糖尿病病歷資料

1、精品糖尿病場(chǎng)景：內(nèi)分泌科病房病人資料：男性， 56 歲，農(nóng)民主訴：多飲、多尿5 年，加重伴四肢末端麻木、視物模糊1 個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者 5 年來(lái)無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)口渴、 多飲、多尿癥狀，每日飲水量約 4000毫升，尿量與飲水量相近，同時(shí)伴有易饑餓感，進(jìn)食量較前增加，但體重逐漸減輕，曾在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院化驗(yàn)血糖，當(dāng)時(shí)空腹血糖10mmol/L，尿糖2+ ，確診為糖尿病，此后，患者開(kāi)始控制飲食，口服降糖藥物治療，曾口服過(guò)二甲雙胍（ 0.5g ，每日 3 次），服藥約 2 周后，自覺(jué)口渴及多飲、多尿癥狀明顯緩解，復(fù)查空腹血糖6.5mmol/L，自行停用降糖藥物，之后未定期復(fù)查血糖。 1 個(gè)月前，患者因春節(jié)

2、期間飲食未嚴(yán)格控制，生活不規(guī)律，再次出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀，同時(shí)伴有雙側(cè)手足末端麻木，偶有刺痛感覺(jué)，雙眼視物模糊，在我院門(mén)診化驗(yàn)空腹血糖18mmol/L，尿糖 3+ ，酮體 2+ ，為進(jìn)一步診斷及治療故來(lái)我院就診。發(fā)病以來(lái)，體重減輕約10斤，大便正常。既往史：1. 高血壓病史 10 年，血壓最高 180/100mmHg, 平時(shí)口服復(fù)方降壓片，血壓控制在 140/80mmHg 左右。2. 無(wú)外傷史；無(wú)輸血史；無(wú)胰腺炎病史。3.無(wú)肝炎史，無(wú)結(jié)核病史；否認(rèn)冠心病史及腦血管病史；感謝下載載精品4.無(wú)藥物及食物過(guò)敏史；個(gè)人史：1. 生于吉林市，未到過(guò)疫區(qū)；2. 有吸煙史 30 余年，平均每天吸煙 15

3、 支。3. 偶爾飲酒。4. 23 歲與一健康女子結(jié)婚，生有一子一女，身體健康；家族史：父親有糖尿病及腦血栓病史；母親身體健康；體格檢查生命體征： T：36.8 P: 86 次/ 分R:18 次 / 分Bp:150/85mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，舌質(zhì)略干，結(jié)膜無(wú)蒼白，全身皮膚無(wú)破潰，甲狀腺未觸及腫大，雙肺呼吸音清，心音正常，節(jié)律規(guī)整，心率86 次/ 分，腹軟，無(wú)肌緊張，肝脾未及，無(wú)壓痛及反跳痛， 雙下肢無(wú)浮腫。 體重 85 公斤，身高 170 厘米。輔助檢查：（在門(mén)診做過(guò)的）空腹血糖 18mmol/L，尿常規(guī)：尿糖3+ ，酮體 2+ ，蛋白 1+ 。患者關(guān)心的問(wèn)題1、 我是不是有糖尿病的并發(fā)癥

4、了？2、 到底是用口服降糖藥物還是注射胰島素治療好？3、 一旦用上胰島素是不是就停不下來(lái)了？4、 糖尿病能不能治愈？感謝下載載精品SP 需扮演的角色任務(wù)接診地點(diǎn)：內(nèi)分泌科病房患者描述：擬模擬的年齡范圍45-65歲，男（女）性，體型偏胖，經(jīng)濟(jì)條件一般，初中文化水平，衣著外表符合上述社會(huì)角色?；颊咝袨閼B(tài)度：比較緊張，焦慮病人合作，配合醫(yī)生治療。SP 培訓(xùn)劇本醫(yī)生：您好！我是內(nèi)分泌科的王醫(yī)生！患者：您好！醫(yī)生：今天我要對(duì)您的病情進(jìn)行了解以及體格檢查，以便于對(duì)您的病情做出診斷，希望您能配合！患者：好的！醫(yī)生：請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字？患者：劉 *醫(yī)生：今年多大歲數(shù)了？患者： 56 歲。醫(yī)生：您是做什么工作的？

