心率倍他樂克緩釋片學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1第一頁，共60頁。第1頁/共59頁第二頁，共60頁。Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154 .第2頁/共59頁第三頁，共60頁。全因死亡全因死亡051015200.50.60.70.80.91.0累積生存概率累積生存概率83 HR=1.32 (CI 1.191.47)P0.000177- 82 HR=1.16( 99% CI 1.041.28)心血管死亡心血管死亡051015200.50.60.70.80.91.0P0.0001累積生存概率累積生存概率83 HR=1.31 (CI 1.151.48)77- 82 HR= 1.1

2、4 ( 99% CI 1.001.29)第3頁/共59頁第四頁，共60頁。J Am Coll Cardiol 2007;50:82330心率降低與心肌缺血心率降低與心肌缺血R2=0.9627060504030201000 5 10 15 20 25心率降低（心率降低（bpm）運動誘發(fā)心肌缺血時間的變化（運動誘發(fā)心肌缺血時間的變化（S）心率降低與心梗后的死亡率心率降低與心梗后的死亡率50403020100-10-20-30-400 5 10 15 20 25心率降低（心率降低（bpm）死亡率降低（死亡率降低（%）第4頁/共59頁第五頁，共60頁。Kjekshus & Gullestad

3、. Eur Heart J, 1999, 1:6469 *第5頁/共59頁第六頁，共60頁。Kolloch et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-345020104030 060 0 3.5 4.0 4.53.0 2.5 2.01.5 1.0 0.5不良終點事件發(fā)生率不良終點事件發(fā)生率 (%)估計的風(fēng)險率估計的風(fēng)險率終點事件終點事件 (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)風(fēng)險率風(fēng)險率隨訪時的平均心率隨訪時的平均心率 (bpm) 50 to 55 to 60 to 65 to 80 to 85 to 70 to 75 to 9

4、0 to 95 to 100INVEST: n=22 576第6頁/共59頁第七頁，共60頁。Cucherat M. Euro Heart J, 2007; 28: 30123019.0.69(0.56-0.83)Het P=0.439（4項試驗）項試驗）0.78(0.68-0.90)Het P=0.036（6項試驗）項試驗）0. 91(0.79-1.06)Het P=0.605（6項試驗）項試驗）全因死亡全因死亡-15%0.6 0.7 0.8 1.0較大較大(16.2)平均平均(10.0)較小較小(4.7)風(fēng)險率風(fēng)險率絕對心率降低（平均絕對心率降低（平均 bpm）三分位分析三分位分析趨向檢測

5、趨向檢測 P=0.017非致死性心肌梗死再發(fā)非致死性心肌梗死再發(fā)-18%0.6 0.7 0.8 1.0較大較大(15.3)平均平均(10.8)較小較小(4.4)風(fēng)險率風(fēng)險率絕對心率降低（平均絕對心率降低（平均 bpm）0.61(0.48-0.76)Het P=0.85（4項試驗）項試驗）0.79(0.66-0.94)Het P=0.61（4項試驗）項試驗）0. 84(0.70-1.02)Het P=1.00（5項試驗）項試驗）三分位分析三分位分析趨向檢測趨向檢測 P=0.033第7頁/共59頁第八頁，共60頁。第8頁/共59頁第九頁，共60頁。第9頁/共59頁第十頁，共60頁。伊伐布雷定伊伐布

6、雷定平均劑量：平均劑量： 6.18 mg bid心率心率 (bpm)50607080隨訪時間隨訪時間(天天)0153090 180 360 540 720安慰劑安慰劑選擇性竇房結(jié)選擇性竇房結(jié)If通道阻滯劑通道阻滯劑6961696472Fox K et al. Lancet Online August 31, 2008. 伊伐布雷定伊伐布雷定平均劑量：平均劑量： 6.64 mg bid6575736679506070800153090180 360 540 720安慰劑安慰劑選擇性竇房結(jié)選擇性竇房結(jié)If通道阻滯劑通道阻滯劑心率心率 (bpm)隨訪時間隨訪時間(天天)第10頁/共59頁第十一頁，共

