20XX年新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作匯報提綱 (3)

1、20xx年新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作匯報提綱 在新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作試點過程中，如何正確處理新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集、使用方面的幾個關(guān)系，我們碰到了一些具體問題和困難，現(xiàn)提出來與同行們共同探討，以便在今后推廣、普及新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作時借鑒和參考。 1以戶參保與一人多保的關(guān)系 新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點單位章程一般規(guī)定，農(nóng)民參加合作醫(yī)療保險繳費必須以戶為單位。但在實際運行過程中碰到許多具體問題：如農(nóng)戶家庭中，其家庭成員并不一定都是農(nóng)民，有中、小學(xué)生；有外出務(wù)工者；有鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工；有機關(guān)事業(yè)單位工作人員，等等?，F(xiàn)在在校學(xué)生，學(xué)校普遍要求學(xué)生參加平安醫(yī)療保險（一般屬保險公司承辦的商業(yè)保險）；外出務(wù)工人員由

2、于保險意識的增強，他們參加商業(yè)保險者居多；鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、機關(guān)、事業(yè)單位工作人員，普遍參加了社保局舉辦的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；農(nóng)民低保和優(yōu)撫對象，當(dāng)?shù)孛裾块T也為其辦理了醫(yī)療保險；各種保險五花八門、相互交錯。如果不區(qū)別情況認真對待，一味強調(diào)以戶為單位，籌集資金時阻力比較大，農(nóng)民認為當(dāng)?shù)卣蛔饛淖栽傅脑瓌t。當(dāng)然，那些已經(jīng)參加了某種醫(yī)療保險人員中的老弱病殘者，很樂意再參加一份農(nóng)村合作醫(yī)療保險，因為繳費少生病時可以得到雙重保險，享受多次補償?shù)母＠?。如果不以戶為單位，又極易形成“逆選擇”，即籌資時，年輕人身強力壯者不參加，老弱病殘、常年患病體質(zhì)差的農(nóng)民主動參加，這樣就會造成籌資不足開支大、互濟性差。

3、實踐證明：一人多保補償結(jié)報時有種種弊端。首先因為參保人患病就診后，醫(yī)院只能開出一次票據(jù)及相關(guān)就診記錄手續(xù)，而不可能多次開出票據(jù)及相關(guān)記錄。參保人憑什么合法手續(xù)去幾家投保部門進行補償結(jié)報呢。那么只有使用復(fù)印件或醫(yī)療單位重新出具就診票據(jù)證明。這就給參保人有空可鉆，可能弄虛作假。結(jié)報過程中，我們發(fā)現(xiàn)使用虛假復(fù)印件、虛假證明、涂改復(fù)印件的大有人在；更有甚者，由于現(xiàn)代科技的發(fā)展，偽造的彩色復(fù)印件等諸多問題相繼暴露出來，給審核補償結(jié)報工作帶來麻煩，給監(jiān)管和控制增加了許多困難。其次，一人多保參保人有時在幾家投保部門獲取的補償金總額，竟然高于實際支付的醫(yī)療費總額，有人笑話：“生病反而可以致富”。 再論那些一人

4、多保中的既參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，又參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人，患病后既享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報銷，又享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的補償。他們把本來醫(yī)保部門不予報銷，該由個人承擔(dān)的部分住院費用，門診就診應(yīng)該由個人帳戶支付的費用，再到新型農(nóng)村合作醫(yī)療來補償，享受著不該享受的雙重福利待遇，有人稱這種現(xiàn)象為“與農(nóng)民爭利”、“揩農(nóng)民的油”，這有悖于政府舉辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的本來宗旨。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，切實解決“三農(nóng)”問題，大力加強農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)，提高農(nóng)民健康水平，遏制農(nóng)民因病致貧、因病返貧而作出的重大決策和采取的重大舉措。筆者認為：要正確處理以戶參保和一人多保的關(guān)系，嚴格區(qū)分不

