最新急性細(xì)菌性鼻竇炎及抗生素選擇精品ppt課件培訓(xùn)資料

1、急性細(xì)菌性鼻竇炎及抗生素選擇復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院l是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題u每年每年 16%的成年人診斷急性細(xì)菌性鼻竇炎的成年人診斷急性細(xì)菌性鼻竇炎(ABS)1l是花費(fèi)最大的前是花費(fèi)最大的前位健康問(wèn)題之一位健康問(wèn)題之一2l1996年年: 萬(wàn)次門(mén)診和急診萬(wàn)次門(mén)診和急診3l每年花費(fèi)為每年花費(fèi)為$35億億 4lABRS占抗生素應(yīng)用第占抗生素應(yīng)用第5位位 占兒童應(yīng)用抗生素處方量的占兒童應(yīng)用抗生素處方量的9% 占成年人抗生素處方量的占成年人抗生素處方量的21%1. Brook I. Ann Otol Rhinol Larynogl. 2000;182(suppl):2-20.2

2、. Goetzel RZ et al. J Occup Environ Med. 2003;45:5-14.3. Kaliner MA et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;116:S1S20.4. Ray NF et al. J Allergy Clin Immunol. 1999;103:408-414.復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院l面部疼痛面部疼痛/壓力感壓力感/ (單側(cè)單側(cè))l鼻充血鼻充血l鼻分泌物鼻分泌物/膿性分泌物膿性分泌物l嗅覺(jué)減退嗅覺(jué)減退/嗅覺(jué)喪失嗅覺(jué)喪失Sinus and A

3、llergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.Desrosiers M. J Otolaryngol. 2002;31(suppl 1):31-41.l發(fā)熱發(fā)熱 l鼻后滴涕鼻后滴涕l乏力乏力l上頜部牙痛上頜部牙痛l咳嗽咳嗽l耳內(nèi)壓力感耳內(nèi)壓力感/耳脹耳脹復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.Desrosiers M. J Otolaryngol. 200

4、2;31(suppl 1):31-41.l 根據(jù)CT及MRI,難以與URI鑒別 其中90%在CT上有鼻竇受累， 2周后79%都明顯改善或消失。l 醫(yī)生需依據(jù)臨床表現(xiàn)鑒別 - 57天緩解后，癥狀又加劇 -7-10天內(nèi)癥狀不緩解 上呼吸道感染超過(guò)10天以上時(shí)，60%并發(fā)細(xì)菌感染。復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院l 上頜竇穿刺和抽吸術(shù)上頜竇穿刺和抽吸術(shù)u 在初級(jí)醫(yī)療單位不推薦在初級(jí)醫(yī)療單位不推薦u 這種操作有一定痛苦這種操作有一定痛苦u 需要專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)降低并發(fā)癥（例如：感染）需要專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)降低并發(fā)癥（例如：感染）u 由于科研目的或復(fù)雜的感染由于科研目的或復(fù)雜的感染Brook I et al. Ann Otol

5、 Rhinol Laryngol. 2000;109:2-20.復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院42%27%7%7%8%6%3%肺炎球菌肺炎球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌鏈球菌屬鏈球菌屬厭氧菌厭氧菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌其它其它(4%)Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:144.復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院l急性鼻竇炎患者厭氧菌的分離率為急性鼻竇炎患者厭氧菌的分離率為0 到到12%1,2l急性上頜竇炎急性上頜竇炎3u30% 僅分離出厭氧菌僅分離出厭氧菌u13% 是需氧菌和厭

6、氧菌的混合感染是需氧菌和厭氧菌的混合感染l有并發(fā)癥的急性鼻竇炎有并發(fā)癥的急性鼻竇炎4u38%僅分離出厭氧菌僅分離出厭氧菌u43%是需氧菌和厭氧菌的混合感染是需氧菌和厭氧菌的混合感染1. Edelstein DR et al. Laryngoscope. 1993;103:33-41.2. Sinus and Allergy Health Partnership. Otolarnygol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.3. Brook I. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:583-585.4. Mertens

7、J et al. Oto-Rhino-Laryngologia Nova. 1998;8:285-289.復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院l經(jīng)常在急性鼻竇炎分離的厭氧菌屬經(jīng)常在急性鼻竇炎分離的厭氧菌屬1,2u擬桿菌屬擬桿菌屬.u梭形桿菌屬梭形桿菌屬u(mài)消化鏈球菌消化鏈球菌u瘡皰丙酸桿菌瘡皰丙酸桿菌l急性鼻竇炎患者分離出厭氧菌提示慢性疾病或口腔感急性鼻竇炎患者分離出厭氧菌提示慢性疾病或口腔感染存在染存在11. Poole MD. Am J Med. 1993;106:38S-52S.2. Spector SL et al. J Allergy Clin Immunol. 1998;102:S107-S144

