PCI圍術(shù)期的抗血小板治療學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1PCI圍術(shù)期的抗血小板治療圍術(shù)期的抗血小板治療(zhlio)第一頁，共24頁。極晚期事件極晚期事件(shjin)(shjin)再狹窄再狹窄疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展極晚期支架內(nèi)血栓極晚期支架內(nèi)血栓 急性急性(jxng)(jxng)事件事件 急性急性(jxng)(jxng)支架內(nèi)血栓支架內(nèi)血栓Created from Bhatt. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B.支架置入各時(shí)間點(diǎn)均可能發(fā)生支架內(nèi)血栓支架置入各時(shí)間點(diǎn)均可能發(fā)生支架內(nèi)血栓 1 y晚期事件晚期事件再狹窄再狹窄晚期支架內(nèi)血栓晚期支架內(nèi)血栓30 d 1y亞急性事件亞急性事件亞急性亞急性支架內(nèi)血

2、栓支架內(nèi)血栓24 h- 30 d24 h早期支架血栓早期支架血栓發(fā)生率發(fā)生率0.6%發(fā)生率發(fā)生率0.5-18%發(fā)生率發(fā)生率15.8%韓雅玲。冠心病介入治療的血栓問題及其防治。2004血栓相關(guān)疾病防治進(jìn)展研討會(huì)資料匯編，3639第1頁/共23頁第二頁，共24頁。支架(zhji)血栓發(fā)生率（%）支架(zhji)植入后隨訪9個(gè)月總體支架(zhji)血栓發(fā)生率=1.3%（P=0.09，N=2229）過早停用抗血小板藥物 腎功能衰竭 分支病變 糖尿病 左室射血分?jǐn)?shù)Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130.DES植入后支架血栓的獨(dú)立預(yù)測因子第2頁/共23頁第

3、三頁，共24頁。斑塊破裂血小板粘附血小板激活血小板聚集血小板激活的介導(dǎo)劑TXA2 /阿司匹林阿司匹林凝血酶 / 水蛭素肝素ADP /噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷GPb/a拮抗劑拮抗劑/血小板聚集抑制劑第3頁/共23頁第四頁，共24頁。分分配至配至抗血小板組抗血小板組1345 / 9984(13.5)1007 / 9658(10.4)2045 / 11493(17.8)1670 / 20418(8.2)1638 / 20359(8.0)6035 / 51494(11.7)7705 / 71912(10.7)校校正后正后對(duì)對(duì)照照1708 / 10022(17.0)1370 / 9644(14.2)24

4、64 / 11527(21.4)1858 / 20403(9.1)2102 / 20543(10.2)7644 / 51736(14.8)9502 / 72139(13.2)血血管事件例數(shù)管事件例數(shù)（%）治療治療(zhlio)療效療效 P 0.0001試試驗(yàn)分級(jí)驗(yàn)分級(jí)既既往往MIMI急急性性 MIMI既既往卒中往卒中 / /短短暫性腦缺血發(fā)暫性腦缺血發(fā)作作急急性卒中性卒中其其他高危他高危亞亞類類: 除除外急性卒中的所有試驗(yàn)外急性卒中的所有試驗(yàn)所有試驗(yàn)所有試驗(yàn)數(shù)數(shù)據(jù)中的試驗(yàn)數(shù)目據(jù)中的試驗(yàn)數(shù)目1215217140188195抗抗血小板更好血小板更好抗抗血小板更差血小板更差00.51.01.52.0

5、22(2)25(2)26(3)11(3)22(4)30(4)25(4)優(yōu)勢優(yōu)勢(yush) (Cl)抗血小板抗血小板:對(duì)照對(duì)照% 優(yōu)勢優(yōu)勢(yush)減少減少(SE)Antithrombotic Trialists Collaboration, BMJ 324 (2002): 71-86阿司匹林降低終點(diǎn)事件危險(xiǎn)阿司匹林降低終點(diǎn)事件危險(xiǎn)第4頁/共23頁第五頁，共24頁。* Odds reduction. Treatment effect P.0001. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.0.51.01.52.0

6、500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 13Any aspirin65 23抗血小板更好抗血小板更好抗血小板更差抗血小板更差阿司匹林阿司匹林( s p ln)( s p ln)劑量劑量 研究數(shù)研究數(shù) OR OR* *(%)(%)Odds Ratio0第5頁/共23頁第六頁，共24頁。Makkar RR et al. Eur Heart J 1998; 19: 153846.對(duì)照對(duì)照 ( (未灌注的未灌注的) )阿司匹林阿司匹林 10 mg/kg IV血栓重量血栓重量 18 mg氯吡格雷氯吡格雷 5 mg/kg IV血栓重量血栓重

