急診科十二個中醫(yī)急癥診療常規(guī)

1、急診科十二個中醫(yī)急癥診療常規(guī)時間 : 2011年 7 月 19 日來源 : 作者 : 點擊 : 次 共有 () 評論 ,查看所有評論一、中醫(yī)中風病診療常規(guī)【定義】中風又名卒中。因本病起病急驟，癥見多端，變化迅速，與風性善行數(shù)變的特征相似，故以中風名之。本病是以卒然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，語言不利，或不經(jīng)昏仆而僅以歪僻不遂為癥的一種疾病。【診斷要點】1、臨床表現(xiàn)：重癥具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言語謇澀等特定的臨床表現(xiàn)。 輕癥僅見眩暈， 偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等。多急性起病，好發(fā)于40 歲以上年齡。發(fā)病之前多有頭暈、頭痛、肢體一側(cè)麻木等先兆癥狀，常有

2、眩暈、頭痛、心悸等病史，病發(fā)多有情志失調(diào)、飲食不當或勞累等誘因。2、病機特點：中風之發(fā)生，主要因素在于患者平素氣血虧虛。與心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)，加之憂思惱怒，或飲酒飽食或房室勞累，或外邪侵襲等誘因，以致氣血運行受阻，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)；或陰虧于下，肝陽暴張，陽化風動，血隨氣逆，夾痰夾火，橫竄經(jīng)隧，蒙蔽清竅，而形成上實下虛，陰陽互不維系的危急證候。【診斷分析步驟】1、是卒中還是其他疾?。褐匾暟l(fā)病形式、發(fā)病時間，同時注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、腦栓塞、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能嚴重障礙引起的腦部病變。2、是哪一類型的卒中：是出血性還是缺血性卒中，根據(jù)起病

3、方式、臨床表現(xiàn)結(jié)合必要的影像學檢查來確定。除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進行頭部影像學（ct/mri ）檢查，觀察有無腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。3、缺血性卒中者是否有溶栓治療指征：腦梗死患者進行溶栓之前必須進行相應(yīng)的影像學（ ct/mri）檢查。溶栓治療對血壓的要求是既往有高血壓的患者維持血壓在 160-180/100-105mmhg水平；既往無高血壓的患者，血壓維持在160-180/90-100mmhg;當血壓高于 200/105mmhg時，可以考慮謹慎降壓治療。近年西班牙對 250 例半球缺血性卒中患者發(fā)病后24 小時內(nèi)的血壓波動情況、ess、

4、ct 容積及死亡率進行的一項研究，與三個月后的結(jié)果做對照表明。發(fā)現(xiàn)發(fā)病當日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后3 個月神經(jīng)功能損失最重，ct 所示梗死體積最大。 研究提出，住院后 24小時內(nèi)迅速降壓者，倘若收縮壓降低超過30mmhg，舒張壓降低超過20mmhg，同樣早期出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能損失且梗死體積大。 因而缺血性卒中急性期的血壓在一段時間內(nèi)應(yīng)維持在相對較高的水平，既往有高血壓的缺血性卒中患者維持血壓在160-180/100-105mmhg水平；既往無高血壓的患者，血壓維持在160-180/90-100mmhg；當血壓高于 200/105mmhg時，可以考慮謹慎降壓治療；參考：

5、2007年美國卒中指南的共識是除非收縮壓220 mmhg 或平均血壓 120 mmhg，不需要使用降壓藥（ i 類，證據(jù)水平 c）?！九R床分型】一、西醫(yī)分型1、超早期（ 36h內(nèi)）；2、急性期（ 1個月）；3、恢復期（ 26個月）；4、后遺癥期（ 6 個月以后）；ocsp腦梗塞臨床分型標準： 完全前循環(huán)梗死；部分前循環(huán)梗死； 后循環(huán)梗死； 腔隙性梗死。二、中醫(yī)分型1、中經(jīng)絡(luò)：有半身不遂、口眼歪斜、語言不利，但意識清楚。2、中臟腑：昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴見肢體不用。中臟腑閉證屬實，證見神志昏迷、牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強痙等。脫證屬虛，可見神志昏憒無知、目合口開、四肢松懈癱軟、

6、手撒肢冷汗多、二便自遺、鼻息低微等?！局嗅t(yī)治療】中風的治療原則：中經(jīng)絡(luò)以平肝熄風，化痰祛瘀通絡(luò)為主。中臟腑閉證，治當熄風清火，豁痰開竅，通腑泄熱；脫證急宜救陰回陽固脫；對內(nèi)閉外脫之證，則需醒神開竅與扶正固脫兼用。恢復期及后遺癥期，多為虛實兼夾，當扶正祛邪，標本兼顧，平肝熄風，化痰祛瘀，滋養(yǎng)肝腎，益氣養(yǎng)血并用。1、中經(jīng)絡(luò)：燈盞花細辛注射液20-40ml 加入 0.9%ns250ml 中靜滴或銀杏注射液10ml 加入 0.9%ns250ml 中靜滴。2、中臟腑閉證：醒腦靜10-20ml 加入 0.9%ns250ml 中靜滴；清開靈40ml 加入0.9%ns250ml 中靜滴； 60 滴/分鐘，每天

