眼表疾病(知識(shí)講座)（精編版）

1、第一節(jié)眼表概述眼表 (ocular surface)的解剖學(xué)含義指起始于上下眼瞼緣灰線之間的眼球外表全部粘膜上皮，包括角膜上皮和結(jié)膜上皮。這一概念強(qiáng)調(diào)了角膜上皮與結(jié)膜上皮在維系眼表健康時(shí)相互依賴的關(guān)系，但是清晰視覺功能的獲得和維持不僅要有健康的眼表上皮，還要求眼球外表必須覆蓋一層穩(wěn)定的淚膜。正常及穩(wěn)定的淚膜是維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)及功能的基礎(chǔ)，而眼表上皮細(xì)胞包括杯狀細(xì)胞及非杯狀細(xì)胞分泌的粘蛋白成分又參與淚膜的構(gòu)成。因此眼表上皮和淚膜之間互相依賴，互相影響，任何一方的異常不僅影響另一方，同時(shí)也導(dǎo)致眼表功能的異常，進(jìn)而影響視功能及引起眼的不適感覺。因此具有臨床意義的眼表包括結(jié)膜、角膜、眼瞼、淚器及淚

2、道，泛指參與維持眼球外表健康的防護(hù)體系中的所有外眼附屬器。一、眼瞼在維持眼表健康中的作用眼瞼的主動(dòng)性和非隨意性閉瞼動(dòng)作對(duì)眼球的保護(hù)非常重要，當(dāng)外界刺激出現(xiàn)時(shí)，眼瞼會(huì)發(fā)生保護(hù)性閉瞼反射，這種反射以視神經(jīng)或聽神經(jīng)為傳入弧，面神經(jīng)為傳出弧，保護(hù)性閉瞼動(dòng)作可使角、結(jié)膜等眼表組織防止與外界損傷因素的接觸。更為重要的是眼瞼的非隨意瞬目動(dòng)作是形成穩(wěn)定淚膜的重要條件之一，正常人一般每5s10s 發(fā)生一次，其作用在于將淚膜均勻地涂布于眼表，并且對(duì)眼表淚液的流量及蒸發(fā)速度進(jìn)行相應(yīng)調(diào)節(jié)，維持眼表淚膜的穩(wěn)定性。非隨意瞬目反射由三叉神經(jīng)的眼支作為傳入弧，面神經(jīng)為傳出弧來完成。眼瞼的保護(hù)性反射一旦受損，會(huì)使眼表易于遭受到

3、外界有害因素的侵襲，引起眼表及角膜損害。如嚴(yán)重的化學(xué)傷、熱燒傷以及機(jī)械性外傷造成眼瞼缺損時(shí)，不僅給患者美容上帶來痛苦，還常由于眼球的暴露和瞬目功能的損害，導(dǎo)致淚液過度蒸發(fā)以及淚液流體動(dòng)力分布障礙，加重了干眼嚴(yán)重程度和眼表上皮的損害，引起暴露性角膜潰瘍，甚至角膜穿孔失明，因此進(jìn)行其他眼表重建手術(shù)和角膜移植手術(shù)前必須先行眼瞼重建。二、淚液和淚膜一淚液一般性狀正常眼外表覆蓋著一層淚膜，因?yàn)闇I膜空氣界面是光線進(jìn)入眼內(nèi)的第一個(gè)折射外表，保持一個(gè)穩(wěn)定健康的淚膜是獲得清晰視覺的重要前提。淚膜從外至內(nèi)可分為脂質(zhì)層、水樣液層和粘蛋白層圖6-1。目前對(duì)于淚膜的精確結(jié)構(gòu)尚存在爭論，傳統(tǒng)意義上認(rèn)為，位于最外表的脂質(zhì)層

4、厚約0.1m 瞼裂開放時(shí)，中間水樣層為7m厚，最內(nèi)側(cè)則是2050nm厚的粘蛋白層。現(xiàn)在認(rèn)為淚膜厚約40m ，水樣層與粘蛋白層之間沒有明確的界限，而淚膜的大部分則由此種粘蛋白凝膠構(gòu)成。正常情況下，淚液的生成速率為1.2l/min ，折射指數(shù)為1.336。結(jié)膜囊內(nèi)淚液體積為7l 2l ，角膜外表的體積為7.0l 。其中清蛋白占蛋白總量60% ，球蛋白和溶菌酶各占20% 。淚液中還含有 iga、igg、ige 等免疫球蛋白， iga 含量最多，由淚腺中漿細(xì)胞分泌。溶菌酶和r- 球蛋白以及其它抗菌成份共同組成眼表的第一道防御屏障。淚液中k+、na+ 和 cl- 濃度高于血漿。淚液中還有少量葡萄糖 5m

5、g/dl 、尿素 0.04mg/dl ，其濃度隨血液中葡萄糖和尿素水平變化發(fā)生相應(yīng)改變。淚液ph值范圍 5.20 8.35 ，平均 7.35 ，正常情況下淚液為等滲性，滲透壓295309mosm/l 。二淚液的分泌脂質(zhì)層由瞼板腺分泌，瞼板腺具有豐富的神經(jīng)支配，主要是膽堿能神經(jīng)纖維，此外瞼板腺上既有雌激素受體又有雄激素受體，這些受體的存在提示性激素在瞼板腺分泌方面具有調(diào)節(jié)功能。眼瞼瞬目可促使瞼板腺釋放脂質(zhì)。據(jù)估計(jì)，瞬目時(shí)大約5070g 的重力施于眼球上，眼球平均后退1.5mm ，脂質(zhì)被擠至角膜外表參與淚膜的形成。脂質(zhì)層可減少淚液蒸發(fā)，保證閉瞼時(shí)的水密狀態(tài)。瞼板腺功能障礙會(huì)引起淚膜不穩(wěn)定。淚膜中間