7、量 8 mg氯吡格雷氯吡格雷 5 mg/kg IV 加阿司匹林加阿司匹林 10 mg/kg IV，血栓重量血栓重量 1 mg支架支架(zhji)模型模型第6頁/共23頁第七頁，共24頁。Sabatine MS et al. JAMA 2005;294:1224-32.氯吡格雷預(yù)治療氯吡格雷預(yù)治療(zhlio)(zhlio)減少減少PCIPCI圍術(shù)期缺圍術(shù)期缺血事件血事件第7頁/共23頁第八頁，共24頁。 按患者是否在入組時(shí) (預(yù)處理)、和在行PCI前給予波立維負(fù)荷量 300 mg分組 缺血事件(shjin)： 30天CV 死亡、 PCI后再梗塞或卒中 波立維預(yù)處理波立維預(yù)處理 無無 有有 無無

8、 有有PCI時(shí)給予時(shí)給予(jy)波立維波立維 無無 無無 有有 有有患者數(shù)患者數(shù) 207 207 718 718缺血事件缺血事件(shjin) %(shjin) %入院時(shí)入院時(shí)300mgPCI術(shù)術(shù)前再次前再次300mgJAMA Sept 2005; 294: 10PCI-氯吡格雷負(fù)荷劑量預(yù)治療氯吡格雷負(fù)荷劑量預(yù)治療( (入院入院300mg300mg+PCI前再次前再次300300mg) )給患者更多益處給患者更多益處第8頁/共23頁第九頁，共24頁。UTVR: 緊急(jnj)靶血管血運(yùn)重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 20

9、06; 47:939-94338.6 % RRR p = 0.051098765432105.8%8.3%7.9%隨機(jī)化后天數(shù)隨機(jī)化后天數(shù)(tinsh)07142128死亡死亡/ /心梗心梗/UTVR(%)無波立維預(yù)處理提前3-6小時(shí)給予負(fù)荷劑量提前6-24 小時(shí)給予負(fù)荷劑量提前15-24 小時(shí)給予負(fù)荷劑量3.5%58.8 % RRR p = 0.0028給予負(fù)荷劑量的時(shí)間越早，受益越大第9頁/共23頁第十頁，共24頁。抑制抑制(yzh)血小板聚集血小板聚集 (%)103名非名非ST段抬高的段抬高的ACS患者隨機(jī)患者隨機(jī)(su j)分配接受分配接受300、600或或900 mg 氯吡格雷氯吡格

10、雷0Montalescot et al. JACC 2006;48:931-805010203040123456時(shí)間時(shí)間( (小時(shí)小時(shí)) )5 mol/L ADP*p0.05 與300 mg相比900 mg600 mg300 mg600 mg300 mg*900 mg*600mg LD 2 2小時(shí)的抑制水平與小時(shí)的抑制水平與300mg LD 6 6小時(shí)相當(dāng)小時(shí)相當(dāng)?shù)?0頁/共23頁第十一頁，共24頁。p = 0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg300mg 死亡死亡(swng)(swng)、心梗及靶血管血運(yùn)重建、心梗及靶血管血運(yùn)重建% %第11頁/共23頁第十二頁

11、，共24頁。G. BIONDI-ZOCCAI, SCAI 20071010項(xiàng)臨床研究項(xiàng)臨床研究(ynji)Meta(ynji)Meta分析：分析：600mg600mg負(fù)荷劑量優(yōu)于負(fù)荷劑量優(yōu)于300mg300mg！死亡死亡/MI 30d第12頁/共23頁第十三頁，共24頁。400抗血小板治療抗血小板治療(zhlio)(zhlio)用多久？用多久？ PCI PCI術(shù)后持續(xù)治療術(shù)后持續(xù)治療(zhlio)12(zhlio)12個(gè)月降低患者心血管事件個(gè)月降低患者心血管事件0.150.100.050.010040100200300累積累積(lij)事件率事件率31% RRRp=0.002隨機(jī)隨機(jī)(su j

12、)分組后時(shí)間（天）分組后時(shí)間（天）標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療 The CURE Investigators. Lancet August 2001至 12 個(gè)月 包括阿司匹林12.6%8.8%n=2658氯吡格雷氯吡格雷 + 標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療a：從隨機(jī)分組從隨機(jī)分組至至PCIPCI的時(shí)間（的時(shí)間（中位數(shù)中位數(shù) 10 10 天天) )b: PCI后后 30 30 天天終點(diǎn)事件：死亡終點(diǎn)事件：死亡/ /心梗心梗PCI-第13頁/共23頁第十四頁，共24頁。停用波立維停用波立維持續(xù)使用波立持續(xù)使用波立維維P. Michael Ho, et al. Am Heart J 2007;154:846-51平均平均(