7、一次。中臟腑脫證：參麥注射液40ml 加入 0.9%ns250ml 中靜滴。3、針灸治療(1)風火上擾清竅，痰熱內(nèi)閉清竅：百會、人中、足三里、太沖等。(2)痰濕蒙塞心神，元神敗脫，心神散亂：百會、氣海、足三里。(3)以昏迷為主：人中、神聰、內(nèi)關(guān)、涌泉、太沖。(4)以半身不遂：合谷、曲池、足三里、三陰交、太沖。4、辨證論治(1)中經(jīng)絡(luò)風痰入絡(luò)：肌膚不仁，手足麻木，突然發(fā)生口眼歪斜，語言不利，口角流涎，舌強語謇，甚則半身不遂， 或兼見手足拘攣， 關(guān)節(jié)疫痛等癥， 舌苔薄白，脈浮數(shù)。方劑：真方白丸子加減。常用藥：半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、當歸、白芍、雞血藤等，水800ml 煎煮，每天 2 劑。風

8、陽上擾：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，少寐多夢，突然發(fā)生口眼歪斜，舌強語謇，或手足重滯，甚則半身不遂，舌質(zhì)紅或苔膩，脈弦細數(shù)或弦滑。方劑：天麻鉤藤飲加減。常用藥：天麻、鉤藤、珍珠母、石決明、桑葉、菊花、山梔、牛膝等，水800ml 煎煮，每天 2 劑。陰虛風動：平素頭暈耳鳴，腰酸，突然發(fā)生口眼歪斜，言語不利，手指潤動，甚或半身不遂，舌質(zhì)紅苔膩，脈弦細數(shù)。方劑：鎮(zhèn)肝熄風湯。常用藥：白芍、天冬、玄參、枸杞、龍骨、牡蠣、龜板、牛膝、當歸、天麻等，水800ml 煎煮，每天 2 劑。(2)中臟腑閉證痰熱腑實：素有頭痛眩暈，心煩易怒，突然發(fā)病，半身不遂，口舌歪斜，舌強語謇或不語， 神識欠清或昏糊， 肢體強急， 痰

9、多而黏， 伴腹脹，便秘，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點瘀斑，苔黃膩，脈弦滑或弦澀。方劑：桃仁承氣湯加減。常用藥：桃仁、大黃、芒硝、枳實、黃芩、瓜蔞、牛膝、丹皮等，水 800ml 煎煮，每天 2 劑。痰火瘀閉：素有頭痛眩暈，心煩易怒，突然發(fā)病，半身不遂，口舌歪斜，舌強語謇或不語， 神識欠清或昏糊， 肢體強急， 痰多而黏， 伴腹脹，便秘，面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。方劑：羚羊鉤藤湯。常用藥：羚羊角、鉤藤、珍珠母、石決明、膽星、竹瀝、半夏、黃連、菖蒲等。痰濁瘀閉：素有頭痛眩暈，心煩易怒，突然發(fā)病，半身不遂，口舌歪斜，舌強語謇或不語， 神識欠清或昏糊， 肢體強急， 痰多而黏， 伴腹脹，便秘，

10、面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩滑。方劑：滌痰湯。常用藥：半夏、茯苓、橘紅、竹茹、郁金、菖蒲、膽星、天麻、鉤藤、僵蠶等，水800ml 煎煮，每天 2 劑。脫證：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈細弱或脈微欲絕。急用大劑參附湯合生脈散。常用藥：人參、附子、麥冬、五味子、山萸肉等，水800ml 煎煮，每天 2 劑。（3）恢復期風痰瘀阻：口眼歪邪，舌強語謇或失語；半身不遂，肢體麻木，苔滑膩，舌暗紫，脈弦滑。方劑：解語丹。常用藥：天麻、膽星、天竺黃、半夏、陳皮、地龍、僵蠶、全蝎、遠志、菖蒲、桑枝、丹參等，水800ml 煎煮，每

11、天 1 劑。氣虛絡(luò)瘀： 肢體偏枯不用， 肢軟無力，面色萎黃， 舌質(zhì)淡紫或有瘀斑， 苔薄白，脈細澀或細弱。方劑：補陽還五湯。常用藥：黃芪、桃仁、紅花、赤芍、歸尾、川芎、地龍、牛膝等，水 800ml 煎煮，每天 1 劑。肝腎虧虛：半身不遂，患肢僵硬，拘攣變形，舌強不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈澀。方劑：左歸丸合地黃飲子。常用藥：干地黃、首烏、枸杞、山萸肉、麥冬、石斛、當歸、雞血藤等，水800ml 煎煮，每天 1 劑?！疚麽t(yī)治療】一、腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強的治療方案，實施以分型、 分期為核心的個體化治療。 在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上

12、， 可酌情選用改善腦循環(huán)、 腦保護、 抗腦水腫降顱壓等措施。重點是急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死不宜降壓低于160-180/90-100mmhg，應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。中國指南建議多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時內(nèi)）開始使用阿司匹林， 推薦劑量阿司匹林150300mg/d，4 周后改為預防劑量。二、急性腦出血的內(nèi)科治療1、一般治療：（ 1）臥床休息（ 2）保持呼吸道通暢（ 3）吸氧（ 4）鼻飼（5）對癥治療（ 6）預防感染（ 7）觀察病情。2、 調(diào)控血壓：血壓 200/110mmhg 時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，