5、患者：農(nóng)民，冬天的時(shí)候沒(méi)什么體力勞動(dòng)。醫(yī)生：我想了解一下您的病情，請(qǐng)您告訴我，這次住院您主要是哪里不舒服？患者：主要是口渴，能喝水，尿也多，而且看東西模糊，手腳都感覺(jué)麻木。感謝下載載精品醫(yī)生：您有口渴癥狀多長(zhǎng)時(shí)間了？患者：有差不多 5 年了吧，剛開(kāi)始的時(shí)候也是感覺(jué)口渴，一天得喝兩暖瓶水，喝水多，尿量就多。醫(yī)生：那時(shí)候體重有沒(méi)有變化？患者：有的，開(kāi)始時(shí)感覺(jué)容易餓，吃的比以前多，體重下降了，發(fā)現(xiàn)腿比以前細(xì)了。醫(yī)生：剛開(kāi)始是在哪就診的？做什么化驗(yàn)了？患者：就在當(dāng)?shù)氐男♂t(yī)院，抽血化驗(yàn)血糖、尿糖了。醫(yī)生：您還記得當(dāng)時(shí)的化驗(yàn)結(jié)果嗎？患者：當(dāng)時(shí)是早上沒(méi)吃飯化驗(yàn)的血糖，空腹血糖10mmol/L，尿糖 2+ 吧

6、。醫(yī)生說(shuō)我是糖尿病。醫(yī)生：那么您平時(shí)是怎么治療的呢？患者：開(kāi)始我吃降糖藥物，也控制飲食。醫(yī)生：具體用的是什么藥，還記得嗎？患者：是二甲雙胍吧，我一次吃2 粒，一天三次。醫(yī)生：服藥后癥狀見(jiàn)好了嗎？患者：見(jiàn)好了，吃了2 周就不渴了，喝水也不多了。感覺(jué)也有勁了。醫(yī)生：那您是否復(fù)查血糖了？患者：也化驗(yàn)過(guò)，吃 2 周藥后化驗(yàn)空腹血糖就是6.5 吧，我覺(jué)得基本正常了，就不吃藥了。醫(yī)生：停藥之后您多長(zhǎng)時(shí)間測(cè)一次血糖呢？患者：停藥之后，沒(méi)什么不舒服的感覺(jué)，基本上沒(méi)測(cè)過(guò)血糖。感謝下載載精品醫(yī)生：您平時(shí)飲食控制嚴(yán)格嗎？患者：剛得病的時(shí)候，我還挺害怕的，什么甜的都不吃，每頓飯也不敢多吃，后來(lái)血糖控制了，慢慢就放松了

7、。但是甜食我不吃，飯量不怎么控制，有好吃的就多吃點(diǎn)，不好吃就少點(diǎn)。醫(yī)生：您平時(shí)運(yùn)動(dòng)嗎？患者：農(nóng)忙的時(shí)候，經(jīng)常干活，冬天農(nóng)閑的時(shí)候，就沒(méi)什么活了。醫(yī)生：這次又感覺(jué)口渴有多長(zhǎng)時(shí)間了？患者： 1 個(gè)月吧。感覺(jué)又像以前一樣，口渴，喝水多。醫(yī)生：這次癥狀加重有什么原因嗎？患者：有一些，因?yàn)檫^(guò)春節(jié)，所以吃的比平時(shí)油膩一些，沒(méi)怎么控制飲食，吃晚飯也不活動(dòng)，一天沒(méi)什么事情，經(jīng)常打麻將，一坐就是一小天，生活也不規(guī)律。醫(yī)生：這次除了口渴，能喝水，還有什么不舒服的感覺(jué)嗎？患者：有，主要感覺(jué)雙手、雙腳有點(diǎn)麻，眼睛看東西有點(diǎn)模糊。醫(yī)生：手腳有沒(méi)有疼痛的感覺(jué)呢？患者：偶爾有，像針刺一樣的疼。醫(yī)生：四肢活動(dòng)有沒(méi)有不靈活的時(shí)