13、pngjn)隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間538天天19.9%6.9%P 0.001停用波立維死亡率顯著停用波立維死亡率顯著(xinzh)升高升高累積死亡率累積死亡率第14頁/共23頁第十五頁，共24頁。Circulation. 2006; 113:2803-2809 PREMIERPREMIER注冊(cè)注冊(cè)(zhc)(zhc)研究研究第15頁/共23頁第十六頁，共24頁。 J Am Coll Cardiol 2008;51:22207) 第16頁/共23頁第十七頁，共24頁。2007年年AHA/ACC NSTE-ACS 指南指南(zhnn)I IIa IIb III置入置入BMSBMS的患者，阿司匹林的患者，

14、阿司匹林162162325mg325mg應(yīng)至少持續(xù)應(yīng)至少持續(xù)(chx)1(chx)1個(gè)月，然后維持劑量個(gè)月，然后維持劑量75162mg. 75162mg. 氯吡格雷氯吡格雷75mg/75mg/天應(yīng)至少使用天應(yīng)至少使用1 1個(gè)月，最好持續(xù)個(gè)月，最好持續(xù)(chx)1(chx)1年。年。所有置入所有置入DESDES的的PCIPCI患者，氯吡格雷患者，氯吡格雷75mg/75mg/天應(yīng)至少持續(xù)天應(yīng)至少持續(xù)(chx)(chx)使用使用1212個(gè)月。個(gè)月。BB置入置入DES的患者，可以考慮延長氯吡格雷治療的患者，可以考慮延長氯吡格雷治療超過超過1 1年年C2007年年ACC/AHA重點(diǎn)更新的重點(diǎn)更新的PCI

15、指南指南新！新！所有患者立即給予所有患者立即給予300300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天7575mg維持劑量治療。維持劑量治療。 除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則否則應(yīng)維持使用應(yīng)維持使用1212個(gè)月個(gè)月2007年年ESC NSTE-ACSESC NSTE-ACS指南指南A第17頁/共23頁第十八頁，共24頁。20,00020,000例擬于例擬于2424小時(shí)內(nèi)行小時(shí)內(nèi)行(nihng)PCI(nihng)PCI的的NSTE ACS NSTE ACS 或或STEMI STEMI 患者進(jìn)行冠脈造患者進(jìn)行冠脈造影影不限定不限定GP IIb/IIIa GP IIb/

16、IIIa 抑制劑的使用抑制劑的使用高劑量高劑量(jling)氯吡格雷氯吡格雷600 mg繼以繼以150 mg/d x 7d ，然后，然后75 mg/d標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)劑量劑量氯吡格雷氯吡格雷300 mg 繼以繼以 75 mg/d隨機(jī)化隨機(jī)化主要療效終點(diǎn)主要療效終點(diǎn) 30天時(shí)CV死亡死亡 / MI / 卒中安全性終點(diǎn)安全性終點(diǎn)30天時(shí)出血并發(fā)癥在在NSTE-ACS或或STEMI患者中對(duì)比氯吡格雷高劑量和標(biāo)準(zhǔn)劑量的一項(xiàng)隨機(jī)化、雙盲、患者中對(duì)比氯吡格雷高劑量和標(biāo)準(zhǔn)劑量的一項(xiàng)隨機(jī)化、雙盲、2x2 2x2 析因試驗(yàn)析因試驗(yàn)Mehta SR et al. Am Heart J 2008; in p

17、ressESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta第18頁/共23頁第十九頁，共24頁。開放開放(kifng)DAPT治療治療DES n=15,245BMS n=5,400RDES n=12,196BMS n=4,320 30 個(gè)月個(gè)月 DAPT 組組觀察期觀察期12個(gè)月個(gè)月 DAPT 組組觀察期觀察期初步階段：入組初步階段：入組隨機(jī)化：所有符合入組條隨機(jī)化：所有符合入組條件的患者件的患者0 月月6個(gè)個(gè) 月月12個(gè)個(gè) 月月15個(gè)個(gè) 月月30個(gè)個(gè) 月月治療結(jié)束治療結(jié)束隨訪結(jié)束隨訪結(jié)束33個(gè)個(gè) 月月有有MACCE*或嚴(yán)重出血

18、的或嚴(yán)重出血的患者隨訪至患者隨訪至12 個(gè)月，但是個(gè)月，但是不符不符12個(gè)月時(shí)入組的入組個(gè)月時(shí)入組的入組條件條件MACCE*: Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 嚴(yán)重心腦血管不良反應(yīng)FDA Townhall Meeting, TCT Oct 15, 2008第19頁/共23頁第二十頁，共24頁。TRIALnnPCI-CURE2027631CREDO992823PCI-CLARITY1254598OVERALL427320520.215Risk of Death or MI post-PCI with Clopidogrel Pre-treatmentwithout GP IIb/IIIa0.215with GP IIb/IIIaOR 0.73P=0.045FavorsPretreatmentFavorsNo PretreatmentOR (95% CI)OR (95% CI)FavorsPretreatmentFavorsNo PretreatmentOR 0.66P=0.027Sabatine MS et al. ESC 2006, Poster 503