7、60頁。主要復(fù)合終點：心血管死亡主要復(fù)合終點：心血管死亡(swng)、因急性心肌梗死住院、因心力衰竭新發(fā)或惡化而住院、因急性心肌梗死住院、因心力衰竭新發(fā)或惡化而住院主要復(fù)合終點事件的發(fā)生率（主要復(fù)合終點事件的發(fā)生率（%）選擇性竇房結(jié)選擇性竇房結(jié)If通道阻滯劑通道阻滯劑安慰劑安慰劑P = 0.94危害比危害比 = 1.00 (0.91 1.10)0510152025時間（年）時間（年）00.511.52Fox K et al. Lancet Online August 31, 2008. 主要復(fù)合終點事件的發(fā)生率（主要復(fù)合終點事件的發(fā)生率（%）選擇性竇房結(jié)選擇性竇房結(jié)If通道阻滯劑通道阻滯劑安慰

8、劑安慰劑P = 0.17危害比危害比 = 0.91 (0.81 1.04)0510152025時間（年）時間（年）00.511.52第11頁/共59頁第十二頁，共60頁。Lancet. 2008; 372: 80716第12頁/共59頁第十三頁，共60頁。Lancet. 2008; 372: 80716第13頁/共59頁第十四頁，共60頁。第14頁/共59頁第十五頁，共60頁。Fox K et al. Lancet Online August 31, 2008. 第15頁/共59頁第十六頁，共60頁。Lancet. 2008; 372: 80716第16頁/共59頁第十七頁，共60頁。Fox

9、K et al. Lancet Online August 31, 2008. 心率心率(xn l) 70 bpm心率心率(xn l) 70 bpm心血管死亡率（心血管死亡率（%）P = 0.0041風(fēng)險率風(fēng)險率 = 1.34 (1.10 1.63)時間（年）時間（年）00.511.52051015第17頁/共59頁第十八頁，共60頁。第18頁/共59頁第十九頁，共60頁。第19頁/共59頁第二十頁，共60頁。第20頁/共59頁第二十一頁，共60頁。Schlaish MP Hypertension 2004;43:169肌肉交感興奮肌肉交感興奮Bp 0.01MSNA (bursts / 100

10、 心跳心跳)100806040200NTEHA8006004002000Total body NE spillover (ng/min)Cardiac NE spillover (ng/min)B806040200NTEHNTEH去甲腎上腺素釋放增加去甲腎上腺素釋放增加Ronal NE spillover (ng/min)C250200150100500NTEHBP 107/58BP 148/102ECGMSNABP(mmHg)A48 歲，女性歲，女性BP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts/min 45 bursts/100 hb49 歲，女性歲，女性BP:148/102 m

11、mHgMSNA:42 bursts/min 77 bursts/100 hb15010050第21頁/共59頁第二十二頁，共60頁。1101101001009090808070706060505040403030202010100 0EHT+DM2EHTDM2NTP0.001P0.01P0.001P0.001交感活性交感活性(Impulses/100 beats)Huggett et al, Hypetens. 2004第22頁/共59頁第二十三頁，共60頁。806040200P0.05P0.01P900pg/ml 10080604020001224364860總總 體體NE600pg/mlN

12、E 600-900pg/ml第25頁/共59頁第二十六頁，共60頁。BNP(pg/ml)238BNP隨機化后時間隨機化后時間 (月月)生存率生存率2010300400.50.60.70.81.00.99.714.320.732.4% 死亡率死亡率NE572274274394395572NE(pg/mL)0.50.60.70.81.00.924.2% 死亡率死亡率13.816.523.0201030040隨機化后時間隨機化后時間 (月月)Anand IS. Circulation. 2003;107:12781283.第26頁/共59頁第二十七頁，共60頁。J.M. Cruickshank. I

13、nternational Journal of Cardiology;2007第27頁/共59頁第二十八頁，共60頁。腎上腺素系統(tǒng)腎上腺素系統(tǒng)(xtng)活化活化腎素血管緊張素系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)(xtng)活化活化直接心臟毒性直接心臟毒性心率加快心率加快收縮力增強收縮力增強血管收縮血管收縮容量負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重室壁張力增加室壁張力增加心肌細胞損傷心肌細胞損傷心肌氧耗心肌氧耗增加增加心肌肥厚心肌肥厚心肌收縮功能降低心肌收縮功能降低第28頁/共59頁第二十九頁，共60頁。血管血管(xugun)緊張素原緊張素原腎素腎素Ang IAT1 受體受體Ang IIACEIARBBB第29頁/共59頁第