8、.復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院l減輕臨床癥狀減輕臨床癥狀1l殺死鼻竇中的細(xì)菌殺死鼻竇中的細(xì)菌1u最大限度降低細(xì)菌負(fù)荷最大限度降低細(xì)菌負(fù)荷u清除細(xì)菌清除細(xì)菌l“經(jīng)過(guò)抗生素治療，可是細(xì)菌依然存在，不僅可以造成感經(jīng)過(guò)抗生素治療，可是細(xì)菌依然存在，不僅可以造成感染早期復(fù)發(fā)，而且可能導(dǎo)致耐藥菌染早期復(fù)發(fā)，而且可能導(dǎo)致耐藥菌”1l最大限度減少并發(fā)癥或后遺癥最大限度減少并發(fā)癥或后遺癥2-41. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis (March

9、 1999). Available at /hg/Hguest/screen/DirectAccess/db/13.2. Ball P et al. J Antimicrob Chemother. 2002;49:31-40.3. Cohen JT et al. Curr Infect Dis Rep. 2000;2:130-140.4. Kaiser L et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:445-451.復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院lABS患者中自發(fā)緩解率為患者中自發(fā)緩解率為40%到到50%1,

10、2l抗生素可以降低抗生素可以降低50%的臨床治療失敗率的臨床治療失敗率3,4l抗生素可以降低慢性鼻竇炎和其它嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，抗生素可以降低慢性鼻竇炎和其它嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，例如腦膜炎和腦膿腫，以及呼吸并發(fā)癥例如腦膜炎和腦膿腫，以及呼吸并發(fā)癥4-61.Brook I et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;182(suppl):220.2.Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.3.Benninger MS et al. Otolary

11、ngol Head Neck Surg. 2000;122:1-7.4.Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis (March 1999). Available at /hg/Hguest/screen/DirectAccess/db/13.5.Cohen JT et al. Curr Infect Dis Rep. 2000;2:130-140.6.Kaiser L et al. Eu

12、r J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:445-451.復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院1.Brook I et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;182(suppl):220.2.Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.3.Benninger MS et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:1-7.4.Agency for Health Care Policy

13、and Research (AHCPR). Diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis (March 1999). Available at /hg/Hguest/screen/DirectAccess/db/13.5.Cohen JT et al. Curr Infect Dis Rep. 2000;2:130-140.6.Kaiser L et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:445-451.l 抗生素應(yīng)用普遍抗生素應(yīng)用普遍-濫用

14、濫用-病毒性鼻竇炎于細(xì)菌性鼻竇炎難以鑒別-臨床上，疑診者85%-98%使用抗生素l 抗生素應(yīng)用不當(dāng)抗生素應(yīng)用不當(dāng)-耐藥菌株增加耐藥菌株增加細(xì)菌性鼻竇炎常因抗生素耐藥而治療效果欠佳莫西沙星治療急性細(xì)菌性鼻竇炎復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院BL = -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶; MIC = 最低抑菌濃度最低抑菌濃度 (mg/L).病原菌病原菌莫西沙星莫西沙星加替沙星加替沙星左氧氟沙星左氧氟沙星肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎(PenS)0.06-0.250.51-2肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎(PenR)0.12-0.250.51-2流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 BL ()0.03-0.060.030.03-0.32流感

15、嗜血桿菌流感嗜血桿菌 BL (+)0.03-0.060.030.03-0.47卡他莫拉菌卡他莫拉菌 BL ()0.012-0.060.030.06卡他莫拉菌卡他莫拉菌 BL (+)0.012-0.060.030.06-0.094Blondeau JM. J Antimicrob Chemother. 1999;43(suppl B):1-11.復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院致病菌致病菌MIC90 (g/ml)金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌0.12厭氧菌厭氧菌 脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌 消化鏈球菌屬消化鏈球菌屬 Prevotella spp2 10 d 頭孢呋辛頭孢呋辛bidl慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎

16、急性發(fā)作 (AECB)u5 d 莫西沙星莫西沙星 7 d 克拉霉素克拉霉素 bid, 7 d 頭孢呋辛頭孢呋辛 bid, or 7 d 阿莫西阿莫西林林 tidl社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)u7-14 d 莫西沙星莫西沙星 7-14 d 阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸t(yī)id +/- 克拉霉素克拉霉素 bidl是唯一一個(gè)有如此優(yōu)越性的抗生素是唯一一個(gè)有如此優(yōu)越性的抗生素Siegert R et al. Respir Med. 2000;94:337-344.Wilson R et al. Poster presented at: 12th Annual Meeting of th

