護理查體實用教案

1、 全身體格檢查是護士必備 的臨床技能，要求檢查環(huán)境，溫度 適宜，檢查內(nèi)容全面，檢查過程(guchng)規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注意保護受檢者的隱私。通過本節(jié)體格檢查的示范，幫助大家掌握全身體格檢查的內(nèi)容，方法和順序。第1頁/共51頁第一頁，共52頁。護理護理(hl)程序程序是護士在為護理服務(wù)對象提供護理照顧時所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。包括五個步驟評估、診斷、計劃、實施和評價。護理查體就是評估階段的重要(zhngyo)內(nèi)容。第2頁/共51頁第二頁，共52頁。護理護理(hl)查體查體是指護士應(yīng)用望、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人的生命體征及各個系統(tǒng)進行的檢查。

2、區(qū)別：護士通過查體的目的,是為確定護理診斷，制定(zhdng)護理計劃提供依據(jù)，因此有別于醫(yī)生所做的體格檢查。第3頁/共51頁第三頁，共52頁。護理護理(hl)查體與醫(yī)療查查體與醫(yī)療查體的區(qū)別體的區(qū)別例如： 對一腦血栓病人，護士應(yīng)著重評估病人雙側(cè)肢體活動、感覺和肌肉張力情況，不必去進行整個神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，但這并不是說護士不應(yīng)該學(xué)習(xí)全面的身體評估技巧(jqio)?？傊?，護士所做的身體評估應(yīng)以護理為重點。第4頁/共51頁第四頁，共52頁。護理護理(hl)查體的準(zhǔn)備查體的準(zhǔn)備 1.物品(wpn)準(zhǔn)備 體溫計、血壓計、 手電筒、壓舌 板、聽診器以 及記錄用紙、 筆等。第5頁/共51頁第五頁，共52頁。

3、護理護理(hl)查體的準(zhǔn)備查體的準(zhǔn)備2.環(huán)境準(zhǔn)備(zhnbi)環(huán)境應(yīng)安靜、溫 度適宜、光線充足，必要時使用屏風(fēng) 遮擋。3.病人準(zhǔn)備(zhnbi)檢查前應(yīng)對病人作好解釋工作，解除顧慮，避免使病人有心理負擔(dān)；病人應(yīng)取舒適的體位，能夠認真配合檢查。4.護士操作前必須在患者面前洗手或消毒手.(發(fā)放口服藥)第6頁/共51頁第六頁，共52頁。護理護理(hl)查體方法（一）查體方法（一）視診：是最基本的檢查方法之一， 既用視覺(shju)來觀察患者全身和局部狀 態(tài)的檢查方法。方法: 通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察, 特殊部位借助儀器進行（胃腸鏡、B超等）。第7頁/共51頁第七頁，共52頁。護理護理(hl)查體方

4、法查體方法內(nèi)容：可以(ky)觀察到患者全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況等；了解患者的意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、量，以及患者與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（壓瘡病人）第8頁/共51頁第八頁，共52頁。護理護理(hl)查體方法（二）查體方法（二）聽診：是用聽覺聽取患者身體各 個部分發(fā)出的聲音，分析判斷不同聲音 所代表的不同含義。方法: 用耳或聽診器。內(nèi)容：如聽到患者咳嗽，可以通過咳嗽的不同聲音、音調(diào)(yndio)、發(fā)生持續(xù)的時間、劇烈程度來分析患者疾病的狀態(tài)。借助聽診器可以聽到心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。（鼻飼病人）第9頁/共

5、51頁第九頁，共52頁。護理護理(hl)查體方法（三）查體方法（三） 觸診：是通過手的感覺來感知患 者身體某部位有無異常的檢查方法。 方法：淺部觸診法、深部觸診法。 內(nèi)容：如用觸覺來了解所觸及體表(t bio)的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動度和波動感等。（乳腺腫物）第10頁/共51頁第十頁，共52頁。護理護理(hl)查體方法（四）查體方法（四） 叩診：是指通過手指扣擊或手掌排擊被檢查部位體表，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動和所聽到的音響特點來判斷被檢查部位的臟器有無異常的方法。 方法：間接叩診法、直接叩診法。 內(nèi)容：常用于胸腹部評估，了解檢查部位臟器的