8、候？患者：那還沒(méi)有，胳膊、腿都好使，但一麻木，我就怕得腦血栓啊，所以想好好檢查一下。醫(yī)生：您發(fā)病以來(lái)，是否定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查呢？患者：沒(méi)有。醫(yī)生：有沒(méi)有做過(guò)眼底檢查？患者：沒(méi)有，從來(lái)沒(méi)看過(guò)眼睛，只是近一個(gè)月才覺(jué)得看東西不清楚。感謝下載載精品醫(yī)生：請(qǐng)問(wèn)您平時(shí)有沒(méi)有胸悶、心前區(qū)疼痛的癥狀？患者：沒(méi)有，我平時(shí)干活挺累的，心臟都沒(méi)什么感覺(jué)。醫(yī)生：有沒(méi)有頭暈、頭痛?。炕颊撸簺](méi)有。醫(yī)生：有沒(méi)有感覺(jué)手足發(fā)涼啊？患者：沒(méi)有，就是感覺(jué)一冷的時(shí)候，手腳麻木明顯。醫(yī)生：最近您有沒(méi)有進(jìn)行過(guò)檢查或者化驗(yàn)？患者：沒(méi)有。醫(yī)生：您確診糖尿病之后，這幾年體重有沒(méi)有變化？患者：有，開(kāi)始得病的時(shí)候，瘦的明顯，吃藥之后，體重基本穩(wěn)定

9、，但最近又瘦了，能比以前瘦了10 斤吧。醫(yī)生：您平時(shí)睡眠好嗎？患者：還行。醫(yī)生：有沒(méi)有發(fā)作過(guò)心慌、出汗、手抖的癥狀？患者：有時(shí)候好像有，就是吃飯晚了，就有點(diǎn)心慌、出汗，打麻將的時(shí)候手就有點(diǎn)哆嗦。醫(yī)生：當(dāng)時(shí)測(cè)過(guò)血糖嗎？患者：沒(méi)有，當(dāng)時(shí)還感覺(jué)餓的慌，吃點(diǎn)東西就好了。醫(yī)生：平時(shí)大便正常嗎？患者：基本正常。醫(yī)生：有沒(méi)有腹瀉的時(shí)候？患者：很少。感謝下載載精品醫(yī)生：大便顏色正常嗎？患者：挺正常的醫(yī)生：好的?，F(xiàn)在我想了解一下您過(guò)去的健康情況可以嗎？患者：好的醫(yī)生：除了糖尿病以外，您還確診過(guò)什么病嗎？患者：有高血壓病。醫(yī)生：血壓高有多長(zhǎng)時(shí)間了？患者： 10 年了吧，就是偶爾測(cè)血壓的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)血壓高。醫(yī)生：您血

10、壓最高達(dá)到多少呢？患者：最高達(dá)到180/100吧。醫(yī)生：您平時(shí)吃降壓藥物嗎？患者：吃復(fù)方降壓片。每天都吃，一次1 片，每天 2 次。醫(yī)生：平時(shí)您的血壓能達(dá)到多少？患者：能控制在140/80左右吧。醫(yī)生：您曾經(jīng)住過(guò)院或作過(guò)什么手術(shù)嗎？患者：沒(méi)有。醫(yī)生：您得過(guò)肝炎或者結(jié)核嗎？患者：沒(méi)有。醫(yī)生：您對(duì)什么東西過(guò)敏嗎？比如一些食物和藥物患者：沒(méi)有。醫(yī)生：您最近吃過(guò)什么藥嗎？患者：沒(méi)有。感謝下載載精品醫(yī)生：下面我還想了解一下您的一些其他情況，您出生在什么地方？到過(guò)哪些地方長(zhǎng)久居住嗎？患者：我出生在吉林市，沒(méi)到過(guò)什么地方長(zhǎng)久居住醫(yī)生：您有什么特殊愛(ài)好嗎？比如吸煙，飲酒？患者：我吸煙，偶爾喝酒醫(yī)生：您吸煙多少

