心臟標(biāo)志物指標(biāo)及其臨床意義

1、心臟標(biāo)志物指標(biāo)及其臨床意義comm un icable, maternal, peri natal and nu tritional con ditions27%who：全球死亡因素比例心血管疾病所造成的死亡 病例在所有死亡因素中排行首 位(31%),全球每年因心血管 疾病死亡的人數(shù)超過仃00萬！全球主要死亡因素比例(20"年)死因排名預(yù)計至2030年:高收入國家1缺血性心臟病15.8 i2腦血管疾病9.03氣管、支氣管、肺癌5.4 |中等收入國家4 |腦血管疾病14.4 i2缺血性心臟病12.73 copd420低收入國家1缺血性心臟病13.4 i2hiv/aids13.23腦血管

2、疾病8.2 |7血管疾病飛s 準(zhǔn)確的早期診斷是確定合適的治療方 案以及改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。心血管疾病的診斷心電圖、x線胸片、 心血管造影等臨床癥狀心臟標(biāo)志物指標(biāo)心臟標(biāo)志物2006年，心血管研究領(lǐng)域的權(quán)威braunwald在nature雜志中發(fā)表了題為"心臟 標(biāo)志物：當(dāng)代狀態(tài)報告(cardiac biomarkers: a con temporary status report) "的文章，在文中他驕傲地告訴我們，近20年 來，心血管醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最令人激動的發(fā)現(xiàn)都與 心臟標(biāo)志物有關(guān)。反映心肌組織損傷 了解心臟功能及預(yù)測心臟危險心血管炎癥疾病檢測反映心血管凝血功能心肌肌鈣蛋白i檢

3、測試劑盒診斷急性心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)cardiac troponin i fast test kit急性冠脈綜合征(acs) 定義以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或 糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓 形成為病理基礎(chǔ)的組臨床綜合征類型heart attack區(qū)分不同的acs類型具有重要的臨床意義，它決定了干預(yù)治療的類強(qiáng)度不穩(wěn)定型心絞痛(ua)非st段抬高的急性心肌梗死(nstemi) st段抬高的心肌梗死(stem i)獲得診斷和風(fēng)險分層的途徑（esc指南）入院懷疑ac5初步診斷治療無異常，5t段壓低仃波倒肯_ _ 1vi鈣邏白陽性v陰性$依高危低危n5teminsteacss i ' ua佞入性

4、非侵入性2再灌注觀察動態(tài)特征能獲得更多 信息（反復(fù)或持續(xù)監(jiān)控）。胸痛或胸部不適的原因急性冠脈綜合癥主動脈來層、*forw胃腸道食道痙攣或反流 消化性潰瘍蘭心包炎f 心肌炎 r心瓣膜疾病- 、j -.塞sis神經(jīng)（神經(jīng)根痛.帶狀皰疹） 肌肉冒骼（例如骨欽骨炎）1心電圖(ecg)表現(xiàn)ua/nstemi正常_l急性t波倒置st段壓低幾周后st和t都正常沒有q波st段抬高是stem沖具有標(biāo) 志性的特征，但也可以在其 它疾病中觀察到(例如急性 心包炎和左心室肥大)。acs患者心電圖的變化全球心肌梗死的統(tǒng)一定義歐洲心臟病學(xué)會(esc)、美國心臟病學(xué)會(acc)、美國 心臟學(xué)會(aha)和世界心臟聯(lián)盟(wh

5、f)聯(lián)合頒布的全球心肌 梗死的統(tǒng)一定義首選要點(diǎn)：心臟生化標(biāo)志物(以心肌肌鈣蛋白為最佳)水平動態(tài)變化 超過參考值上限(url)99百分位值,同時至少伴冇臨床心肌缺血證據(jù)( 癥狀、ecg、影像學(xué)檢測等)之時，可診斷為心肌梗死。心肌肌鈣蛋白acs診斷和風(fēng)險 分層的基石肌鈣疋tnctnt檢測心肌損傷的首選生物標(biāo)志物美國心臟協(xié)會（aha）rican美國心臟病學(xué)會（acc）hear association*learn and live推薦ctnl用于心肌 梗死的診斷、危險 分層以及患者預(yù)后 評估，幫助臨床制 定和調(diào)整治療方案。歐洲心臟病學(xué)會（esc）european soaerv of cardiolog