14、三十頁，共60頁。ACEI (yes) BB (yes)15.51.17.2Ang II (fmol/mL)(n = 11)ACEI (yes) BB (no)(n = 11)101510201510095Ang I (fmol/mL)510201510095血管緊張素血管緊張素 II 血管緊張素血管緊張素 I10510500Campbell DJ et al. Lancet. 2001;358:16091610.第30頁/共59頁第三十一頁，共60頁。N Engl J Med 2008;359.n更好地了解這一心衰人群的分布特點、疾病自然史以及潛在的發(fā)病機制第31頁/共59頁第三十二頁，共6

15、0頁。安慰劑安慰劑著重調(diào)整劑量著重調(diào)整劑量維持治療維持治療入組入組單盲單盲2 周周W 2W 4W 8M 6M 10M 14 至結(jié)至結(jié)束束每每4個月個月75 mg150 mg300 mg隨訪直至發(fā)生隨訪直至發(fā)生1,440例主要終點事件例主要終點事件N=4,128依貝沙坦依貝沙坦R僅僅1/3患者接受了一種患者接受了一種ACEI隨機、雙盲、安慰劑對照試驗隨機、雙盲、安慰劑對照試驗N Engl J Med 2008;359.第32頁/共59頁第三十三頁，共60頁。隨機化后時間隨機化后時間(shjin)（月）（月）累積主要累積主要(zhyo)終點事件發(fā)生率終點事件發(fā)生率 (%)40 -0 -10 -20

16、 -30 -06121824364230486054206719291812173016401513129115691088497816206119211808 171516181466124615391051446776高危高危(o wi)患者患者依貝沙坦依貝沙坦安慰劑安慰劑HR (95% CI) = 0.95 (0.86-1.05) 安慰劑安慰劑依貝沙坦依貝沙坦中位隨訪個月中位隨訪個月主要終點事件：死亡或預(yù)定義的心血管住院主要終點事件：死亡或預(yù)定義的心血管住院第33頁/共59頁第三十四頁，共60頁。第34頁/共59頁第三十五頁，共60頁。在研究期間在研究期間(qjin)的總暴露情況的總暴露

17、情況第35頁/共59頁第三十六頁，共60頁。Adapted with permission from: Vasan RS, Levy D. Arch Intern Med. 1996;156:1790.舒張舒張功能不全功能不全收縮收縮功能不全功能不全心力衰竭心力衰竭CAD第36頁/共59頁第三十七頁，共60頁。N Engl J Med 2003;348:2007-18收縮收縮(shu su)性性 vs 舒張性舒張性急性心梗后的心室急性心梗后的心室(xnsh)重建重建開始心梗開始心梗心梗持續(xù)心梗持續(xù)（幾小時至幾天）（幾小時至幾天）全面重建全面重建（幾天至幾月）（幾天至幾月）在舒張性和收縮性心力衰

18、竭中的心室在舒張性和收縮性心力衰竭中的心室重建重建正常的心臟正常的心臟心臟肥厚心臟肥厚（舒張性心衰）（舒張性心衰）心臟擴大心臟擴大（收縮性心衰）（收縮性心衰）第37頁/共59頁第三十八頁，共60頁。第38頁/共59頁第三十九頁，共60頁。心率心率 每搏量每搏量 = = 心輸出量心輸出量心輸出量心輸出量每搏量每搏量舒張時間舒張時間間期縮短間期縮短每搏量每搏量第39頁/共59頁第四十頁，共60頁。ACEI出現(xiàn)出現(xiàn)(chxin)：主要終點事件率：主要終點事件率=39%40%受體阻滯劑出現(xiàn)受體阻滯劑出現(xiàn)(chxin)：主要終點事件率：主要終點事件率=36%第40頁/共59頁第四十一頁，共60頁。危險因

19、素：危險因素：高血壓高血壓糖尿病，高脂血癥糖尿病，高脂血癥吸煙，胰島素抵抗吸煙，胰島素抵抗動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化左心室肥厚左心室肥厚心肌梗死心肌梗死心肌缺血心肌缺血心室重構(gòu)心室重構(gòu)心室擴大心室擴大充血性心力衰竭充血性心力衰竭終末期心臟病終末期心臟病死亡死亡死亡死亡Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.第41頁/共59頁第四十二頁，共60頁。第42頁/共59頁第四十三頁，共60頁。第43頁/共59頁第四十四頁，共60頁。Wikstrand J, et al. JAMA 1988; 259: 1976-1