11、年了？患者： 30 多年了吧醫(yī)生：平均每天吸幾支？患者： 15 支左右醫(yī)生：飲酒不是很多？患者：是的，偶爾過(guò)年過(guò)節(jié)喝一些醫(yī)生：您結(jié)婚了嗎？患者：是的， 23 歲結(jié)婚醫(yī)生：愛(ài)人身體健康嗎？患者：挺健康的 .醫(yī)生：您有孩子嗎？患者：有醫(yī)生：多大了患者： 20 歲醫(yī)生：您的父母健在嗎？患者：都健在。醫(yī)生：父母身體好嗎？感謝下載載精品患者：我父親有糖尿病，后來(lái)又得的腦血栓，母親挺健康的。醫(yī)生：您有兄弟姐妹嗎？患者：有，一個(gè)哥哥，一個(gè)姐姐醫(yī)生：他們當(dāng)中有沒(méi)有患糖尿病的？患者：沒(méi)有。醫(yī)生：好的，讓我們總結(jié)一下您這次來(lái)就診的主要原因。您主要是口渴、多飲、多尿有 5 年，已經(jīng)知道有糖尿病，這一個(gè)月癥狀比較重，

12、同時(shí)有手足末端麻木、視力模糊的癥狀，對(duì)嗎？患者：是的醫(yī)生：您想一想關(guān)于您健康的情況我們有沒(méi)有遺漏的地方？患者：沒(méi)有了，就這些醫(yī)生：那您對(duì)您的疾病及健康情況有沒(méi)有什么疑問(wèn)的地方？患者：有人說(shuō)打胰島素好，有人說(shuō)吃降糖藥好，我自己也不知道。醫(yī)生：好的，我們會(huì)給你進(jìn)一步做化驗(yàn)及檢查，根據(jù)情況再?zèng)Q定下一步的治療方案?；颊撸郝?tīng)說(shuō)打上胰島素，就不能停了，就得一輩子打胰島素，是嗎？醫(yī)生：不是的，胰島素沒(méi)有依賴(lài)性，是否需要終身打胰島素，是看您的胰島功能來(lái)決定的。患者：那怎么能檢查我的胰島功能呢？這次我想好好查查。醫(yī)生：好的，等您的血糖控制后，我們會(huì)進(jìn)行胰島功能的檢測(cè)的。患者：那當(dāng)然好了，謝謝您！醫(yī)生：那我們下面

13、進(jìn)行體格檢查感謝下載載精品患者：好的！重點(diǎn)問(wèn)診查體評(píng)分項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（滿(mǎn)分 100 分）總分：（一）問(wèn)診內(nèi)容評(píng)分（開(kāi)始）1. 檢查者作自我介紹2. 檢查者介紹自己的職責(zé)3. 檢查者詢(xún)問(wèn)病人姓名等一般情況（主體）主訴：4.多飲、多尿 5 年，加重伴四肢末端麻木、視物模糊1 個(gè)月?，F(xiàn)病史：5. 發(fā)病時(shí)間：口渴、多飲、多尿 5 年，加重 1 個(gè)月。6. 開(kāi)始發(fā)病的時(shí)候的檢查及化驗(yàn)：血糖，尿糖數(shù)值。7. 確診后的治療：口服降糖藥物的具體名稱(chēng)及劑量。8. 治療效果：癥狀是否緩解。9. 平時(shí)的基礎(chǔ)治療：具體的飲食及運(yùn)動(dòng)治療。10. 是否規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，定期進(jìn)行并發(fā)癥的篩查。11. 近一個(gè)月加重的誘因？感謝下