6、y美國臨床生化科學(xué)院(nacb)nacb醫(yī)療實踐指南中建議：所有出現(xiàn)疑似acs癥狀的患者都應(yīng)當(dāng)檢測心肌壞死生化標(biāo)志物；在診斷評估可疑ml患者過程中，應(yīng)結(jié)合考慮臨床表現(xiàn)、ecg和生化標(biāo) 志物；心肌肌鈣蛋白是診斷ml的首選標(biāo)志物對多數(shù)疑似acs患者，入院即刻和入院69小時后連續(xù)采血檢測；如果前面兩次的檢測結(jié)果都正常，而臨床上強(qiáng)烈懷疑心肌梗死，則在 入院后12-24小時再檢測次用于確診；心肌損傷標(biāo)志物目前臨床廣泛應(yīng)用 心肌損傷標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白i和t(ctnl, ctnt)肌酸激酶同工酶mb(ck-mb)-肌紅蛋白(myo)肌酸激酶同工酶mb(ck-mb)ck-mm：骨骼肌、心肌肌酸激酶cckj由二

7、 個亞單住組成二聚體， 主要有三種形式：ck-bb：腦組織、胃腸、肺組織等ck-mb：心肌ck-mb主要存在于心肌細(xì)胞的外漿層，是 臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的 酶。ck-mb質(zhì)量法優(yōu)勢目前臨床醫(yī)生對于心肌酶的傳統(tǒng)檢測是心肌酶譜，即檢測 酶活性：(d由于酶活的不穩(wěn)定性，非常容易受到溫度等外在條件的影響而 降解，有時在取樣后送往化驗室檢驗的過程中就有一定的降解，容易 造成檢測結(jié)果的假陰性；(2)心肌酶譜采用的是免疫抑制法，方法學(xué)的缺陷性會導(dǎo)致當(dāng)血液 中有一定濃度的ck-bb亞基或存在巨ck的情況下，計算結(jié)果使得ck-mb 遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于真實值，有時候甚至?xí)霈F(xiàn)ck-mb值大于總ck的值，這

8、在理 論是絕對不可能的。酶活力法檢測容易造成假陰性或者假陽性，對ck-mb的檢測 質(zhì)量法優(yōu)于其酶活檢測方法。肌紅蛋白(myo)主耍生理功能肌肉組織中儲存氧，在肌肉運(yùn)動需要 能量時是供養(yǎng)給能的生成系統(tǒng)。心肌輕度受 損即從心肌細(xì)胞宜接進(jìn)入血液循環(huán)。分子量小、快禎 進(jìn)入血液、12h 后就開始升咼， 46小時即達(dá)高峰丿腎功能障礙、骨骼肌損傷、外傷或其它疾病時均3會升高丿心肌損傷早期標(biāo)志物myo陰性作為排除診i斷的證據(jù)之一一特異性差心肌壞死標(biāo)志物的時間特點(diǎn)005bla a00002 1肌紅蛋白肌鈣蛋白（大面積梗死，例如stemi） 肌鈣蛋白（小面積梗死，例如nstemi） ck-mburl （99個百分

9、位）1o2急性心肌梗死發(fā)作后天數(shù)心梗三項聯(lián)合檢測的意義有助于急性冠脈綜合征的早期診斷及危險分層；檢測心臟手術(shù)造成的心肌損傷；各種胸痛原因的鑒別診斷；更加頻繁的早期檢測肌鈣蛋白和/或ck-mb,尤其 是聯(lián)合檢測肌紅蛋白，可以幫助盡早診斷出心肌 梗死并且有利于盡早啟動治療。08if ,a. aiuaakzs s8dnhofn。二spdgs uob匍嵯舉遐樣豈£i 伽裕晅真袒 註棍證霹辰理籐improbn pv134nt-probnp 仁 76bnpi2probnp1.108bnp和nt-probnp的釋放心肌細(xì)胞所受容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷dpp-iv|imeprin al1bnpbnp 7-