20、982時間時間( (年年) )累積死亡數(shù)累積死亡數(shù)利尿劑利尿劑(83/1625)(83/1625)美托洛爾美托洛爾(65/1609)(65/1609)P=0.028P=0.0289090808070706060505040403030202010100 00 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 11 10 11危險危險(wixin)降低降低22第44頁/共59頁第四十五頁，共60頁。Herlitz J, et al. Am J Cardiol相對相對(xingdu)危險性危險性降低降低36%相對相對危險性危險性降低降低31%相對相對危險性危險性降低

21、降低23%第45頁/共59頁第四十六頁，共60頁。Jnosi A, et al. Am Heart J. 2003;146(4):721-728.第46頁/共59頁第四十七頁，共60頁。Kendall, M. J. et. al. Ann Intern Med 1995;123:358-367在在5項心肌梗死后的研究中猝死的累積項心肌梗死后的研究中猝死的累積(lij)病例數(shù)病例數(shù)RRR42%1201008060402000 1 2 3累積病例數(shù)累積病例數(shù)安慰劑安慰劑（n=2721）美托洛爾美托洛爾（n=2753）P=0.002隨訪時間（年隨訪時間（年）第47頁/共59頁第四十八頁，共60頁。利

22、尿劑利尿劑倍他樂克倍他樂克隨訪（年）隨訪（年）510 (p=0.017, n=3,234)高血壓高血壓MAPHY研究研究50累積發(fā)生數(shù)累積發(fā)生數(shù)安慰劑安慰劑倍他樂克倍他樂克(p=0.002, n=5,474) 123心肌梗死心肌梗死五項研究匯總分析五項研究匯總分析61218 (p=0.0002, n=3,991)慢性心衰慢性心衰MERIT-HF 研究研究12120累積發(fā)生數(shù)累積發(fā)生數(shù)累積發(fā)生百分率累積發(fā)生百分率(%)安慰劑安慰劑倍他樂克倍他樂克隨訪（年）隨訪（年）隨訪（月）隨訪（月）Olsson G et al. Am J Hypertens 1991;4(2 Pt 1):151-158.Ol

23、sson G et al.Eur Heart J 1992;13:28-32.The MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001-2007.第48頁/共59頁第四十九頁，共60頁。34% 累積累積(lij)死亡率死亡率 (%)20155010P=.0062 (經(jīng)調(diào)整經(jīng)調(diào)整(tiozhng)美托洛爾美托洛爾CR/XL(n=1990)安慰劑安慰劑 (n=2001)US Carvedilol Trials1無事件生存概率無事件生存概率卡維地洛卡維地洛l (n=696)安慰劑安慰劑 (n=398)天天P.001010020030040065% MERIT-HF

24、2生存率生存率 (%)1009080607006006000 0400400300300200200100100卡維地洛卡維地洛(n=1156)安慰劑安慰劑 (n=1133)5005006006000 040040030030020020010010050050035% P=.00013COPERNICUS4200400800P.000134% 比索洛爾比索洛爾(n=1327)安慰劑安慰劑 (n=1320)CIBIS-II30600生存概率生存概率1. Packer M et al. N Engl J Med. 1996;334:13491355. 2. MERIT-HF Study Grou

25、p. Lancet. 1999;253:20012007. 3. CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:913.4. Packer M et al. N Engl J Med. 2001;344:16511658.天天天天天天第49頁/共59頁第五十頁，共60頁。無事件生存率（無事件生存率（%）時間（月）時間（月）奈必洛爾奈必洛爾安慰劑安慰劑危害比：危害比：0.86（0.74；0.99）P=0.039事件事件(shjin)數(shù)：奈必洛爾數(shù)：奈必洛爾 332（31.1%）；安慰劑）；安慰劑 375（35.3%）第50頁/共59頁第五十一頁，共60頁。27

26、08 名名 IIIIV 級級CHF的患者的患者(hunzh)，平均年齡，平均年齡60歲，歲， LVEF 0.23 入組患者入組患者(hunzh)隨機接受布新洛爾隨機接受布新洛爾 (3 mg 滴定至滴定至 50 mg PO bid)或安慰劑治療或安慰劑治療03691215182124隨訪時間隨訪時間 (月月)020406080100生存率（生存率（%）布新洛布新洛爾爾RR 0.90 P =0.105n=1352n=1354死亡率：布新洛爾死亡率：布新洛爾 30 vs 安慰劑安慰劑 33HR0.10, 95%CI=0.78-1.02, P=0.13安慰劑安慰劑1354 1261 1046 822 671布新洛爾布新洛爾1354 126