13、使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmhg 左右；收縮壓在 170200mmhg 或舒張壓 100110mmhg，暫時尚可不必使用降壓藥， 先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況， 必要時再用降壓藥。 血壓降低幅度不宜過大， 否則可能造成腦低灌注。收縮壓 165mmhg 或舒張壓 95mmhg，不需降血壓治療。3、降低顱內(nèi)壓：可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇。4、止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時間不超過1 周。5、亞低溫治療。二、中醫(yī)胸痹（心絞痛）診療常規(guī)【定義】胸痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥為癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢

14、，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心?！拘乇缘脑\斷要點】1、臨床表現(xiàn)：心胸痛是真心痛最早出現(xiàn)、最為突出的癥狀，其疼痛劇烈，難以忍受，且范圍廣泛，持續(xù)時間長久，患者常有恐懼、瀕死感。嚴重者面色蒼白，唇甲青紫，心律失常，可發(fā)生猝死。多見于中年以上，常因操勞過度、抑郁惱怒或多飲多食、感受寒冷而誘發(fā)。2、病機特點：本病的病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎等臟。心主血脈，肺主治節(jié)，兩者相互協(xié)調(diào)，氣血運行自暢。心病不能推動血脈，肺氣治節(jié)失司，則血行瘀滯； 肝病疏泄失職， 氣郁血滯； 脾失健運，聚生痰濁， 氣血乏源；腎陰虧損，心血失榮，腎陽虛衰，君火失用，均可引致心脈痹阻，胸陽失曠而發(fā)胸痹。中醫(yī)胸

15、痹多屬于現(xiàn)代醫(yī)學的急性冠脈綜合征范疇。【診斷分析步驟】1、是心絞痛還是其他疾病：心絞痛診斷的第一步是詳細了解胸痛病史，所有胸痛患者均應(yīng)行心電圖檢查。體格檢查、胸片、實驗室檢查、超聲心動圖及核素心室造影等有助于診斷和鑒別診斷。 穩(wěn)定型心絞痛有典型的臨床表現(xiàn)方式及緩解方式，同時注意通過實驗室及物理檢查排除氣胸，肺炎，心律失常及胃食管性疾病引起的胸部疼痛。2、心絞痛的危險程度：各種負荷試驗有助于診斷和危險分層。對于心絞痛患者應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、 對負荷試驗的反應(yīng)、 左室功能以及冠狀動脈造影顯示的病變情況進行危險度分層，從而決定治療方案。【臨床分型】一、心絞痛分型1、穩(wěn)定型心絞痛：2、不穩(wěn)定型心絞痛：包括

16、靜息性心絞痛；初發(fā)性心絞痛；惡化型心絞痛。二、加拿大心血管學會心絞痛分級表現(xiàn)i 級：“一般體力活動不引起心絞痛”，例如行走和上樓。費力、快速成長時間用力才引起的心絞痛。ii 級：“日常體力活動稍受限制”，行走或快步上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風是行走，情緒激動發(fā)作心絞痛、或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。iii 級： “日?；顒芋w力明顯受限” ，以一般速度在一般條件下平地步行100-400m或上一層樓梯時受限。iv 級：“不能進行任何體力活動”，休息時即可出現(xiàn)心絞痛綜合征。【中醫(yī)治療】胸痹的治療原則：本病的治療原則應(yīng)先治其標，后顧其本；先從祛邪入手，然后再予扶正；必要時可根據(jù)虛實標本的主次，兼顧

17、同治。祛邪治標常以活血化瘀、辛溫通陽、泄?jié)峄硖禐橹?，扶正固本常用溫陽補氣、益氣養(yǎng)陰、滋陰益腎為法，綜合治療。1、急性處理：加快心臟傳導：心寶丸12 丸，每天三次。減慢心臟傳導：活心丸12 丸，每天三次。改善心肌缺血：田七口服液1020ml，每天三次；復方丹參注射液40ml加入 0.9%ns250ml 中靜滴，每天二次；燈盞細辛花40ml 加入0.9%ns250ml 中靜滴，每天二次。心陰不足：滋心陰口服液10ml ，每天三次；參麥注射液40ml 加入0.9%ns250ml 中靜滴，每天二次。心陽不振：補心氣口服液10ml，每天三次；參附注射液40ml 加入0.9%ns250ml 中靜滴，每天二

18、次。2、針灸治療：常用穴：心俞、內(nèi)關(guān)；厥陰俞、膻中。備用穴：間使、足三里、神門。3胸痹的辨證論治：(1)心血瘀阻：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，時或心悸不寧，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀。方劑：血府逐瘀湯加減。常用藥：川芎、紅花、桃仁、赤芍、牛膝、柴胡、當歸、生地、郁金等，每天二次。(2)氣滯心胸：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘宇脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦。方劑：柴胡疏肝散加減。常用藥：枳殼、香附、陳皮、川芎、赤芍、柴胡、郁金等，每天二次。(3)痰濁閉阻：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，苔濁膩，脈滑。方劑：栝蔞薤