10、32b型利鈉肽的特性20m inn末端較穩(wěn)員較高（bnp的570玻璃管/塑料管即可基礎(chǔ)心臟病史，心衰 臨床表現(xiàn)，心電圖改 變，胸部x線檢查改變，心衰分級、評估嚴(yán) 重程度匚確定病因急性hf的診斷流程國內(nèi)外權(quán)威共識聲明及指南文獻(xiàn) 均推薦使用b型利鈉肽對心衰進(jìn)行診斷 和治療評估：慢性心力衰竭診斷治療指南（2007年中國）nt-probnp國際專家共識（2008年）歐洲急慢性心力衰竭診斷治療指南（2008年）acc/aha心衰診斷指南（2009年）急性心力衰竭診斷和治療指南（2010年中國）nt-probnp臨床應(yīng)用中國專家共識（2011年）急性hf的診斷流程（2008年歐洲心衰指南）combined

11、0.96nt-probnp0.94clinical judgment0.90nt-probnp與臨床判斷的比較znt-probnp國際專家共識 （2008年）：“急診室中probnp 對呼吸困難的評介"（pride ）研究表明nt-probnp比其他/診斷性評價有更強(qiáng)的預(yù)測價值 和準(zhǔn)確率。00.20.40.60.81specificity (false positives)nt-probnp與臨床判斷的比較（pride研究）nt-probnp評價急性呼吸困難患者的截定點(diǎn) & 病史,體格檢查，胸片,nt-crobnp檢測hf不可能nt-probnp< 300 pg/mln

12、t-probnp “灰色地帶” *nt-probnp年齡校正臨界值<50歲>450 pg/ml50-75歲>900 pg/ml>75歲1>1,800 pg/mlfhf可能hf很可能需要與臨床表現(xiàn)符合。 進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆至骱椭委?可能早期出院進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆衷\和治療。 如果曾患過hf, 評佔 w nt-pn)bnp a>25%進(jìn)一步評古呼吸困難非心源 性的原因nt-probnp> 10,000 pg/mlhf非常可能且很可能較嚴(yán)重住院，密切監(jiān)視心衰類型國際專家共識（2008年）中國專家共識（2011 年）臨床意義排除參考截點(diǎn)值對于急性呼吸困難患者，結(jié)合患者的病史

13、、癥芻牡八番 狀、胸片、心電圖、超聲心動圖診斷之外，心、i土心衣 nt-probnp的濃度檢測可對是否為急性hf有很好的鑒別診斷300 pg/mlnt-probnp可慢性心力衰竭作為客觀檢查指標(biāo), 慢性心衰為臨床鑒別診斷提供更多的診斷信息，提高診斷的準(zhǔn)確率nt-probnp有高度敏感性具有極佳的陰性預(yù)測 初洛串老 值，對于臨床疑似癥狀的初級門診患者排除患 仞*忠百 者h(yuǎn)f診斷有較好的成本效益比400 pg/ml125 pg/ml夕卜科孱生黒君急性呼吸囲灘患昔腔行非心月莊手 術(shù)蠱菩急性呼吸困難的患看心衰恚者 快謹(jǐn)診斷曲e除心尢袁遷,f更診斷更快建和可靠 急性患舌 的預(yù)后和危險分層 bnp 藥物治

14、療的最隹監(jiān)測手段手術(shù)期和術(shù)后的心皿1臂鳳險怖查體檢或者超聲浹檢査天法診斷的心哀的診斷（如月巴胖或者毛年兒童） 心袁患者的預(yù)后和危險分層 bmp 笏物洽療的最隹監(jiān)測手段急性充血性心憊患考的長期治 療監(jiān)測高危人群的心血管鳳險早期發(fā)現(xiàn)（肥胖人醉，糖尿病人，高itn壓患.者，冠心病患者，腎損害患昔）高危人捧德尿病患著、高、冠心診斷和排除心宸更加有效積確的檢測各種階段的心叢（輕/%|心衰患著區(qū)分心憊和其他疾病 4>哀嚴(yán)重程度評估 急性免血性心"真恚者 的 快期 監(jiān) 測jl54yk先天性心臟思者穩(wěn)尿病禺者腎按害憲者 幫助診斷兒童先夭性心臟病 先天性心臟病 的 頊后早期發(fā)現(xiàn)肥胖人群或者糖尿病