14、載載精品12. 是否有并發(fā)癥的癥狀？13. 大血管并發(fā)癥的癥狀及時(shí)間？包括心血管、腦血管及四肢血管。14. 微血管并發(fā)癥的癥狀及具體時(shí)間？15. 一般情況：有無(wú)消瘦，大便是否正常，睡眠狀況。既往史：16. 高血壓病史多長(zhǎng)時(shí)間，血壓的最高值，平時(shí)的血壓控制情況及具體降壓藥物治療劑量。個(gè)人史：17. 吸煙史： 30 年，每日 15 支18. 飲酒史：偶爾飲酒家族史：19. 是否有糖尿病家族史。（結(jié)束）20. 總結(jié)過(guò)渡語(yǔ)滿(mǎn)分： 20 分得分：（二）問(wèn)診技巧評(píng)分得分技巧內(nèi)容（每項(xiàng) 1 分）感謝下載載精品1. （組織安排合理）按照評(píng)分內(nèi)容順序系統(tǒng)提問(wèn)（如：開(kāi)始主體結(jié)束）2. （問(wèn)題類(lèi)型）從一般到特殊的提

15、問(wèn)收集資3. （問(wèn)題類(lèi)型）無(wú)誘導(dǎo)，連續(xù)，責(zé)難提問(wèn)料 4. 引證核實(shí)信息 - 追問(wèn)：（如診治經(jīng)過(guò)，過(guò)敏的技巧 史，吸煙、飲酒史等）5.有小結(jié) （主體之中）6.有過(guò)渡語(yǔ)（主體之中）7.有結(jié)束語(yǔ)8.注意聆聽(tīng)，不輕易打斷病人講話(huà)（進(jìn)度）9.不出現(xiàn)難堪的停頓（進(jìn)度）交流10.給予患者贊揚(yáng)性肯定或鼓勵(lì)技巧11.不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)， 如果應(yīng)用，應(yīng)該立即向病人解釋12. 友好的眼神，大方的體語(yǔ)醫(yī)患關(guān) 13. 衣冠整潔，舉止端莊系溝通 14. 謙虛禮貌，尊重病人技巧15. 有同情心，使病人感到溫暖滿(mǎn)分： 15 分得分：感謝下載載精品（三）體格檢查內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、洗手（當(dāng)患者面洗手）2、測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫。3、

16、檢查舌質(zhì)是否比較干，有無(wú)脫水。4、檢查甲狀腺有無(wú)腫大。5、聽(tīng)診前肺野至少雙側(cè)個(gè)部位6、聽(tīng)診心前區(qū)心音，心率、節(jié)律7、視診腹部是否有腹型肥胖8、觸診肝臟及脾臟13 、檢查雙下肢是否有水腫。14 、觸診雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)。15 、討論初步診斷和下一步診治計(jì)劃滿(mǎn)分： 15 分得分：（四）體格檢查技巧評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分查體技巧細(xì)則5 分3 分1 分0 分1.系統(tǒng)性按查體條目順序檢查無(wú)遺漏遺漏 1遺漏3項(xiàng)以感謝下載載精品（頭頸肺心順序無(wú)顛2 項(xiàng)或順上，順序完全腹部四肢）倒序有顛顛倒倒局部順序正確顛倒一2.有序性（腹部：視聽(tīng)叩 /順序正確完全錯(cuò)誤項(xiàng)觸）3.全面性從頭到腳無(wú)漏項(xiàng)（1）測(cè)量血壓做了未做（2）甲狀腺的觸

