急性藥物性肝損傷診治建議

1、會計學(xué)1急性藥物性肝損傷診治建議急性藥物性肝損傷診治建議 在已上市應(yīng)用的化學(xué)性或生物性藥物中，有1100種以上具有潛在的肝毒性，很多藥物的賦形劑、中草藥以及保健藥亦有導(dǎo)致肝損傷的可能。其中，急性肝損傷是藥物性肝病最常見的發(fā)病形式，約占報道病例數(shù)的90%以上，少數(shù)患者可發(fā)生威脅生命的暴發(fā)性或重癥肝功能衰竭。第1頁/共18頁急性藥物性肝損傷的定義和分型 急性藥物性肝損傷是指由藥物本身或其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害，病程一般在3個月以內(nèi)，膽汁淤積型肝損傷病程較長，可超過1年。 根據(jù)用藥后發(fā)生血清生化檢測異常情況，將肝損傷定義為血清丙酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或結(jié)合膽紅素(CB)升高至正常值上限2倍以上；或血清天

2、冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和總膽紅素(TB)同時升高，且其中至少有1項升高至正常值上限2倍以上。第2頁/共18頁根據(jù)用藥后血清酶升高的特點，采用國際共識意見的分類標準將藥物相關(guān)性急性肝損傷分為3種類型。 肝細胞性損傷(hepatocellular injury)：主要表現(xiàn)為ALT水平明顯升高，常先于TB水平升高和顯著大于ALP升高水平，其臨床診斷標準為血清ALT 升高至少超過正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALTALP升高倍數(shù)比值 5。第3頁/共18頁 膽汁淤積性肝損傷(cholestatic liver injury)：主要表現(xiàn)為ALP水平升高先于轉(zhuǎn)氨酶，或者ALP水平升

3、高比轉(zhuǎn)氨酶水平升高更明顯，其臨床診斷標準是血清ALP活性超過正常值上限2倍，血清ALT正常；或ALTALP升高倍數(shù)比值 2。 混合性肝損傷：即血清ALT 和ALP水平同時升高，其中ALT水平升高必須超過正常值上限2倍，ALTALP升高倍數(shù)比值在25之間。第4頁/共18頁藥物誘導(dǎo)的肝細胞性損傷時，有明顯臨床意義的肝臟血清檢測情況是：ALT水平升高超過正常范圍上限的810倍，可明確肝臟實質(zhì)細胞受到損傷。 藥物誘發(fā)的肝細胞性黃疸預(yù)后較差，其血清檢測征象是用藥后血清ALT水平高于正常值上限3倍和TB高于正常上限2倍，而血清ALP正常 。 既往無肝硬化，在26周內(nèi)出現(xiàn)肝功能惡化而導(dǎo)致的凝血功能障礙(凝血

4、酶原時間國際標準化比值INR 15)及任何程度的意識改變(肝性腦病)，則定義為急性肝功能衰竭(acute liver failure)有緊急肝移植的指征。第5頁/共18頁急性藥物性肝損傷的主要臨床分析內(nèi)容及其診斷線索1是否完全排除肝損傷的其他病因?2是否具有急性藥物性肝損傷血清學(xué)指標改變的時序特征?藥物暴露必須出現(xiàn)在肝損傷發(fā)生前，才能考慮藥物誘發(fā)肝損傷。3肝損傷是否符合該藥已知的不良反應(yīng)特征?第6頁/共18頁臨床診斷標準臨床診斷標準 有與藥物性肝損傷發(fā)病規(guī)律相一致的潛伏期：初次用藥后出現(xiàn)肝損傷的潛伏期一般在59O d內(nèi)，有特異質(zhì)反應(yīng)者潛伏期可 90 d。停藥后出現(xiàn)肝細胞損傷的潛伏期 15 d，

5、出現(xiàn)膽汁淤積性肝損傷的潛伏期 30 d。 有停藥后異常肝臟指標迅速恢復(fù)的臨床過程：肝細胞損傷型的血清ALT峰值水平在8 d內(nèi)下降 5O(高度提示)，或30 d內(nèi)下降 5O% (提示)；膽汁淤積型的血清ALP或TB峰值水平在180 d內(nèi)下降 5O%。第7頁/共18頁 必須排除其他病因或疾病所致的肝損傷。 再次用藥反應(yīng)陽性：有再次用藥后肝損傷復(fù)發(fā)史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。符合以上診斷標準的 + ，或前3項中有2項符合，加上第項，均可確診為藥物性肝損傷。第8頁/共18頁排除標準不符合藥物性肝損傷的常見潛伏期。即服藥前已出現(xiàn)肝損傷，或停藥后發(fā)生肝損傷的間期 15 d，發(fā)生膽汁淤積型

6、或混合性肝損傷 3O d(除慢代謝藥物外)。停藥后肝臟異常升高指標不能迅速恢復(fù)。在肝細胞損傷型中，血清ALT峰值水平在30 d內(nèi)下降 5O %；在膽汁淤積型中，血清ALP或TB峰值水平在180 d內(nèi)下降 15 d，發(fā)生膽汁淤積型或混合性肝損傷 3O d(除慢代謝藥物外)。停藥后肝臟異常升高指標不能迅速恢復(fù)。在肝細胞損傷型中，血清ALT峰值水平在30 d內(nèi)下降 5O %；在膽汁淤積型中，血清ALP或TB峰值水平在180 d內(nèi)下降 5O 。 有導(dǎo)致肝損傷的其他病因或疾病的臨床證據(jù)。如果具備第 項，且具備第 、 項中的任何1項，則認為藥物與肝損傷無相關(guān)性，可臨床排除藥物性肝損傷。第15頁/共18頁疑似病例疑似病例建議采用國際共識意見的RUCAM 評分系統(tǒng)進行量化評估：第16頁/共18頁治療方法治療方法急性藥物性肝損傷缺乏特異的治療措施。輕者在停藥后或經(jīng)一般對癥處理后可很快好轉(zhuǎn)，重者則需住院治療。對于有明顯臨床表現(xiàn)和(或)出現(xiàn)中毒癥狀的患者，宜嚴密監(jiān)護病情的發(fā)展，