醫(yī)院核心制解讀塔城市

1、會計學1醫(yī)院核心制解讀塔城市醫(yī)院核心制解讀塔城市首診負責制首診負責制1 病人首先就診的科室病人首先就診的科室為首診科室為首診科室，接診，接診醫(yī)師為醫(yī)師為首診醫(yī)師首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的，須及時對病人進行必要的檢查檢查、作出初步、作出初步診斷診斷與與處理處理。 若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時及時搶救搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人?？剖议g、醫(yī)師間推諉病人。 首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經本科本科上級醫(yī)師查看病人上級醫(yī)師查看病人并同意。并同意。 復合傷或涉及多科室的

2、危重病人搶救，復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，人搶救制度，協(xié)同搶救協(xié)同搶救，不得推諉，不得推諉，不得擅不得擅自離去自離去。各科室分別進行相應的處理并及時。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄做病歷記錄。兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科請示本科上級醫(yī)師上級醫(yī)師，直至，直至本科主任本科主任。 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前人穩(wěn)定之前

3、不得轉院不得轉院，因醫(yī)院病床、設備和，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫(yī)師技術條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看親自察看病情，病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫(yī)師轉院的病人，須由責任醫(yī)師( (必要時由醫(yī)療管必要時由醫(yī)療管理部門或總值班理部門或總值班) )先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。和妥善安排。 三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度2副主任副主任以上醫(yī)師以上醫(yī)師 主治醫(yī)師主治醫(yī)師 住院醫(yī)師住院醫(yī)師住院醫(yī)師對所管病員住院醫(yī)

4、師對所管病員每日每日至少查房至少查房二次二次。 內容內容：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。護理、生活等方面的意

5、見。 住院醫(yī)師住院醫(yī)師主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房每日一次每日一次，查房一般在上午，查房一般在上午進行。進行。 內容內容：主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分：主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、

6、見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。轉院問題。 主治醫(yī)師主治醫(yī)師科主任、主任醫(yī)師每周查房科主任、主任醫(yī)師每周查房1-21-2次。次。內容內容：科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑：科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；病情評估及參加全科會診，抽查醫(yī)囑、病病情評估及參加全科會診，抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指歷、護理質量；發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平，聽取醫(yī)師、導實踐，不斷提高醫(yī)療水平，聽取醫(yī)師、護士對診療護理

7、的意見；進行必要的教學護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。工作。 科主任、主任醫(yī)師科主任、主任醫(yī)師會診制度會診制度3會診分類會診分類院際會院際會診診 院內會院內會診診院內常規(guī)會診院內大會診院內急會診醫(yī)師外出會診邀請院外專家會診遠程會診 由經治醫(yī)師提出，應邀醫(yī)師一般要在由經治醫(yī)師提出，應邀醫(yī)師一般要在2424小時小時完成完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到專，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。科檢查。 急診會診急診會診: :被邀請的人員（主治醫(yī)師及以上），必被邀請的人員（主治醫(yī)師及以上），必須在須在1010分鐘分鐘內到達。內到達。院內大會診院內大會診 申請會診科室

8、提前一天向醫(yī)務處申請（緊急情申請會診科室提前一天向醫(yī)務處申請（緊急情況除外），明確會診主持人（科主任、副高、副況除外），明確會診主持人（科主任、副高、副高以上），醫(yī)務處召集有關醫(yī)務人員參加。高以上），醫(yī)務處召集有關醫(yī)務人員參加。 常規(guī)會診、院內急會診常規(guī)會診、院內急會診醫(yī)師外出會診醫(yī)師外出會診 本院不能診治的疑難病例，或患者及家屬要求院本院不能診治的疑難病例，或患者及家屬要求院外會診的，經治科室向患者說明會診費用，征得同外會診的，經治科室向患者說明會診費用，征得同意并簽字后，填寫會診邀請單，由意并簽字后，填寫會診邀請單，由科主任簽字科主任簽字，報，報醫(yī)務處備案醫(yī)務處備案，并與有關并與有關醫(yī)院醫(yī)