19、白半夏湯合滌痰湯加味。常用藥：瓜蔞、薤白、半夏、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮等，每天二次。(4)寒凝心脈：胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，重則喘息，不能平臥，面色蒼白，四肢冷，舌苔白，脈沉細。方劑：栝蔞薤白桂枝湯加合當歸四逆湯加減。常用藥：瓜蔞、薤白、桂枝、細辛、當歸、枳實、厚樸等，每天二次。(5)心腎陰虛：胸悶且痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅或有紫斑，脈細帶數(shù)或見細澀。方劑：天王補心丹合炙甘草湯加減。常用藥：生地、玄參、天冬、麥冬、人參、炙甘草、五味子、遠志、當歸、阿膠等，每天二次。(6)氣陰兩虛：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦＃鰟趧t甚

20、，舌偏紅或有齒印，脈細弱無力，或結(jié)代。方劑：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、肉桂、麥冬、五味子、丹參、當歸等，每天二次。(7)心腎陽虛：胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細或沉微欲絕。方劑：參附湯合右歸飲加減。常用藥：人參、附子、肉桂、炙甘草、熟地、仙靈脾等，每天二次?！疚麽t(yī)治療】治療目標：預防心肌梗塞和猝死，減輕臨床癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。一、藥物治療：1、阿司匹林： 100mg/d。2、他汀類降脂藥：此類藥的使用有兩個層次：所有冠心病病人均應(yīng)服用，使低密度脂蛋白膽固醇（ ldl-c ）水平降至 2

21、.60mmol/l；對極高危病人（如合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征病人）應(yīng)強化他汀類藥調(diào)脂治療，使ldl-c 降至2.07mmol/l 以下。3、 受體阻滯劑：劑量應(yīng)個體化，從較少劑量開始，要求靜息心律降至5560次分。4、acei：對所有明確冠心病病人均可使用acei。5、鈣離子拮抗劑：當受體阻斷藥作為初始治療藥物效果不滿意或病人不能耐受時，使用長效鈣拮抗藥或受體阻斷藥加二氫吡啶類鈣拮抗藥。6、靜脈硝酸甘油開始劑量為10ugmin 持續(xù)滴注，每 3-5min 增加 10ugmin，直到出現(xiàn)用藥后癥狀或血壓下降。如果20ugmin 沒有反應(yīng) ,則可以先增加 10ugmin,然后增加 20ugm

22、in。盡管不能推薦出最大劑量，但是，一般常用最大劑量為 200ugmin。7、連續(xù) 3 次舌下含服硝酸甘油片而癥狀不能緩解者，或者是充分抗缺血治療后癥狀復發(fā)者，主張靜脈注射硫酸碼啡1-5mg。8、抗凝：低分子肝素鈣0.4ml 皮下注射。二、血管重建治療：血管重建治療是冠心病重要的治療方法，包括pci(經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成行術(shù) )及 cabg（冠狀動脈旁路移植術(shù)，也稱作冠脈搭橋術(shù)）。三、厥脫證診療常規(guī)【定義】厥脫非單純之厥證或脫證， 是指邪毒內(nèi)陷， 或內(nèi)傷臟氣， 或亡津失血所致的氣血逆亂，正氣耗脫的一類病證。相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的休克?！驹\斷要點】1臨床表現(xiàn)特點神志淡漠，但欲寐，或煩躁不安，或神志不清

23、，面色蒼白或潮紅或發(fā)紺，四肢厥冷，汗出不止，氣息微弱，或氣促息粗等癥，脈沉細無力，或脈微細欲絕，或不能觸及，血壓下降，收縮壓低于 80mmhg， 脈壓差小于 20mmhg，有高血壓者，收縮壓低于平時血壓的l3 以上，或收縮壓降低30mmhg，尿少(30mlh)，指壓再充盈時間長于3s。2發(fā)病特點發(fā)病急，變化快，迅即逆轉(zhuǎn)。3病因病機特點因感受邪毒，或內(nèi)傷五臟，失血亡津，創(chuàng)傷劇痛，導致氣血逆亂，陰陽耗脫，發(fā)為厥病。4實驗室檢查根據(jù)不同病因可參考必要的特異性實驗檢查如血氣分析、血流動力學及血液流變學等指標。凡具備以上臨床表現(xiàn)的1 項，參考發(fā)病特點、病因病機特點、實驗室檢查等項，即可診斷。【診斷分析步

24、驟】1、了解病因及加重因素：詳細檢查病人發(fā)生休克的主要原因是什么，加重休克的因素是什么，尤其不能忽視潛在的病因。2、是哪一類型的休克：為了便于急診搶救，按病因分類較為簡單。按病因可分為低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克等?！九R床分型】1輕度：神清或煩躁不安，手足不溫或肢端發(fā)涼，汗出過多，脈沉細(數(shù))無力，血壓下降；收縮壓 80mmhg，脈壓差 20mmhg；有高血壓者，收縮壓低于平時血壓的 13 以上，或收縮壓降低30mmhg。2 中度：神志淡漠，手足冷至腕踝，大汗淋漓，脈微弱或虛大，收縮壓在 50mmhg以下，脈壓差 20mmhg。3重度：意識朦朧，或神志不清，