5、同參保對象，選擇不同的參保類型。既堅持以戶為單位，又要堅持實事求是，要針對不同情況、不同人員區(qū)別對待。對那些已經(jīng)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員，一般不得再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，以免發(fā)生“與農(nóng)民爭利、揩農(nóng)民油”的現(xiàn)象。因為這兩種保險都有政府和單位投入，帶有一定的福利性質(zhì)。如果當(dāng)事人要求參加，應(yīng)該制定不同的籌資標準。補償報銷時，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保部門規(guī)定不予報銷應(yīng)該自費的醫(yī)療項目，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險也不得補償，同時還應(yīng)扣除另一保險部門已經(jīng)補償?shù)慕痤~，不得重復(fù)補償報銷。對于中、小學(xué)學(xué)生，外出務(wù)工農(nóng)民還是以戶為單位，先參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，后自愿選擇參加其它商業(yè)保險為好。補償結(jié)報時，要規(guī)范結(jié)報手續(xù)和

6、結(jié)報程序，做好相關(guān)保險經(jīng)辦機構(gòu)的對接工作，防止套取和騙取補償金。 另外為了滿足參保農(nóng)民多層次的需要，新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以根據(jù)參保農(nóng)民經(jīng)濟收入的不同，設(shè)置不同的籌資水平、不同報銷比例、不同報銷最高限額的多種福利包，供農(nóng)民自主選擇。要讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項“民心”工程，真正深得人心，讓老百姓真正得實惠，千萬不能傷民心、損民利。 2門診醫(yī)藥費與住院醫(yī)藥費補償?shù)年P(guān)系 新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作中，我們要正確處理參保農(nóng)民的門診醫(yī)藥費與住院醫(yī)藥費補償?shù)年P(guān)系。筆者所知，有些試點縣（市）合作醫(yī)療章程規(guī)定，只補償參保農(nóng)民的住院醫(yī)藥費而不補償門診醫(yī)藥費；有些試點縣（市）合作醫(yī)療參保農(nóng)民門診醫(yī)藥費雖然可以補償，但條件

7、比較苛刻，簡稱“一高二低兩不補”。一是門診醫(yī)療費比住院醫(yī)療費起報點高；二是門診醫(yī)療費比住院醫(yī)療費補償比例低（門診補償比例一般在10%25%，而住院補償比例一般在25%50%）；三是門診醫(yī)療費比住院醫(yī)療費補償最高封頂?shù)停ㄩT診補償最高封頂一般為500 1500元，而住院補償最高封頂可達1500030000元）；四是門診只補償藥費，而不補償檢查費、治療費等其它發(fā)生的費用，而住院補償?shù)姆秶蛷V泛得多；五是特殊病種（如癌癥、尿毒癥等）的門診血透、化療、放療等費用參照住院補償，其它一般疾病門診費用則不予補償。 上述情況其理由是?！昂献麽t(yī)療補大不補小”，參保農(nóng)民對此意見比較大?！氨４蟆迸c“保小”只能相對而言

8、，不能一概而論?！按蟆迸c“小”因人因地而異，對于貧困地區(qū)貧困農(nóng)民來說，有時即使是小病，醫(yī)療費用哪怕是幾百元、幾千元，也是不堪重負，對于這類人群來說，即使小也是大。而對于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)、經(jīng)濟條件較好的農(nóng)民來說，幾千元，甚至上萬元的醫(yī)療費用負擔(dān)，也許仍然能承受，并不感到是大。我們不能片面強調(diào)保大不保小，也不能片面地把住院與門診作為劃分大病與小病的唯一標準，而忽略參保農(nóng)民的受益面和積極性，忽略新型農(nóng)村合作醫(yī)療的互助性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療要充分重視那些貧困人群，有關(guān)章程補償規(guī)定要向貧困人群傾斜，要真正讓貧困人群患病能夠看得起，而不致于因病致窮，因病返貧。新型農(nóng)村合作醫(yī)療如果沒有廣大農(nóng)民的積極參與，只靠政府