9、院聯(lián)系聯(lián)系，確定會診時，確定會診時間。間。會診由申請科主任或醫(yī)務處主任主持。會診由申請科主任或醫(yī)務處主任主持。邀請院外專家會診邀請院外專家會診遠程會診遠程會診凡疑難、危重、擬報上級醫(yī)院轉診和擬邀上級凡疑難、危重、擬報上級醫(yī)院轉診和擬邀上級醫(yī)院來我院手術的病人，原則上要請遠程會診，醫(yī)院來我院手術的病人，原則上要請遠程會診，在征得患者及家屬同意后，簽署書面同意，知在征得患者及家屬同意后，簽署書面同意，知情同意書后，請遠程會診科室提前將遠程會診情同意書后，請遠程會診科室提前將遠程會診邀請函報遠程會診站點，受邀方回復后予以電邀請函報遠程會診站點，受邀方回復后予以電子傳真回復，科室做好記錄，存檔。子傳真

10、回復，科室做好記錄，存檔。會診制度會診制度疑難、危重病例討論制疑難、危重病例討論制度度47術前討論制度術前討論制度10死亡病例討論制度死亡病例討論制度疑難、危重疑難、危重病例討論制度病例討論制度術前術前討論制度討論制度死亡病例死亡病例討論制度討論制度疑難、危重病例疑難、危重病例如何討論？如何討論？1、科室進行討論，科主任或副主任醫(yī)師以上的人主科室進行討論，科主任或副主任醫(yī)師以上的人主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。主管醫(yī)師負責收集資料，匯報持，病區(qū)醫(yī)師均參加。主管醫(yī)師負責收集資料，匯報病情、診療經過；上級醫(yī)師補充、分析、提出討論目病情、診療經過；上級醫(yī)師補充、分析、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師，副主任醫(yī)師

11、結合診療規(guī)范制定的及觀點；主任醫(yī)師，副主任醫(yī)師結合診療規(guī)范制定診療措施，參與討論人員發(fā)言，主持人進行小結，確診療措施，參與討論人員發(fā)言，主持人進行小結，確定進一步診療方案。定進一步診療方案。2 2、科室不能確診后，科室填寫全院會診申請表向、科室不能確診后，科室填寫全院會診申請表向醫(yī)務處申請進行全院多科討論。醫(yī)務處申請進行全院多科討論。需術前討論需術前討論死亡病例討論死亡病例討論5急危重患者搶救制度急危重患者搶救制度手術分級授權管理制度與審手術分級授權管理制度與審批程序批程序7一、手術分級一、手術分級二、手術醫(yī)師分級二、手術醫(yī)師分級二、手術醫(yī)師分級二、手術醫(yī)師分級二、手術醫(yī)師分級二、手術醫(yī)師分級

12、三、各級手術醫(yī)師權限三、各級手術醫(yī)師權限三、各級手術醫(yī)師權限三、各級手術醫(yī)師權限三、各級醫(yī)師手術權限三、各級醫(yī)師手術權限三、各級醫(yī)師手術權限三、各級醫(yī)師手術權限四、急診手術處理四、急診手術處理8手術安全核查制度手術安全核查制度手術醫(yī)師手術醫(yī)師麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師手術護士具有執(zhí)業(yè)資格的具有執(zhí)業(yè)資格的麻醉實施前麻醉實施前手術開始前手術開始前患者離開前患者離開前第一步第二步第二步手術開始前手術開始前：由：由手術醫(yī)師手術醫(yī)師主持并負責按主持并負責按手手術安全核查表術安全核查表中內容依次核對核查患者身中內容依次核對核查患者身份份( (姓名、性別、年齡姓名、性別、年齡) )、手術方式、手術部、手術方式、手術部