6、大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界(xi ji)、心界大小、有無腹水及量等（膀胱區(qū)）第11頁/共51頁第十一頁，共52頁。護理護理(hl)查體方法（五）查體方法（五）嗅診：是指利用嗅覺來辨別患者的各種氣味，判斷與其健康狀況關(guān)系的一種檢查方法。方法:用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部,仔細辨別氣味的特點和性質(zhì)。內(nèi)容：患者的氣味可以(ky)來自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。（尿失禁、口腔護理）第12頁/共51頁第十二頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容（一）生命體征的檢查：體溫、 脈搏、呼吸、血壓。體溫:常用腋溫法,正常(zhngchng)值:36-37。

7、高于正常(zhngchng)見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外等。低于正常(zhngchng)見于休克、嚴重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過久暴露于低溫條件下等。脈搏：正常(zhngchng)成人安靜狀態(tài)下脈率60-100次/分。正常(zhngchng)脈律跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等，每搏強弱相同，動脈管壁光滑、柔軟、富有彈性。第13頁/共51頁第十三頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容呼吸：正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次/分，節(jié)律(jil)規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力。呼吸與脈搏的比例為1：4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。血壓：正常成人安靜狀態(tài)下收縮

8、壓為90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓30-40mmHg。第14頁/共51頁第十四頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容（二）一般狀態(tài)檢查：1、發(fā)育與體型：正常與否通常以年齡與智力和體格成長狀態(tài)是否相應(yīng)來判斷 。體型 : 勻稱型(正力型)、瘦長型(無力型)、矮胖型(超力型)。2、飲食與營養(yǎng)：評估病人的食欲(shy)、食量、進食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣、特殊偏好。營養(yǎng)：主要依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況判斷。測體重是臨床常用的檢查方法之一。第15頁/共51頁第十五頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容3、姿勢：軀干端正，肢體活動靈活適度。如疲勞、情緒低

9、落可出現(xiàn)肩重、彎背、拖拉蹣跚(pn shn)；腹痛則捧腹而行。4、表情：正常、淡漠、煩躁不安、痛苦、憂郁等。5、體位：自動體位、被動體位、強迫體位第16頁/共51頁第十六頁，共52頁。護理護理(hl)查體方法查體方法6、面容(minrng)：急性面容(minrng)、慢性面容(minrng)、脫水面容(minrng)、二尖瓣面容(minrng)、貧血面容(minrng)、肝病面容(minrng)、腎病面容(minrng)等 甲亢面容(minrng) 滿月臉 二尖瓣面容第17頁/共51頁第十七頁，共52頁。護理護理(hl)查體方法查體方法黃染皮膚(p f)發(fā)熱(f r)面容發(fā)紺面容第18頁/共5

10、1頁第十八頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容7、步態(tài) ：正常、異常步態(tài)（蹣跚步態(tài)佝僂病、醉酒步態(tài)小腦病變、共濟失調(diào)步態(tài)小腦病變、慌張步態(tài)震顫麻痹、間歇性跛行腰椎(yozhu)管狹窄，剪刀步腦性癱瘓等。）8、皮膚評估： 1）顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著等。第19頁/共51頁第十九頁，共52頁。皮膚(p f)瘀點蜘蛛痣肝掌皮下水腫(shuzhng)靜脈曲張(jngmi-qzhng)第20頁/共51頁第二十頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容2）溫度：正常、增高、冰涼等。3）濕度：正常、濕潤、干燥。手腳冰涼大汗淋漓見于休克(xik)和虛脫；夜間睡后出汗為盜汗見

11、于結(jié)核；無汗皮膚異常干燥見于維生素A缺乏、尿毒癥、脫水等。4）水腫：分凹陷性水腫和非凹陷性水腫。據(jù)程度可分為輕、中、重三度。第21頁/共51頁第二十一頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容 輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、 脛骨(jngg)前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。中度：全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腹腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴重水腫。第22頁/共51頁第二十二頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容 5）彈性：正常、減弱。與年齡、營養(yǎng)狀況、