25、肢冷超過腕踝6cm以上，或全身發(fā)冷，冷汗如珠，脈微欲絕，或不能觸及，收縮壓在30mmhg 以下?！局嗅t(yī)治療】厥脫的治療原則： 厥脫乃危急之候， 當及時救治為要， 醒神回厥是主要的治療原則。1、閉證：醒腦靜 10-20ml 加入 0.9%ns250ml 中靜滴，每天二次。2、脫證：參麥注射液40ml 加入 0.9%ns250ml 中靜滴，每天二次。3、針灸治療：一般來講，針灸治療對于厥脫的搶救有著十分重要意義。如針刺人中、涌泉、十宣放血，手法要強。一般十宣放血三指即可收效。但此法適用于閉證。對于脫證則可用灸法，如百會、神闕、關(guān)元、足三里等。4、辨證論治(1)氣厥：實證：突然昏倒，不省人事，牙關(guān)緊

26、閉，面赤唇紫，舌紅，脈多沉弦。方劑：通關(guān)散合五磨飲子。常用藥：細辛、皂角、烏藥、檳榔、木香、丁香、藿香，每天二次。虛證：眩暈昏仆，面色蒼白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌質(zhì)淡，脈沉微。方劑：生脈注射液、參附注射液、四味回陽飲。常用藥：人參、附子、炮姜、甘草等，每天二次。(2)血厥：實證：突然昏倒，不省人事，牙關(guān)緊閉，面赤唇紫，舌紅，脈多沉弦。方劑：羚角鉤藤湯或通瘀煎加減。常用藥：羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、澤瀉、青皮、香附等，每天二次。虛證：突然昏厥，面色蒼白，口唇無華，四肢震顫，目陷口張，自汗膚冷，呼吸微弱，舌質(zhì)淡，脈芤或細數(shù)無力。方劑：急用獨參湯灌服，繼用人參養(yǎng)營湯。常用藥：人參、黃芪、當歸、熟地、

27、白芍、遠志等，每天二次。(3)痰厥：突然昏厥，喉中痰聲，或嘔吐涎沫，呼吸氣粗，苔白膩，脈沉滑。方劑：導痰湯加減。常用藥：陳皮、半夏、茯苓、蘇子、白芥子、膽南星等，每天二次?！疚麽t(yī)治療】原則：休克治療必先恢復組織灌注和有氧代謝，同時解釋低血壓的原因， 確定用藥方案并對治療反應(yīng)迅速作出評估。一、緊急處理：積極處理休克的原發(fā)病，如外傷失血馬上止血。采取頭和軀干抬高 200300，下肢抬高 150200體位。二、補充血容量：在監(jiān)測動脈血壓、尿量和cvp（中心靜脈壓）的基礎(chǔ)上，結(jié)合病人皮膚溫度、 末梢循環(huán)、 脈搏幅度及毛細血管充盈時間等微循環(huán)情況，判斷血容量的效果。三、糾正酸堿平衡失調(diào)：在改善組織灌注下

28、，根據(jù)血氣分析結(jié)果，適時適量給予堿性藥物，以改善復蘇的效果。四、血管活性藥物的應(yīng)用： 在充分容量復蘇后應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注。1血管收縮藥：臨床常用的血管收縮藥物有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素和異丙基腎上腺素等。 多巴胺常用劑量 220ug/min?kg。多巴酚丁胺常用劑量2.510ug/min?kg。去甲腎上腺素常用劑量210ug/min。異丙基腎上腺素常用劑量 0.10.2mg加到 250ml0.9%ns250ml 中靜滴，維持收縮壓90mmhg 以上。2血管擴張藥：分受體阻滯劑和抗膽堿能藥兩類。酚妥拉明0.10.5mg/kg加入 0.9%ns250ml 中靜滴，本藥作用時間

29、短?？鼓憠A能藥常用有阿托品、山莨菪堿和東莨宕堿。如山莨菪堿10mg，每 15 分鐘靜推一次。五、治療 dic 改善微循環(huán)：對已診斷明確的dic，可使用肝素治療，常用劑量為 1mg/kg，每 6 小時一次。成人首次可使用10000u。（肝素 1mg 相當于 125u）六、皮質(zhì)類固醇使用：對感染性休克及其他難治性休克，可使用皮質(zhì)類固醇。主張大劑量，一次性使用。四、中醫(yī)急癥胃痛診療常規(guī)【定義】胃痛，又稱胃脘痛， 以上腹胃脘部近心窩處經(jīng)常發(fā)生疼痛為癥的病證。相當于西醫(yī)胃十二指腸球部潰瘍、急慢性胃炎、胃神經(jīng)官能癥、胃粘膜脫垂、胃下垂等病癥引起的急性疼痛。【胃痛的診斷要點】1、臨床表現(xiàn)：上腹近心窩處胃脘部