17、診做了未做（3 ）聽(tīng)診規(guī)范性（聽(tīng)好較好差未做4. 診器位置，時(shí)間，壓力）手（4）叩診規(guī)范性好較好差未做法較好正（淺觸確（5）觸診規(guī)范性好診和深差未做規(guī)觸診分范不清）性（6 ）雙側(cè)足背動(dòng)脈搏做了未做動(dòng)（7 ）觸診有無(wú)雙下肢做了未做水腫感謝下載載精品（8 ）觸診臟器時(shí)，讓做了，很做了，一做了，差未做患者配合腹式呼吸好般5.查體熟好一般練性（1）暖手（聽(tīng)診器）6.查體中（2 ）為患者蓋被，整的醫(yī)患溝理衣服 有無(wú)通（3 ）腹部查體時(shí)關(guān)注患者反應(yīng)滿(mǎn)分： 50 分得分：重點(diǎn)問(wèn)診查體考核您是一位消化內(nèi)科的醫(yī)生，在病房值班，門(mén)診收治一位患者，需要您來(lái)診治。病例簡(jiǎn)介病人，男性， 65 歲，多飲、多尿5 年，加重

18、伴手足麻木、視物模糊1 個(gè)月。生命體征：T：36.8 P:120 次/ 分感謝下載載精品R:18 次/ 分Bp:160/90mmHg實(shí)驗(yàn)室檢查：（在門(mén)診做過(guò)的）空腹血糖 18mmol/L，尿常規(guī)：尿糖3+ ，酮體 2+ ，蛋白 1+ 。檢查者任務(wù)（ 15 分鐘內(nèi)完成 1-3 條）1. 進(jìn)行重點(diǎn)問(wèn)診；2. 進(jìn)行重點(diǎn)查體（不要重復(fù)檢查生命體征）3. 與病人討論初步診斷和進(jìn)一步診療計(jì)劃；4. 離開(kāi)檢查室后完成相應(yīng)的答卷；需要評(píng)估的能力：1. 基本問(wèn)診技巧、對(duì)病人進(jìn)行重點(diǎn)問(wèn)診（包括主要和相關(guān)病史）的技能；2. 基本體格檢查技能，針對(duì)某一具體病人進(jìn)行重點(diǎn)體格檢查的技能；3. 針對(duì)某一具體病人討論初步診斷

19、和進(jìn)一步診療計(jì)劃，反映學(xué)生的交流溝通技能；4. 離開(kāi)檢查室后， 完成有關(guān)此病例的相應(yīng)答卷， 反映考生在此方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)。問(wèn)診、查體打分表感謝下載載精品一、問(wèn)診內(nèi)容打分表序號(hào)問(wèn)診項(xiàng)目分值得分1檢查者作自我介紹；12檢查者介紹自己職務(wù)及職責(zé)；13檢查者詢(xún)問(wèn)或使用病人姓名；14主訴：多飲、多尿 5 年，加重伴手足麻木、視物模糊1 個(gè)月。1發(fā)病時(shí)間：多飲、多尿5年 (0.5 分)，加重伴手足麻木、視物模糊115個(gè)月 (0.5 分 )6發(fā)病時(shí)的血糖及尿糖化驗(yàn)結(jié)果17確診后的治療方案：口服降糖藥物18基礎(chǔ)治療：飲食、運(yùn)動(dòng)治療情況19口服藥物的具體名稱(chēng)及劑量210藥物的治療效果211血糖監(jiān)測(cè)情況112是否有