12、皮下脂肪及組織間隙含液量有關(guān)。 6）皮疹：有、無。觀察皮疹出現(xiàn)與消失的時間、分布、形狀大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色，有無瘙癢及脫屑等。 注意有無皮下出血(ch xi)、皮膚的完整性等，皮下出血(ch xi)小于2mm-瘀點,3-5mm-紫癜,大于 5mm-瘀斑。第23頁/共51頁第二十三頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容（三）頭部評估：1、頭顱評估：觀察頭顱大小、外形、有無運動異常及頭皮損傷和脫發(fā)等。2、眼的評估：（1）眼瞼：有無水腫和閉合障礙。（2）結(jié)膜：有無充血、蒼白(cngbi)、出血點及沙眼。（3）鞏膜：在自然光線下有無黃染。（4）眼球：有無突出、下陷和震顫，檢

13、查眼球的運動。第24頁/共51頁第二十四頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容3、口的評估：唇的顏色、是否 濕潤、有無裂口、皰疹；口腔黏膜的顏色，有無出血點和潰瘍；牙齦有無出血及萎縮；有無義齒(ych)；舌是否濕潤、有無偏斜；舌苔的量及顏色；口腔的氣味等。4、耳部評估：耳廓的外形，外耳道有無溢液。第25頁/共51頁第二十五頁，共52頁。頸部：頸部的外形(wi xn)與運動，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動脈搏動），甲狀腺的視診、觸診（1.雙手觸診法：2.單手觸診法），氣管位置。第26頁/共51頁第二十六頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容(四）胸部評估：胸廓：正常胸廓兩

14、側(cè)大致對稱(duchn)，額面呈橢圓形。第27頁/共51頁第二十七頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容 病理胸廓：扁平胸（前后徑短小于左右(zuyu)徑的一半）；桶狀胸（前后徑和左右(zuyu)徑相等）；佝僂病胸（雞胸、漏斗胸）及胸廓一側(cè)變形、脊柱畸形等。第28頁/共51頁第二十八頁，共52頁。肺部檢查：注意(zh y)呼吸運動類型；有無呼吸困難；呼吸的頻率、深度護理(hl)查體的內(nèi)容第29頁/共51頁第二十九頁，共52頁。心臟瓣膜心臟瓣膜(bnm)聽診區(qū)聽診區(qū) 二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)(zu c)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。 肺動脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。 主動脈瓣區(qū)

15、A：在胸骨右緣第2肋間 。 主動脈瓣第二聽診區(qū)E：在胸骨左緣第3、4肋間。 三尖瓣區(qū)T：在胸骨下端左緣或右緣。第30頁/共51頁第三十頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容（五）腹部 評估：腹部外形：正常腹部雙側(cè)對稱(duchn)、平坦。腹部分區(qū)（九分法） 由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個區(qū)。 第31頁/共51頁第三十一頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容局部膨隆見于腫塊，內(nèi)臟(nizng)腫大，炎性包塊；全腹膨隆見于腹腔積液，腹內(nèi)脹氣，腹腔內(nèi)巨大腫塊；腹部凹陷見于脫水及消瘦者；腹外形如舟狀，稱舟狀腹，見于惡病質(zhì)。第32頁/共51頁第三十二頁，共52頁。護理護理(h

16、l)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容 腹部評估：觸診：檢查腹壁緊張度、壓痛、反跳痛。聽診：腸鳴音。正常(zhngchng)4-5次/分，全腹均可聞及。大于10次見于機械性腸梗阻；小于3-5次或無腸鳴音見于麻痹性腸梗阻。第33頁/共51頁第三十三頁，共52頁。視診 腹部外形(wi xn)、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波、腹壁皮膚。門靜脈高壓時腹壁淺靜脈血流分布(fnb)和方向下腔靜脈梗阻(gngz)時腹壁淺靜脈血流分布方向護理查體的內(nèi)容第34頁/共51頁第三十四頁，共52頁。 雙手觸診法：檢查者右手位置同雙手觸診法：檢查者右手位置同單手單手法，同時法，同時(tngsh)將左手手掌置將左手手掌置于患者右腰