13、位與標示，并確認風險預警等內容位與標示，并確認風險預警等內容; ;手術物品手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。核查結果由手術醫(yī)師、醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。核查結果由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方共同確認簽字。麻醉醫(yī)師和手術室護士三方共同確認簽字。第三步第三步患者離開手術室前：患者離開手術室前：由由手術室護士手術室護士主持并負責主持并負責核查患者身份核查患者身份( (姓名、性別、年齡姓名、性別、年齡) )、實際手術、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流

14、管，確認患者去膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。核查結果由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和向等內容。核查結果由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方共同確認簽字。手術室護士三方共同確認簽字。手術完成后：手術完成后：由由手術醫(yī)師手術醫(yī)師負責對負責對手術切口清潔手術切口清潔程度程度的評估、的評估、麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師對對麻醉分級麻醉分級的評估和的評估和手手術室護士術室護士對對手術持續(xù)時間手術持續(xù)時間的評估，手術醫(yī)師、的評估，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士共同完成麻醉醫(yī)師、手術室護士共同完成手術風險評手術風險評估表估表。手術安全核查制度手術安全核查制度查查 對對 制制 度度9 9值班、交接班制度值班、交

15、接班制度11臨床用血審核制度臨床用血審核制度臨床危急值管理制度臨床危急值管理制度12危急值危急值醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)后醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)后核查檢驗結果是否正確、發(fā)出結果，電話通知當班醫(yī)生、護士，并登記。醫(yī)生、護士接報告后醫(yī)生、護士接報告后登記、回讀，核對是否與病人當前情況相符。醫(yī)生核準信息后結合患者情況予以臨床干預措施，必要時上報上級醫(yī)師，錄入病歷。分級護理制度分級護理制度14由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。病情依據(jù)病情依據(jù) （1 1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護 患者；患者； （2 2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要）病情危重，隨時

16、可能發(fā)生病情變化需要 進行監(jiān)護、搶救的患者；進行監(jiān)護、搶救的患者； （3 3）各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面）各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面 積燒傷的患者；積燒傷的患者； 特級護理特級護理一級護理一級護理每六十分鐘巡視一次，觀察患者病情變化每六十分鐘巡視一次，觀察患者病情變化 。病情依據(jù)：病情依據(jù)： （1 1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2 2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患 者；者；（3 3）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患 者；者；（4 4）自理能力重度依賴的患者。）自理能力重度依賴的

17、患者。二級護理二級護理每兩小時巡視一次，觀察患者病情變化每兩小時巡視一次，觀察患者病情變化 。 病情依據(jù)：病情依據(jù)： （1 1）病情穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，）病情穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察， 且自理能力輕度依賴的患者；且自理能力輕度依賴的患者；（2 2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度 依賴的患者。依賴的患者。（3 3）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中 度依賴的患者。度依賴的患者。三級護理三級護理每三小時巡視一次，觀察患者病情變化每三小時巡視一次，觀察患者病情變化 。 病情依據(jù)：病情依據(jù)： 病情穩(wěn)定或處于康復期

18、，且自理能力輕病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。度依賴或無需依賴的患者。臨床用血審核制度臨床用血審核制度15醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度16新技術、新項目準入新技術、新項目準入管理制度管理制度17病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范13時限要求時限要求客觀客觀完整完整真實真實準確準確及時及時規(guī)范規(guī)范常見缺陷常見缺陷 病人首先就診的科室病人首先就診的科室為首診科室為首診科室，接診，接診醫(yī)師為醫(yī)師為首診醫(yī)師首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的，須及時對病人進行必要的檢查檢查、作出初步、作出初步診斷診斷與與處理處理。 若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時及時搶救搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。科室間、醫(yī)師間推諉病人。 首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經本科本科上級醫(yī)師查看病人上級醫(yī)師查看病人并同意。并同意。 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前人穩(wěn)定之前不得轉院不得轉院，因醫(yī)院病床、設備和，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫(yī)師技術條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看親自察看病情，病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允