15、人心血管疾病鳳険早期發(fā)現(xiàn)腎掲害患者的心nil菅 疾病大劑量化療患者 大齊u量化療恚者洽 療后期的 心血萱疾痣鳳險評估,代療茹物弓i起的心脈秦性的預(yù)后大齊ii量化療患看心血管疾病岡一險再評估和化療跖物引起kpt>臟菁性的鳳險評估述劑.3帕i 口火征指標(biāo)檢測 p test for hs-crpc反應(yīng)蛋白(crp)c反應(yīng)蛋白(crp)是一種急性時相反應(yīng)蛋白，是 肝臟在身體發(fā)生急性炎癥時產(chǎn)生和釋放的一種急性期反應(yīng). 物，可作為急性炎癥標(biāo)志物。'主要作為感染性指標(biāo) 及病毒和細(xì)菌感染的 鑒別診斷應(yīng)用于臨床臨床上crp檢測 按其檢測靈敏度 分為三種形式常規(guī)c反應(yīng)蛋白高敏c反應(yīng)蛋白全量程c反應(yīng)蛋

16、白作為心血管炎性 病變的生物標(biāo)志物 應(yīng)用于臨床檢測范圍寬，兼具非高敏c反應(yīng)蛋白 和咼敏c反應(yīng)蛋白2者mh床意義高敏crp(hs-crp)心血管炎癥疾病的標(biāo)志物美國疾病控制預(yù)防 中心(cdc)美國心臟協(xié)會(aha)相對低危險:<1.omg/l高度危險:中度危險：1.03.0mg/l>3.0mg/l壩目名稱檢測結(jié)果臨床應(yīng)用建議<1 .omg/l心血管疾病危險性評估為低危險性高敏crp心血管疾病1.03.omg/l心血管疾病危險性評估為中危險性間隔2周后再次檢測一次，去平均值作為觀察的基礎(chǔ)amn/i心血管疾病危險性評估為高危險性，建議給予抗炎和抗dumg/l栓同時治療新生兒>

17、3.0mg/l提示新生兒感染項目名稱檢測結(jié)果臨床應(yīng)用建議兒童常規(guī)crp成人<10mg/l1030mg/l>30mg/l病程大于6畀2小時，可基本排除細(xì)菌感染或者細(xì)菌已被 清除提示病毒感染在抗生素治療時crp應(yīng)降至此水平以下如病程尚短，不能排除細(xì)菌感染，應(yīng)數(shù)小時后再復(fù)查細(xì)菌感染提示可能病毒感染4o2omg/l在抗生素治療時crp應(yīng)降至此水平以下如病程尚短，不能排除細(xì)菌感染，應(yīng)數(shù)小時后再復(fù)查2050mg/l提示細(xì)菌或者病毒感染50100mg/l通常是細(xì)菌感染提示敗血癥或侵襲性感染等嚴(yán)重感染>100mg/l病毒感染基本可排除>250mg/l提示可能為廣泛壞死性胰腺炎高敏crp

18、應(yīng)用科室科室呼吸科呼吸道感染、肺部感染（細(xì)菌性）、肺腫瘤、肺結(jié)核、肺梗 塞、肺膿瘍、膿胸等兒科兒童和嬰幼兒的各種炎癥感染性疾病的診斷和鑒別消化科膽囊炎、肝膿瘍、腹膜炎、惡性腫瘤等泌尿科腎盂腎炎、腎盂炎、膀胱炎、腎周圍膿腫、癌等婦科多種常見婦科炎癥及婦科手術(shù)前后的臨床檢測，治療監(jiān)測口腔科牙周炎、頜面部的感染、頜面部損傷、種植外科、重癥監(jiān) 護(hù)、病房的院內(nèi)感染監(jiān)測以及拔牙手術(shù)前后檢測腫瘤科惡性腫瘤的輔助診斷、腫瘤患者化療后的監(jiān)測、腫瘤手術(shù) 前后的臨床檢測心內(nèi)科心血管炎癥病變檢測，對心血管疾病預(yù)后作用的監(jiān)測其他科室膠原病、過敏性及自身免疫性疾病的活動期（風(fēng)濕sle、類 風(fēng)濕等）、傳染病、敗血病及其他惡性腫瘤d-二聚體定義纖維蛋白單體與凝血酶激活因子vn交聯(lián)后的交聯(lián)纖維蛋 白，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種終末降解產(chǎn)物，是特異性的纖 溶過程標(biāo)記物之一。只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，導(dǎo)致繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，d-二聚體就會升高。臨床應(yīng)用靜脈血栓栓塞（vte）的排除性診斷； 彌漫性