17、部，將肝臟向上托起，于患者右腰部，將肝臟向上托起，拇指置于右季拇指置于右季肋部，限制右下胸擴肋部，限制右下胸擴張，以增加膈肌下移張，以增加膈肌下移的幅度，進而使吸氣的幅度，進而使吸氣下移的肝臟更易被觸下移的肝臟更易被觸及。及。第35頁/共51頁第三十五頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容 （六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識狀態(tài) ：大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn),即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識障礙：個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。臨床分為嗜睡、意識模糊、昏睡(hn shu)、昏迷。第36頁/共51頁第三十六頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容嗜睡：最輕的意識障礙，病人

18、處 于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被輕度刺激或語言喚醒，醒后能正確回答(hud)問題,但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又入睡.意識模糊：較嗜睡深的一種意識障礙，患者的時間、地點、人物定向力發(fā)生障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂。第37頁/共51頁第三十七頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài),不易喚醒，在強烈刺激下可被喚醒，醒時答話含糊或答非所問，停止刺激后很快又入睡。 淺昏迷：意識大部分喪失;無自主運動，聲、光刺激無反應(yīng)，疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)，各種( zhn)反射可存在，BP,P,R無明顯改變,可有大小便異常。 深昏迷：意識完全喪失，對各

19、種( zhn)刺激全無反應(yīng)，深淺反射均消失，BP,P,R有改變，大小便異常。第38頁/共51頁第三十八頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容瞳孔： 瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔直徑25mm,兩側(cè)(lin c)等大等圓。 雙側(cè)瞳孔縮小:有機磷,氯丙嗪,嗎啡等中毒;單側(cè)瞳孔縮小:同側(cè)小腦幕裂孔疝的初期;雙側(cè)瞳孔散大:顱內(nèi)壓增高,阿托品中毒等;單側(cè)瞳孔散大:同側(cè)小腦幕裂孔疝的進展期;第39頁/共51頁第三十九頁，共52頁。昏迷(hnm)程度的鑒別昏迷程昏迷程度度疼痛刺疼痛刺激反應(yīng)激反應(yīng)無意識無意識自發(fā)動作自發(fā)動作腱反射腱反射瞳孔對瞳孔對光反射光反射生命體征生命體征淺昏迷淺昏迷有反應(yīng)有反應(yīng)

20、可有可有存在存在存在存在無變化無變化中昏迷中昏迷重刺激重刺激可有可有很少很少減弱或減弱或消失消失遲鈍遲鈍輕度變化輕度變化深昏迷深昏迷無反應(yīng)無反應(yīng)無無消失消失消失消失明顯變化明顯變化第40頁/共51頁第四十頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容 瞳孔的形狀：正常瞳孔呈圓形。形狀改變常可因眼科疾病引起，瞳孔呈橢圓形:青光眼；呈不規(guī)則形:虹膜粘連。 瞳孔的對光反應(yīng)：正常瞳孔遇光收縮,昏暗處擴大。對光反應(yīng)消失:病情危重(wi zhng)或深昏迷。第41頁/共51頁第四十一頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容 運動功能檢查：有無運動失調(diào)、 平衡功能。 隨意運動與肌力：有無偏癱、

21、截癱、 運動障礙面癱等。 肌張力 ： 是指靜息狀態(tài)(zhungti)下的肌肉緊張度。 不隨意運動：震顫、舞蹈樣運動、手足徐動 共濟失調(diào)：指鼻試驗、指指試驗等第42頁/共51頁第四十二頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容 神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、 病理反射及腦膜刺激癥 1）淺反射： 刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射。 角膜反射：檢查時囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查者用細棉簽由角膜外緣輕觸病人(bngrn)的角膜。 腹壁反射：檢查時囑病人(bngrn)仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。第43頁/共51頁第四十三頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容 2）深反射(fnsh) 肱二頭肌反射(fnsh)：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。 膝腱反射(fnsh)：坐位檢查時，小腿完全松弛，自然下 垂。臥位時，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。第44頁/共51頁第四十四頁，共52頁。護理護理(hl)查體的內(nèi)容查體的內(nèi)容肱二頭肌反射(fnsh)膝腱反射(fn