30、發(fā)生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同性質(zhì)。常伴食欲不振、惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吞腐等上消化道癥狀。以中青年居多，多有反復發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯的誘因。2、病機特點：胃痛的病因雖有種種不同，但其發(fā)病機理卻有共同之處，即所謂“不通則痛”。有寒凝而痛，食積而痛，氣滯而痛，火郁而痛，血瘀而痛，陽虛胃失溫養(yǎng)而痛，陰虛胃失濡養(yǎng)而痛等。其因雖各不同，而其“不通則痛”則是一致的?！驹\斷分析步驟】1、是胃痛還是其他疾?。何竿串斉c真心痛、脅痛、腹痛相鑒別，從發(fā)病部位分析，可以進行鑒別。2、是否急腹癥：是胃炎還是急腹癥，根據(jù)起病方式、是否有腹肌緊張、壓痛、反跳痛等臨床表現(xiàn)及實驗室影像檢查來確診。

31、【臨床分型】1、輕度胃痛：胃腕痛較輕，可以忍受，無痛苦表情。2、中度胃痛：胃腕痛較輕，可以忍受，有痛苦表情，但無坐臥不安3、重度胃痛：胃腕疼痛，劇痛難忍，捧腹呻吟，坐臥不安?！局嗅t(yī)治療】胃痛的治療原則：以理氣和胃止痛為主，再審證求因，辨證施治。邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，虛實夾雜者，則當祛邪扶正并舉。1、中成藥使用：和胃湯或和胃消痞合劑50 毫升，每天 3 次寒濕證：藿香正氣丸1 支，每天三次。濕熱證：三九胃泰膠囊24 粒，每天三次。氣滯證：胃蘇顆粒1 包，每天三次，木香元胡膠囊3 粒，每天三次。食滯證：保和丸6 克，每天三次。瘀血證：田七元胡膠囊3 粒，每天三次。2、針灸治療：主穴：內(nèi)關(guān)

32、、中脘、足三里，胃俞。配合下脘、關(guān)元、氣海、天樞（雙）、腹瀉穴使用。虛證用補法，實證用瀉法，每天2 次。3、辨證論治(1)寒邪客胃：胃脘疼痛，病勢急暴，得溫熨則減，口不渴、喜熱飲，脈弦緊，苔白。方劑：輕癥可用局部炒鹽包溫熨， 或服生姜紅糖湯即可止痛。 較重者可用良附丸加味。方劑：高良姜、香附?？杉訁擒镙?、烏藥、陳皮等。(2)飲食停滯：胃脘脹痛，噯腐，厭食或嘔吐，吐后痛減，舌苔厚膩，脈滑實。方劑：保和丸加減。常用藥：神曲、山楂、萊菔子、茯苓、半夏、陳皮，連翹等。 (3)肝氣犯胃：胃脘脹滿，痛引兩脅，噯氣頻繁，噯氣或失氣后疼痛稍減，舌苔薄白，脈沉弦。方劑：柴胡疏肝散為主方。常用藥：柴胡、芍藥、川芎

33、、郁金、香附、枳殼、甘草等。 (4)瘀血停滯：胃脘劇痛，如針刺刀割，痛有定處而拒按，如傷及胃絡(luò)，可見突然嘔血或黑便，脈澀，舌質(zhì)紫暗。方劑：實證用失笑散合丹參飲加減。常用藥：蒲黃、五靈脂、檀香、丹參、砂仁等。(5)胃陰虧虛：胃脘灼痛，嘈雜似饑，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少津或剝脫無苔，脈細數(shù)。方劑：一貫煎合芍藥甘草湯。常用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子、當歸、川楝子、芍藥、甘草等。(6)脾胃虛寒：隱隱作痛，喜曖喜按，空腹痛甚，得食痛減，遇寒發(fā)作或疼痛加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢欠溫，大便溏薄，舌苔淡白，脈細數(shù)或沉遲。方劑：黃芪建中湯為主方。常用藥：飴糖桂枝芍藥生姜大棗黃芪炙甘草?！疚麽t(yī)治療】1、藥

34、物性急性胃炎：對無出血者：（）停藥；（）抑酸藥（h2ra 或 ppi）或前列腺素類似藥單用，如咪索前列醇等；有出血者：（）停藥；（）補充血容量、抗休克； （）藥物噴灑止血法：常用的藥物有去甲腎上腺素，冰鹽水孟氏液或凝血酶； （）內(nèi)鏡下止血：對鏡下小的點片狀出血，在藥物噴灑治療的同時，采用電凝和微波止血，效果較好；（）抑酸藥（h2ra 或 ppi）出血不大單用，藥物用法：西咪替丁 0.4g，bid 或 0.8g每晚次，或雷尼替丁 150mg，每小時次或奧美拉唑20mg，qd或米素前列醇 200ug每小時次。2、應(yīng)激性急性胃炎：消除誘因，關(guān)鍵在于預防措施：（）控制胃酸，一般認為將胃酸的 ph 控制