9、投入將難以長期堅持和發(fā)展，就有可能返回到從前的老路，春辦秋倒。 如果不能正確處理參保農(nóng)民門診醫(yī)藥費與住院醫(yī)藥費補償?shù)年P(guān)系，還會導(dǎo)致參保人弄虛作假。試點工作中我們發(fā)現(xiàn)有些參保農(nóng)民門診就醫(yī)時，為了獲得與住院病人補償?shù)耐却觯麄円筠r(nóng)村衛(wèi)生院不開門診票據(jù)而開具住院票據(jù)，填寫假出院小結(jié)、開具假住院記賬單。醫(yī)療單位雖然感到為難，但為了爭取病員還是違心地做，甚至適當(dāng)收取住院費，形成了醫(yī)院和患者“醫(yī)患合謀、各取所需”。 如果門診醫(yī)藥費與住院醫(yī)藥費補償關(guān)系處理不好，還容易引導(dǎo)農(nóng)民小病大治、無病呻吟。本來病情根本不需要住院治療，為了得到住院補償費用待遇，農(nóng)民不得不住院治療。這樣既增加了農(nóng)民經(jīng)濟負擔(dān)，也浪費了

10、衛(wèi)生資源，同時增加了合作醫(yī)療經(jīng)費支出。因而我們在制定合作醫(yī)療章程時要慎之又慎，門診、住院一定要統(tǒng)籌兼顧，既要補大也要兼顧補小，不能只補償住院不補償門診。門診與住院的起報點、補償比例、封頂線、補償項目范圍、補償標準要控制在一個相對比較合理的范圍。起報點與最高封頂線既不能偏高也不能偏低，如果起報點偏高最高封頂線偏低，則會影響參保農(nóng)民受益面和積極性；起報點偏低封頂線偏高，合作醫(yī)療籌集的資金又難以承受、容易出險。要根據(jù)不同等級醫(yī)院設(shè)置不同的起報點，不同的補償比例；要做到有緊有松、有高有低，松緊適度、高低恰到好處。要能夠引導(dǎo)農(nóng)民就低不就高，就是能夠在基層醫(yī)療單位治好的疾病而不到大醫(yī)院去；能夠在門診治療的

11、疾病而不住院治療，這樣既減輕農(nóng)民負擔(dān)又節(jié)約衛(wèi)生資源，也減輕合作醫(yī)療支出的壓力。 正確處理門診醫(yī)療費與住院醫(yī)療費補償?shù)年P(guān)系，對于擴大參保農(nóng)民受益面，從而擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療影響力，保證合作醫(yī)療資金充分利用，體現(xiàn)制度運行的效率性、公平性，增強農(nóng)民信心有著重要意義。據(jù)統(tǒng)計，某試點縣2004年度門診住院補償總?cè)舜螢?9031人，其中門診補償15300人次，占補償總?cè)藬?shù)的53%，住院補償13731人次，占補償總?cè)舜蔚?7%，門診人次比住院人次高6個百分點。另外對參保農(nóng)民實施門診醫(yī)藥費的補償，尤其對那些慢性病患者，如肝炎、結(jié)核、糖尿病、老慢支等常年服藥的人群也能起到積極支撐作用。 3“幫富”與“幫窮”的關(guān)

12、系 新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點過程中，有農(nóng)民反映農(nóng)村合作醫(yī)療“幫富不幫窮”。問其理由是家庭貧困的農(nóng)民生病能忍則忍，實在忍不了就買點藥回來吃，或在家打針掛水進行一般低檔次治療；經(jīng)濟條件較好的農(nóng)民生病就能住院、甚至使用高檔藥品，享受較高檔次的治療。而一般地區(qū)合作醫(yī)療章程普遍規(guī)定，除了門診補償比例、補償最高封頂金額低于住院以外，而住院補償時往往是隨著醫(yī)療費用的增加報銷比例相應(yīng)提高，直至達到最高封頂數(shù)。前者貧困人口只能按門診或住院低比例補償，而后者經(jīng)濟富裕農(nóng)民則可能享受高比例補償。這樣看來同樣的病情由于采取了不同的治療方法，即同病異治，則貧困農(nóng)民補償?shù)蒙伲?jīng)濟條件好的農(nóng)民補償?shù)枚?，并且占有更多的衛(wèi)生醫(yī)療資源