17、e European Respiratory Society; September 14-18, 2002; Stockholm, Sweden.Finch R. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:1746-1754.復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院Siegert R et al. Respir Med. 2000;94:337344.設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)l個(gè)國(guó)家多中心個(gè)國(guó)家多中心 (n=60), 雙盲，雙盲，隨機(jī)隨機(jī)III期研究期研究l患有患有ABS的成年人隨機(jī)分組的成年人隨機(jī)分組:u莫西沙星莫西沙星 400 mg qd，7 天或天或u頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯 250 mg b

18、id 10 天天l通過(guò)拭子，插管，或鼻竇穿刺獲通過(guò)拭子，插管，或鼻竇穿刺獲取微生物學(xué)資料取微生物學(xué)資料病人病人lITT=493, 臨床評(píng)價(jià)組臨床評(píng)價(jià)組=436; 微生物學(xué)評(píng)價(jià)組微生物學(xué)評(píng)價(jià)組=224l平均年齡平均年齡=40 ysl嚴(yán)重嚴(yán)重ABS患者在莫西沙星組患者在莫西沙星組的比例高于頭孢呋辛酯組的比例高于頭孢呋辛酯組(43% vs 32%;P=.016)復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院Siegert R et al. Respir Med. 2000;94:337344.% 患者百分比患者百分比1000204060臨床成功率臨床成功率臨床可評(píng)價(jià)患者臨床可評(píng)價(jià)患者96.790.7莫西沙星莫西沙星 (7

19、d)頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯 (10 d)治療后治療后4-7 d 細(xì)菌學(xué)成功率細(xì)菌學(xué)成功率微生物可評(píng)價(jià)患者微生物可評(píng)價(jià)患者94.583.580n=211n=225n=109n=115*95% CIs: 1.5%; 10.6%; 95% CIs: 3.6%; 19.7%.復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院Siegert R et al. Respir Med. 2000;94:337344.*中位數(shù); 統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性.% 致病菌的比例致病菌的比例1000204060肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌80莫西沙星莫西沙星(7 d) 頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯 (10 d)9794n=39n=4895849786n=29n=35100

20、89n=14n=98983n=9n=12卡他莫拉菌卡他莫拉菌全部全部流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌MIC( g/mL)* 0.125 0.0160.03 1.00.06 0.50.06 1.0復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院l起效時(shí)間起效時(shí)間u細(xì)菌學(xué)清除細(xì)菌學(xué)清除u癥狀改善癥狀改善u恢復(fù)日?；顒?dòng)能力恢復(fù)日?；顒?dòng)能力l對(duì)醫(yī)療資源的占用對(duì)醫(yī)療資源的占用復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院治療治療 34天天治療后治療后710 天天臨床成功率臨床成功率* 總成功率總成功率 205/216 (95%) 200/216 (93%) 一線治療失敗的一線治療失敗的AMS166/175 (95%) 有并發(fā)癥的有并

21、發(fā)癥的ABS 34/41 (83%)細(xì)菌學(xué)清除率細(xì)菌學(xué)清除率*總清除率總清除率 88/92 (96%)89/92 (97%) *PP組; 臨床改善; 臨床治愈.Gehanno P et al. J Int Med Res. 2003;31:434-437.復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院% 病人百分比病人百分比400102030癥狀緩解癥狀緩解2414 莫西沙星莫西沙星400 mg od 阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸 875 mg bid病人第病人第3天的評(píng)價(jià)天的評(píng)價(jià)恢復(fù)正?；顒?dòng)恢復(fù)正常活動(dòng)3835*P.02.Rakkar S et al. Int J Clin Pract. 2001;55:30

22、9315.復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院l抗菌譜包括耐藥的肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃抗菌譜包括耐藥的肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，厭氧菌色葡萄球菌，厭氧菌 l對(duì)主要的對(duì)主要的ABS致病菌有快速殺菌活性致病菌有快速殺菌活性l藥效優(yōu)于其它氟喹喏酮和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥效優(yōu)于其它氟喹喏酮和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)l可有效滲透入鼻竇粘膜組織，達(dá)到或超過(guò)主要可有效滲透入鼻竇粘膜組織，達(dá)到或超過(guò)主要ABS致致病菌病菌MIC90s的濃度，并持續(xù)大于的濃度，并持續(xù)大于24小時(shí)小時(shí)復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院l對(duì)于所有對(duì)于所有RTIs，包括包括ABS，莫西沙星均比標(biāo)準(zhǔn)治療方莫西沙星均比標(biāo)準(zhǔn)治療方案優(yōu)越案優(yōu)越u比加酶抑制劑的青霉素，