35、在 3.55.0 之間， 有條件的可在胃鏡下進行胃液ph 的監(jiān)測，同時可觀察胃內(nèi)出血情況?？刂扑岱椒ㄊ怯胔2ra 或 ppi。（）保護胃粘膜，如：硫糖鋁（1g 口服，每 4小時次） ，麥滋林顆粒 （包口服，每日次），疼痛明顯者可用阿托品類解痙藥鎮(zhèn)痛。3、食物中毒性急性胃炎：祛除病因，清淡飲食。如：脫水明顯，可行補液；嘔吐為主者，可選用嗎丁啉、胃復安、西沙必利、vitb6 ；感染嚴重可用青霉素、甲硝唑、靜脈滴注或口服黃連素、 痢特靈等消炎藥； 疼痛明顯可用阿托品類解痙藥止痛。五、中醫(yī)腹痛癥（急性胰腺炎）診療常規(guī)【定義】腹痛是指胃脘以下，恥骨毛際以上的部位發(fā)生的疼痛而言。在臨床上極為常見，可出現(xiàn)于

36、多種疾病中。【診斷要點】1、凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，若病因外感，突然劇痛，伴發(fā)癥狀明顯者，屬于急性腹痛；病因內(nèi)傷，起病緩慢，痛勢纏綿者，則為慢性腹痛。臨床可據(jù)此進一步辨病。2、注意腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀。如涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘；膀胱濕熱可見腹痛牽及前陰，小便淋漓，尿道灼痛；蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時作時止；瘀血腹痛常有外傷或手術(shù)史；少陽表里同病腹痛可見痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。3、根據(jù)性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關(guān)系，起病經(jīng)過，其他伴發(fā)癥狀，以資鑒別何腑受病，明確病理性質(zhì)。4、病機特點：基本病機為臟腑氣機郁滯，

37、氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，“不通則通”，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。5、實驗室檢查：血清淀粉酶超過500u/dl（正常值 40180 u/dl，somogyi 法）。6、ct 發(fā)現(xiàn)胰腺病變，進行分級?！驹\斷分析步驟】1、辨腹痛或是胃痛：以上腹部胃脘近心窩處疼痛者為胃痛；以胃脘以下，恥骨毛際以上的部位疼痛者為腹痛。而胃痛多出現(xiàn)脘腹脹悶，納差，或得食痛減，或食后痛增，或吐苦泛酸，或呃逆噯氣等癥。這些癥狀，在腹痛是少見的，兩者亦不難鑒別。2、內(nèi)科腹痛與外科腹痛的鑒別：內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛一般不劇，痛無定處，壓痛不明顯；外科腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，見腹痛拒按，腹肌緊張等?！九R床

38、分型】一、西醫(yī)分型：1 輕癥胰腺炎 (map): 具備ap 的臨床表現(xiàn)和生化改變, 而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥, 對液體補充治療反應(yīng)良好。ranson 評分3, 或apache ii 評分65歲）；旅行者腹瀉；抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎；出血性結(jié)腸炎；爆發(fā)性腹瀉。3、大便無或偶見少量白細胞：為侵襲性細菌以外的病因（如病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲等腸道內(nèi)外的感染或喂養(yǎng)不當）引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀。應(yīng)與下列疾病鑒別： 生理性腹瀉；導致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病。4、大便有較多的白細胞：表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥常由各種侵襲性細菌感染所致。需與下列疾病鑒別：細菌性痢疾；壞死性腸炎。【西

39、醫(yī)臨床分型】根據(jù)病程分為1、急性腹瀉：病程在2 周以內(nèi)。2、遷延性腹瀉：病程在2 周至 2 個月。3、慢性腹瀉：病程在2 個月以上。【西醫(yī)臨床治療】治療腹瀉主要針對其癥狀。 根本治療要針對病因。 認識腹瀉的發(fā)病機制有助于掌握治療原則。1、飲食療法。2、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（1）口服補液（ ors）（2）靜脈補液3、病因治療。以下情況可給予抗生素治療：持續(xù)的志賀桿菌、沙門氏菌、彎曲桿菌屬或者寄生蟲感染；感染發(fā)生在老年人、免疫功能低下者和抵抗力下降者、敗血癥或有假體患者；中/重度的旅行者腹瀉或伴有發(fā)熱和/或血便的腹瀉。腸道感染引起的腹瀉需抗感染治療。以針對病原體的抗菌治療最為理想。復方新諾明

40、、 氟哌酸 (諾氟沙星 )、環(huán)丙氟哌酸 (環(huán)丙沙星 )、氟嗪酸 (氧氟沙星 )對菌痢、沙門菌或產(chǎn)毒性大腸埃希菌、螺桿菌感染有效， 甲硝唑?qū)θ芙M織阿米巴及梨形鞭毛蟲感染有效。高滲性腹瀉的治療原則是停食或停用造成高滲的食物或藥物。分泌性腹瀉易致嚴重脫水和電解質(zhì)丟失。除消除病因外， 還應(yīng)積極口服和靜脈補充鹽類和葡萄糖溶液， 糾正脫水。膽鹽重吸收障礙引起的結(jié)腸腹瀉可用消膽胺吸附膽汁酸而止瀉。 治療膽汁酸缺乏所致的脂肪瀉， 可用中鏈脂肪代替日常食用的長鏈脂肪，因前者不需經(jīng)結(jié)合膽鹽水解和微膠粒形成等過程而直接經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收。4、對癥治療選擇藥物時，病因治療是主要的。凡病因不明者，盡管經(jīng)對癥治療后癥狀已有