20、其他慢性并發(fā)癥213大血管并發(fā)癥的癥狀214微血管并發(fā)癥的癥狀215一般情況：無(wú)消瘦 (0.5分 )，大便正常，睡眠尚可(0.5 分 )116有高血壓病史及具體治療(0.5 分 )；無(wú)肝炎病史 (0.5分 )；117吸煙史： 30 年，每日 15支118飲酒史：偶爾飲酒119家族史：其父親有糖尿病；1感謝下載載精品20 總結(jié)過(guò)渡語(yǔ)總分二、問(wèn)診技巧打分表序號(hào)重點(diǎn)問(wèn)診技巧項(xiàng)目1. （組織安排合理）按照評(píng)分內(nèi)容順序系統(tǒng)提問(wèn)（如：開(kāi)始主體結(jié)束）2. （問(wèn)題類(lèi)型）從一般到特殊的提問(wèn)收集3. （問(wèn)題類(lèi)型）無(wú)誘導(dǎo)，連續(xù)，責(zé)難提問(wèn)資料4. 引證核實(shí)信息 - 追問(wèn)：（如診治經(jīng)過(guò)，過(guò)敏史，吸煙、飲的技酒史等）巧5

21、.有小結(jié)（主體之中）6.有過(guò)渡語(yǔ)（主體之中）7.有結(jié)束語(yǔ)8.注意聆聽(tīng)，不輕易打斷病人講話(huà)（進(jìn)度）交流9.不出現(xiàn)難堪的停頓（進(jìn)度）技巧10. 給予患者贊揚(yáng)性肯定或鼓勵(lì)11. 不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如果應(yīng)用，應(yīng)該立即向病人解釋醫(yī)患12. 友好的眼神，大方的體語(yǔ)關(guān)系13. 衣冠整潔，舉止端莊溝通14. 謙虛禮貌，尊重病人技巧15. 有同情心，使病人感到溫暖總分125分值得分11111111111111115感謝下載載精品三、查體內(nèi)容打分表序號(hào)體格檢查評(píng)分項(xiàng)目分值得分1檢查者洗手；12檢查舌質(zhì)是否干燥，有無(wú)脫水；13檢查甲狀腺大小14聽(tīng)診前肺野至少雙側(cè) 2 個(gè)部位25聽(tīng)診心前區(qū)心音，心率26視診腹部腹型肥胖1

22、7聽(tīng)診腹部 - 是否有血管雜音18叩診全腹部29淺觸診全腹110深觸診全腹111在右鎖骨中線(xiàn)上觸診肝臟；112在前正中線(xiàn)上觸診肝臟；113觸診雙下肢有無(wú)水腫214觸診雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)115身高、體重116討論初步診斷和下一步診治計(jì)劃1總分20三、查體技巧打分表得分查體技巧細(xì)則5分3分1分0分感謝下載載精品遺漏 1遺漏3項(xiàng)按查體條目順序檢查無(wú)遺漏2 項(xiàng)或順以上，順1.系統(tǒng)性（頭頸肺心腹部四肢）順序無(wú)顛倒序有顛序完全顛倒倒局部順序正確顛倒一2.有序性順序正確完全錯(cuò)誤（腹部：視聽(tīng)叩 / 觸）項(xiàng)3.突出重腹部為重點(diǎn)有重點(diǎn)不突出點(diǎn)（1 ）檢查鞏膜應(yīng)讓患者向下看做了未做（2 ）檢查瞼結(jié)膜應(yīng)讓患者向上看做了未做（3 ）聽(tīng)診規(guī)范性 （聽(tīng)診器位置， 時(shí)間，4.好較好差未做壓力）手（4 ）叩診規(guī)范性好較好差未做法（5 ）觸診規(guī)范性好較好差未做正做了，只確做了，未（6 ）移動(dòng)性濁音做了，很好翻一次未做規(guī)翻身身范做了，時(shí)性（7 ）觸診前讓患者雙下肢屈曲做了，很好未做間不對(duì)（8 ）觸診臟器時(shí)， 讓患者配合腹式呼做了，一做了，很好做了，差未做吸般感謝下載載精品差兩項(xiàng)（9）墨菲氏征手法（左手，深吸氣，很正確差一項(xiàng)（用右未做疼不疼？）手）5.查體熟好一般練性6