23、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌素和頭孢菌素均比加酶抑制劑的青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌素和頭孢菌素均優(yōu)越優(yōu)越l在在ABS中，總臨床和細(xì)菌學(xué)成功率分別為中，總臨床和細(xì)菌學(xué)成功率分別為87% 到到 97% 和和 94% 到到 96% l原始數(shù)據(jù)顯示有更快的殺菌和癥狀緩解率原始數(shù)據(jù)顯示有更快的殺菌和癥狀緩解率 急性細(xì)菌性鼻竇炎治療指南復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院l輕癥患者，最近周未輕癥患者，最近周未用過(guò)抗生素用過(guò)抗生素:u阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸u阿莫西林阿莫西林u頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯u頭孢泊肟酯頭孢泊肟酯u頭孢地尼頭孢地尼l輕癥患者，最近周用過(guò)抗輕癥患者，最近周用過(guò)抗生素生素:u莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星莫西沙

24、星，加替沙星，左氧氟沙星u阿莫西林（大劑量）阿莫西林（大劑量） /克拉維酸克拉維酸u頭孢曲松頭孢曲松u聯(lián)合治療：大劑量阿莫西林或克林聯(lián)合治療：大劑量阿莫西林或克林霉素，加頭孢克肟或利福平霉素，加頭孢克肟或利福平Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:144.大環(huán)內(nèi)酯對(duì)流感嗜血桿菌的治療：大環(huán)內(nèi)酯對(duì)流感嗜血桿菌的治療：“幾乎所有研究均證明大環(huán)內(nèi)酯與安慰劑相比，細(xì)菌清除率和臨床有效率相似或幾乎所有研究均證明大環(huán)內(nèi)酯與安慰劑相比，細(xì)菌清除率和臨床有效率相似或稍高稍高”復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院l

25、鼻竇炎患者成功治療預(yù)測(cè)模鼻竇炎患者成功治療預(yù)測(cè)模型型:u細(xì)菌感染者細(xì)菌感染者(估計(jì)占就診估計(jì)占就診于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的60%)u全部患者全部患者 (估計(jì)在培養(yǎng)陰估計(jì)在培養(yǎng)陰性患者中自發(fā)緩解率為性患者中自發(fā)緩解率為88% )l基于下列模型基于下列模型:u病原菌分布病原菌分布(美國(guó)資料美國(guó)資料)u耐藥率耐藥率(美國(guó)資料美國(guó)資料)u抗生素的抗生素的PK/PD折點(diǎn)折點(diǎn)Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:144.復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院Sinus and Allergy H

26、ealth Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:144.復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院l起始治療起始治療: 阿莫西林阿莫西林l如果如果 72 96 h內(nèi)無(wú)改善，或阿莫西林失敗內(nèi)無(wú)改善，或阿莫西林失敗:u抗肺炎鏈球菌的氟喹喏酮類(lèi)抗肺炎鏈球菌的氟喹喏酮類(lèi) (莫西沙星）莫西沙星）,u克拉霉素克拉霉素u阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸u頭孢菌素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)(頭孢克羅頭孢克羅, 頭孢克肟，頭孢丙烯頭孢克肟，頭孢丙烯, 頭孢呋辛頭孢呋辛)Desrosiers M et al. J Otolaryngol. 2002;32:1-12.復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉

27、科醫(yī)院l上頜竇炎上頜竇炎u(yù)阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸u二代和三代頭孢菌素二代和三代頭孢菌素u普那霉素普那霉素l額竇，篩竇，和蝶竇炎，或更嚴(yán)重的鼻竇炎，或上頜竇炎的一線額竇，篩竇，和蝶竇炎，或更嚴(yán)重的鼻竇炎，或上頜竇炎的一線治療治療u也包括抗肺炎球菌的氟喹喏酮抗生素（莫西沙星）也包括抗肺炎球菌的氟喹喏酮抗生素（莫西沙星） l“阿莫西林和大環(huán)內(nèi)酯不再適合治療急性細(xì)菌性鼻竇炎阿莫西林和大環(huán)內(nèi)酯不再適合治療急性細(xì)菌性鼻竇炎”Agence Franaise de Securit Sanitaire des Produits de Sant. Spectres dactivit antimicrobienne (J