安全培訓機構資質認定申請表

1、安全培訓機構資質認定申請表安全培訓機構資質認定申請表申請單位：（蓋章）申請類別：初次申請復審申請 申請資質：三級四級機構名稱主管部門機構地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話同期最大培訓規(guī)模年培訓人數機構職工人 數其中：教師 人（專職 人，兼職 人）管理人員： 人，其它： 人教師年齡結 構40歲以下人41-50歲人51-65歲人從事安全培訓專兼職教師學歷、職稱結構人 數其中研究生本科大專中專高級注冊安全工程師中級建筑面積（）教室宿舍食堂實驗室計算機室圖書室安全展室總計機構設置是否委托授權機構獨立機構有專職領導有專門培訓管理機構是收支單列無無否培訓范圍機構復審師資培訓組織實施培訓業(yè)績規(guī)章制度執(zhí)行培訓教學

2、研究分分分分分市安監(jiān)局意 見（蓋章） 年 月 日省安監(jiān)局意 見（蓋章）年 月 日注：填寫申報類別、申請資質，請在所選項目前“”內的“”。安全培訓辦班情況匯總表序號培訓班名稱培訓對象培訓時間培訓地點培訓內容收費標準學員人數標準培訓人數備注備注：1、本表只限復審考核培訓機構填寫，初次認定機構不填。2、請分年份匯總，標準培訓人數按蘇安監(jiān)201983號文件要求計算。安全培訓機構教師基本情況匯總表培訓機構名稱： 填表日期： 年 月 日序 號姓 名性 別出生年月文化程度畢業(yè)院校所學專業(yè)所教專業(yè)職 稱職 務專職或兼職師資證號安全培訓機構教師登記表姓 名性別出生年月政治面貌民族文化程度工作時間教齡職稱/職務畢

3、業(yè)院校所學專業(yè)任課專業(yè)從事安全生產培訓工作年限從事安全生產管理工作簡歷(寫明時間、單位、部門及從事的具體工作)：05至08年授課情況培訓班名稱辦班時間授課內容授課課時工作單位審核意見 （蓋章）年 月 日備注：本表只限復審考核培訓機構填寫，初次認定機構不填。 安全培訓機構專職管理人員基本情況匯總表序號姓 名性 別出生年月文化程度畢業(yè)院校所學專業(yè)職稱/職務備注 安全培訓機構專職管理人員登記表姓 名性別出生年月政治面貌民族文化程度工作時間職稱/職務畢業(yè)院校所學專業(yè)任現(xiàn)職時間安全培訓管理或相關工作年限工作簡歷(寫明時間、單位、部門及從事的具體工作)：工作單位審核意見 （蓋章）年 月 日 附件1安全培訓

4、機構復審考核日程表復審組地市培訓機構數日期備注第一組組長：劉榮林成員：李守標徐州市1211月15日-20日連云港市411月21日-22日第二組組長：肖正亞成員：朱兆華無錫市1011月15日-19日蘇州市711月20日-23日第三組組長：趙和平成員：徐暉揚州市811月15日-18日淮安市811月19日-22日第四組組長：吳孝洪成員：邢克南通市1211月15日-20日常州市511月21日-23日第五組組長：禇福銀成員：冷有義宿遷市611月15日-17日鹽城市911月18日-22日第六組組長：程繼平成員：羅進明鎮(zhèn)江市911月15日-19日泰州市711月20日-23日1-6組南京市6011月24日-2

5、8日附件2現(xiàn)場復審檢查備查材料清單1、復審機構自查報告；2、營業(yè)執(zhí)照、法人證書（法人授權委托書）、機構章程原件；3、注冊資金或開辦費用證明材料；4、辦公場地、教學生活設施產權證明或租賃契約原件（租賃的，租賃期限需在3年以上）；5、管理制度匯編；6、安全培訓機構專職管理人員基本情況匯總表、登記表，學歷證書、職稱證書、人事任免文件；勞動關系證明、保險繳費單據等原件；7、安全培訓機構教師基本情況登記表、匯總表，專職教師學歷證書、職稱證書、注冊安全工程師證書、老師崗位證書、人事檔案、勞動關系證明、保險繳費單據、專項調研報告原件，兼職教師聘任協(xié)議原件；8、安全培訓機構三年辦班情況匯總表，培訓人員錄入信息

6、系統(tǒng)資料，培訓教學檔案及培訓班組織實施有關資料，如多媒體課件、班主任聽課記錄、圖書資料室和計算機室使用記錄、學員座談會記錄、制度執(zhí)行記錄等（初次認定機構不準備）；9、安全培訓教學研究成果，包括研究項目立項文件、發(fā)表的培訓方面的論文、輔助教材或課件（初次認定機構不準備）；10、相關部門核定的安全培訓收費標準；11、復審機構或現(xiàn)場復審人員認為應當提供的其他材料。附件3培訓機構自評報告應包含的內容1、培訓機構概況；2、開展安全培訓的辦學條件和師資力量；3、培訓管理機構設置、人員配置和管理制度情況；4、開展培訓工作的主要成績和特色；5、存在的問題及今后打算；6、擬申請的培訓范圍，并從師資專業(yè)力量等方面進行簡要說明；7、其他需要說明的事項。 PAGE PAGE 1 *Jim