41、好轉(zhuǎn)。絕不可放松或取消應(yīng)有的檢查步驟。4.1 止瀉藥常用的有口服活性炭，34 次d；口服思密達 1 袋(3 g袋)，tid。4.2 解痙止痛劑可選用阿托品、普魯本辛、山莨菪堿等。4.3 應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，如雙歧桿菌。十一、眩暈診療常規(guī)【定義】眩是眼花，暈是頭暈，二者同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀?！驹\斷要點】分急性起病和慢性起病兩大類。急性期病多實證， 眩多暈少； 慢性眩暈多虛癥或虛實夾雜，暈多眩少。1、臨床表現(xiàn)： (1) 頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒；(2) 嚴重者可伴有頭痛、項強

42、、惡心、嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等表現(xiàn)； (3) 多有情志不遵、年老體虛、飲食不節(jié)、跌仆損傷等病史。2、病機特點：本病的基本病理變化不外虛實兩端。虛者為髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；實者為風、火、痰、瘀擾亂清空。本病病位在頭竅，其病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關(guān)。痰濕中阻，郁久化熱形成痰火為患，甚至火盛傷陰，形成陰虧于下，痰火上蒙的復雜局面；又有外風乘虛而入，犯上善變，清空受擾，眩暈不已。再如腎精不足，本屬陰虛，若陰損及陽，或精不化氣，可轉(zhuǎn)為腎陽不足，或陰陽兩虛之證。若中年以上，陰虛陽亢，風陽上擾，往往有中風暈厥的可能。【診斷分析步驟】1、眩暈診斷流程：(1) 根據(jù)有無伴視物旋轉(zhuǎn)

43、或自身晃動確定是眩暈還是頭昏、頭暈。(2) 眩暈根據(jù)有無聽力損害及其他特點確定是中樞性還是周圍性。(3) 若中樞性眩暈進一步確定中樞性病因：血管性或后顱窩病變。(4) 若周圍性眩暈進一步確定周圍性病因：內(nèi)耳眩暈病或內(nèi)耳眩暈征。(5) 排除器質(zhì)性原因，考慮功能性眩暈。2、鑒別引起眩暈的病因：(1) 耳源性眩暈（美尼爾病、良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎）：突發(fā)劇烈的頭暈、周圍物體有明顯的旋轉(zhuǎn)感，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時，伴有惡心嘔吐、面色蒼白，汗出、脈搏改變等植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，絕大部分患者有耳鳴及耳聾，隨著反復發(fā)作，聽力逐漸減退。發(fā)病時可見眼球震顫、前庭功能檢查可有異常。(2) 神經(jīng)源性眩暈：眩

44、暈伴有惡心嘔吐、眼肌麻痹、復視、短暫的視物模糊、視力下降、講話發(fā)音不清、 吞咽嗆咳、走路不穩(wěn)、肢體無力等神經(jīng)功能受損的表現(xiàn)，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高時可伴有劇烈的頭痛，惡心嘔吐等，頭顱ct 、mri可協(xié)助診斷。(3) 高血壓病：十八歲以上成年人高血壓定義為：在未服抗高血壓藥物情況下，收縮壓大于等于 140mmhg 和舒張壓大于等于90mmhg。患者既往有高血壓病史，目前正服用抗高血壓藥物，即使血壓已低于14090mmhg，仍可診斷為高血壓。(4) 頸源性眩暈： 頭暈與頸部活動有密切的關(guān)系，時間較短， 持續(xù)數(shù)分即可緩解。平時常有頸部板緊不適，頸部活動受限。(5) 椎基底動脈系統(tǒng)與眩暈椎基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)

45、）的缺血涵蓋兩重意思，其一，責任血管是椎基底動脈系統(tǒng)，是其供血范圍的缺血，包括后循環(huán)的tia、梗死和低灌注；其二，合并有腦干損害征象的中樞性眩暈，眩暈（頭暈）是后循環(huán)缺血（vbi）的常見癥狀之一，但不能把眩暈（頭暈）等同于vbi。前循環(huán)與后循環(huán)缺血導致的眩暈重要鑒別點是：后循環(huán)缺血有眩暈， 跌倒發(fā)作，復視。而失語是前循環(huán)缺血的重要特征。(6) 低血糖癥：發(fā)病時有頭暈?？梢园橛谐龊?、顫抖、面色蒼白、饑餓、心慌等表現(xiàn)，服用糖水后癥狀可迅速消失。2、辨臟腑虛實：肝陽上亢之眩暈兼見頭脹痛、面色潮紅、急躁易怒、口苦脈弦等癥狀。脾失健運痰濕中阻之眩暈，兼見納呆、嘔惡、頭痛、苔膩諸癥。腎精不足之眩暈多兼有腰膝酸軟、耳鳴等癥。凡病程較長，反復發(fā)作，遇勞即發(fā)，伴兩目干澀，腰膝酸軟， 或面色咣白， 神疲乏力， 脈細或弱者， 多屬虛證。 凡病程短，或突然發(fā)作，眩暈重，視物旋轉(zhuǎn)，伴嘔惡痰涎，頭痛，面赤，形體壯實者，多屬實證。3、相關(guān)檢查：頸椎x線、頸動脈彩超和頭顱ct 、mri等影像學檢查常有助于本病