臨床醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、臨床醫(yī)師?內(nèi)科學(xué)?系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡systemiclupuserythematosus , SLE是 一累及全身多個系統(tǒng)的自身免疫病，血清出現(xiàn)多種自身抗體，并有明 顯的免疫紊亂。一病因可能與遺傳、性激素、環(huán)境等多種因素有關(guān)。1.遺傳2.性激素3.環(huán)境( 1 )感染( 2 )日光( 3 )食物( 4 )藥物二發(fā)病機(jī)制在內(nèi)在和外來的尚不明了的因素的作用下， 機(jī)體喪失了正常的免疫耐受性 immunetolerance ，以致淋巴細(xì)胞 不能正確的識別其自身組織，而出現(xiàn)自身免疫反響。突出的表現(xiàn)為 B 淋巴細(xì)胞高度的活化而產(chǎn)生多種針對自身組織。包括細(xì)胞核及各種核 成分、細(xì)胞膜、細(xì)胞漿、各種組織

2、成分的自身抗體，其中尤以抗核抗 體，ANA 為重要。ANA對SLE的發(fā)病、診斷和病情都起了關(guān)鍵的 作用。在正常情況下B細(xì)胞受到TH 輔助/促進(jìn)和Ts 抑制/ 細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞的調(diào)節(jié)，許多實(shí)驗(yàn)資料都說明 SLE周圍血的TH和 Ts的數(shù)值都不正常，并受到不同病期和病情的影響。說明SLE存在著 T細(xì)胞的異常。T細(xì)胞的異常也反映在它所分泌的細(xì)胞因子，從活動 期SLE患者的循環(huán)中可以測到大量可溶性IL 2受體也證明了上述 論點(diǎn)。腫瘤壞死因子TNF:可呈低下或升高的多態(tài)性改變，而TNFa 的低下很可能與狼瘡腎炎的發(fā)病有關(guān)。目前認(rèn)為免疫復(fù)合物是引起 SLE組織損傷的主要機(jī)制。除抗DNA外其他的自身抗體在SLE

3、的發(fā)病中也起了一定作 用。與某些自身抗原如紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板結(jié)合的自身抗體，常 不需要補(bǔ)體的參與而被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬去除或通過抗體依賴細(xì) 胞毒細(xì)胞的殺傷作用而減少。另有些自身抗體如抗磷脂抗體當(dāng)與組織 中的磷脂結(jié)合后就影響到血液的凝固系統(tǒng)，促發(fā)了血管內(nèi)栓塞，構(gòu)成 SLE的許多臨床病癥如狼瘡腦病、脊髓炎、反復(fù)流產(chǎn)、血小板減少等 病癥。ANA中的不少自身抗原為酶或具有生物活性的亞細(xì)胞成分，它們參與了 DNA、RNA的復(fù)制或轉(zhuǎn)錄的過程，因此相應(yīng)的自身抗體能 特異性的抑制細(xì)胞的這些功能?？傊?，SLE主要是由細(xì)胞和體液免疫紊亂而導(dǎo)致的組織炎癥 性的損傷。除免疫復(fù)合物外尚有其他機(jī)制參與。三病理SLE

4、的受損傷組織一般表現(xiàn)為炎癥及炎癥后病變， 以血管炎或血管病變尤為突出。本病的特征性組織病理學(xué)改變是：蘇木紫小體，系由蘇木 紫染成藍(lán)色的均勻球狀物質(zhì)所構(gòu)成。在形態(tài)學(xué)與組織化學(xué)上與狼瘡細(xì)胞的包涵體相似，幾乎見于所有受損的炎癥區(qū)。"洋蔥皮樣"病變，系指脾中央動脈及其他動脈周圍有顯著向心性纖維增生。疣狀心內(nèi) 膜炎，一般在心瓣膜或腱索上形成的贅生物，有時僅能在顯微鏡下觀 察到。幾乎所有SLE患者的腎都可發(fā)現(xiàn)異常，雖然腎組織在光鏡檢查 下未見異常，尿常規(guī)也無改變，但在腎小球血管系膜上可見微量免疫 球蛋白或致密沉積物。尿常規(guī)檢查異常者，不管輕重，光鏡下均可查 到病變。世界衛(wèi)生組織將狼瘡性

5、腎小球腎炎作以下分類： 重要考點(diǎn)正常腎小球；單純系膜性：細(xì)胞增多局限于血管系膜，毛細(xì)管無 任何改變，預(yù)后佳；局灶節(jié)段性：僅局部腎小球出現(xiàn)病變，表現(xiàn)為 活動性壞死和或硬化，以前者多見；彌漫增生性：幾乎所有腎 小球受侵犯，而且通常每個腎小球的大局部受累。有炎癥細(xì)胞浸潤。 細(xì)胞增生可以在毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外，形成新月體?；啄げ灰?guī) 那么增厚。可伴有腎小球硬化；膜性：基底膜均勻性增厚，上皮側(cè)有 免疫球蛋臼沉著，腎小球細(xì)胞增生不明顯；晚期硬化性。代表狼瘡 性腎病變活動性炎癥的病理改變包括：細(xì)胞增生、壞死、核破碎、細(xì) 胞性新月體、白細(xì)胞浸潤、透明樣血栓、間質(zhì)性炎癥，上述病變表示 可有較佳治療反響；慢性終