13、，所以有農(nóng)民把這種現(xiàn)象稱之為“幫富不幫窮”。 上述說法和觀點雖有偏見性但也不可忽視。我們不能只看到經(jīng)濟條件好醫(yī)療消費支出費用高的農(nóng)民，讓經(jīng)濟條件差醫(yī)療消費支出費用低的農(nóng)民，得到相對高一點的補償。如果從籌資水平和補償水平的橫向看，也許是公平合理的，因為他們的籌資標準、補償比例是一致的，如果支出相等的情況下，他們的補償金額也是相等的。雖然高消費相對來說得到了較高補償，看起來幫助了富人，但這部分農(nóng)民自己所承擔(dān)的費用，比經(jīng)濟條件差的農(nóng)民自己支付的費用也要高得多。如果縱向看，經(jīng)濟條件差與經(jīng)濟條件好的農(nóng)民繳納的合作醫(yī)療資金是相等的，但補償時經(jīng)濟條件好的農(nóng)民，則比經(jīng)濟條件差的農(nóng)民占用了更多的醫(yī)療資源，享受了

14、更好的醫(yī)療服務(wù)，相對來說又是不公平的，也就是不垂直公平。 政府舉辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目的，正是為了解決這種貧富差異，防止農(nóng)民因病致貧、因病返貧；解決貧困農(nóng)民有病無錢看、有病看不起、小病拖、大病挨的現(xiàn)象。因此，我們在制定合作醫(yī)療相關(guān)章程的時候，要從多角度多層面考慮問題，要根據(jù)資金籌集情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療消費水平，向經(jīng)濟條件差的農(nóng)民傾斜，向醫(yī)療消費支出水平相對集中的人群傾斜，這樣來保護參保農(nóng)民中絕大多數(shù)人的利益。既考慮到經(jīng)濟條件富裕的農(nóng)民醫(yī)療需求，也要遏制和防止同病異治而發(fā)生的醫(yī)療高消費。在制定補償標準時，根據(jù)不同疾病譜，不同層次醫(yī)院，不同用藥檔次，不同地區(qū)醫(yī)療消費水平制定不同補償比例。探索一些常見病、

15、多發(fā)病，按單病種實施定額補償。如闌尾炎和剖宮產(chǎn)這兩種手術(shù)，在農(nóng)村衛(wèi)生院或在 二、三級醫(yī)院開展，其醫(yī)療費相差24倍，一般在800元3500元不等。其實，這兩種手術(shù)在農(nóng)村衛(wèi)生院都能進行。但是，一些經(jīng)濟條件好的農(nóng)民卻舍近求遠，擠進二級醫(yī)院甚至三級醫(yī)院去進行。因為那里就醫(yī)條件比基層醫(yī)院要好得多，安全系數(shù)也高于農(nóng)村衛(wèi)生院。針對這些情況，我們可以考慮按病種實施定額補助，無論你去哪級醫(yī)院治療，支付費用多少，我們根據(jù)定額給予等額補助。從而抑制不必要的醫(yī)療高消費，避免“幫富不幫窮”。當(dāng)然在考慮其公平性的同時，還要注重考慮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的互助共濟性。要從農(nóng)村合作醫(yī)療籌集的資金中，提取一定比例的專門用于特困農(nóng)民患病的補償金，對這部分農(nóng)民，除了按正常補償比例給予補償外，再根據(jù)實際情況，經(jīng)患者所在地區(qū)村民委員會群眾評議后再給予一定的補償，讓貧困農(nóng)民有所救。 根據(jù)某地近兩年補償資料統(tǒng)計。20032004年住院病人補償近3萬人