6、末期病理改變包括：腎小球硬化、纖維性 新月體、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化，這些病變表示治療難以奏效。 狼瘡性腎炎的病理改變不僅限于腎小球，間質(zhì)性炎癥，腎小管病變及 血管炎都可以是其主要病變。四臨床表現(xiàn)1. 皮膚與粘膜 80% 患者有皮膚損害，常見于皮膚暴露部位， 有對稱性皮疹，典型者在雙面頰和鼻梁部位呈蝶形紅斑。這種皮損為 不規(guī)那么水腫性紅斑，色鮮紅或紫紅，邊緣清楚或模糊，外表光滑，有 時可見鱗屑。病情緩解時，紅斑可消退，留有棕黑色素沉著，較少出 現(xiàn)萎縮現(xiàn)象。在 SLE 患者中也可見到盤狀紅斑的皮損，這與蝶形紅斑 略有不同；常呈不規(guī)那么圓形，邊緣略凸出，毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯，紅斑 上粘有鱗屑，毛囊口

7、擴(kuò)大。晚期可出現(xiàn)皮膚萎縮，瘢痕化或皮膚色素 消失，以面、頜、臂部較多見。 此外在手掌的大小魚際、 指端及指趾 甲周也可出現(xiàn)紅斑有的在下肢出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑，這些都是血管炎的表 現(xiàn)?；顒悠诨颊呖捎忻摪l(fā)、口腔潰瘍。有局部患者有雷諾現(xiàn)象。2. 關(guān)節(jié)與肌肉患者有關(guān)節(jié)受累，大多數(shù)患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛， 其中局部尚伴有關(guān)節(jié)炎。受累的關(guān)節(jié)常是近端指間關(guān)節(jié)、腕、足部、 膝、踝等關(guān)節(jié)，呈對稱性分布，而肘及髖關(guān)節(jié)較少受累。不伴有骨質(zhì) 侵蝕、軟骨破壞及關(guān)節(jié)畸形。長期用腎上腺糖皮質(zhì)激素病人的 5% 8%發(fā)生股骨頭或肱骨頭無菌性壞死。肌痛見于 50%患者，有時出現(xiàn) 肌炎。3. 漿膜患者有單側(cè)或雙側(cè)胸膜炎， 30% 患者有心包炎；

8、少數(shù) 患者有腹膜炎。各部位的漿膜炎可伴有少量或中等量滲出液，偶有血 性滲出液。4腎患者有臨床狼瘡性腎炎，表現(xiàn)為：輕型腎炎：無有關(guān) 病癥，腎功能正常，僅有蛋白尿、管型尿、鏡下血尿；腎病綜合征 有大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高度水腫，但血膽固醇有時不升高，病程進(jìn)展緩慢；慢性腎炎：患者呈不等程度的水腫，高血壓、蛋白尿、變形紅細(xì)胞尿及腎功能不全；尿毒癥：為狼瘡性腎炎的結(jié)局， 是患者死亡的最常見原因；急性腎炎：有面部浮腫、尿少、一過性 高血壓、蛋白尿、明顯血尿、紅細(xì)胞管型尿、一過性氮質(zhì)血癥；遠(yuǎn) 端腎小管中毒：有尿濃縮及調(diào)節(jié)酸堿平衡的功能不全。5. 心累及心肌。心肌炎患者常因合并腎性高血壓及腎功能不 全而發(fā)

9、生心力衰竭。臨床上很難以確定心內(nèi)膜炎的存在。6. 肺可有急性狼瘡性肺炎，胸片示雙側(cè)彌散性肺泡浸潤性病 灶。慢性狼瘡性肺炎主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化。7. 消化道可發(fā)生各種急腹癥，如急性腹膜炎、胰腺炎、胃腸 炎等有關(guān)表現(xiàn)，腸壁或腸系膜的血管炎可造成胃腸道出血、壞死、穿 孔或腸梗阻。肝腫大多見，但出現(xiàn)黃疸者少見。有黃疸者宜除外其他 病因。8. 神經(jīng)系統(tǒng)大腦損害以精神障礙、癲癇發(fā)作、偏癱及蛛網(wǎng)膜 下出血等多見，也可出現(xiàn)脊髓炎。出現(xiàn)中樞神經(jīng)損害表現(xiàn)者常預(yù)示病 變活動、病情危重，預(yù)后不良。9. 淋巴結(jié)可出現(xiàn)無痛性、輕或中度淋巴結(jié)腫大，病理活檢可 顯示壞死性淋巴結(jié)炎病變。10. 血液系統(tǒng)可有自身免疫性溶血性貧

10、血， 可有嚴(yán)重血小板減 少性紫癜，約半數(shù)患者的血白細(xì)胞數(shù)在 24.5 X109 /L.最常見的血 液異常是正常色素細(xì)胞性貧血。Word是學(xué)生和職場人士最常用的一款辦公軟件之一，99.99% 的人知道它，但其實(shí)，這個軟件背后，還有一大批隱藏技能你不知道。掌握他們，你將開啟新世界的大門。Tab+Enter,在編過號以后，會自動編號段落Ctrl + D 調(diào)出字體欄，配合 Tab+Enter 全鍵盤操作吧Ctrl + L 左對齊， Ctrl + R 右對齊， Ctrl + E 居中Ctrl + F 查找，Ctrl + H 替換。然后關(guān)于替換，里面又大有學(xué)問！有時候Word文檔中有許多多余的空行需要刪除，這個時候我們可以完全可以用查找替換來輕松解決。翻開 編輯菜單中的 替換對話框，把光標(biāo)定位在 查找內(nèi)容輸入框中，單擊 高級按鈕，選擇