6、層為水液層，由主、副淚腺分泌，富含鹽類和蛋白質(zhì)。角膜、結(jié)膜和鼻粘膜上分布有第 v對(duì)腦神經(jīng)的刺激性受體，傳出通路較為迂回，副交感神經(jīng)在淺表的巖神經(jīng)處與第vii 對(duì)腦神經(jīng)分開，行至蝶腭神經(jīng)節(jié)，在那里淚腺分泌神經(jīng)纖維與顴顳神經(jīng)共行，在進(jìn)入淚腺之前加入從三叉神經(jīng)的眼支分出的淚腺神經(jīng)司感覺，交感神經(jīng)傳出通路也包含于其中。結(jié)膜和粘膜上的受體受外界刺激后會(huì)引起淚腺的反射性分泌。粘蛋白層位于淚膜的最內(nèi)側(cè)，含多種糖蛋白，以前認(rèn)為是由結(jié)膜的杯狀細(xì)胞分泌產(chǎn)生?，F(xiàn)在研究顯示角膜上皮和結(jié)膜上皮都可表達(dá)粘蛋白 1mucin1跨膜蛋白，結(jié)膜杯狀細(xì)胞表達(dá)muc5ac 蛋白，結(jié)膜非杯狀上皮表達(dá)muc4 蛋白， muc7 由淚腺

7、分泌， muc2 和 muc5b 可能由結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌，muc16 則可能由結(jié)膜上皮和角膜復(fù)層上皮細(xì)胞分泌。粘蛋白基底部分嵌入角、結(jié)膜上皮細(xì)胞的微絨毛之間，降低外表張力，使疏水的上皮細(xì)胞變?yōu)橛H水，水液層能均勻涂布于眼表，維持濕潤環(huán)境。粘蛋白也參與角結(jié)膜上皮的防御功能，抵抗病原微生物的粘附，此外淚道狹窄患者的淚道上皮粘蛋白表達(dá)減少，提示其可能還有促進(jìn)淚液排出的作用。如果粘蛋白生成不足，如化學(xué)和炎癥破壞眼表細(xì)胞，即使有足夠的水樣淚液產(chǎn)生，也可以發(fā)生角膜外表濕潤不足和繼發(fā)的上皮損傷。三淚膜功能其主要功能為： 填補(bǔ)上皮間的不規(guī)則界面，保證角膜的光滑； 濕潤及保護(hù)角膜和結(jié)膜上皮； 通過機(jī)械沖刷及內(nèi)含的

8、抗菌成份抑制微生物生長； 為角膜提供氧氣和所需的營養(yǎng)物質(zhì)。三、角膜上皮及其干細(xì)胞眼表上皮來源于各自的干細(xì)胞，角膜上皮來源于位于角膜緣的干細(xì)胞，由于干細(xì)胞不斷的增殖、分化和遷移，因此角膜上皮是高度分化、可以迅速進(jìn)行自我更新的組織。1983 年 thoft 提出了維持角膜上皮動(dòng)態(tài)平衡的“ xyz 理論”，認(rèn)為角膜上皮的喪失z由基底細(xì)胞的分裂x和周邊上皮向中央移行y 共同補(bǔ)充，而周邊上皮的基底部可能含有角膜緣干細(xì)胞。角膜緣干細(xì)胞屬于單能干細(xì)胞，存在于角膜緣基底細(xì)胞層中，人類角膜緣的vogt 柵欄結(jié)構(gòu)即角膜緣干細(xì)胞所在區(qū)，角膜緣附近豐富的血管網(wǎng)滋養(yǎng)代謝旺盛的干細(xì)胞圖6-2 。但在病理環(huán)境下，這些血管也

9、運(yùn)送炎癥細(xì)胞來對(duì)抗感染例如周邊角膜潰瘍，炎癥細(xì)胞能釋放金屬蛋白酶導(dǎo)致角膜基質(zhì)溶解。如果角膜緣干細(xì)胞缺乏，上皮創(chuàng)傷將不能愈合，出現(xiàn)持續(xù)性的上皮缺損或結(jié)膜上皮和新生血管向角膜內(nèi)生長。角膜緣干細(xì)胞是分開角膜和結(jié)膜的獨(dú)特結(jié)構(gòu)，是角膜上皮增殖和移行的動(dòng)力來源，對(duì)于維持角膜上皮的完整性有重要作用。四、結(jié)膜上皮結(jié)膜上皮可能來源于結(jié)膜穹隆部或瞼緣的皮膚粘膜結(jié)合處，也有研究認(rèn)為結(jié)膜的干細(xì)胞均勻地分布于眼表。以前認(rèn)為結(jié)膜的杯狀及非杯狀上皮是由不同的結(jié)膜干細(xì)胞分化而來，最近研究顯示結(jié)膜非杯狀上皮的前體細(xì)胞可誘導(dǎo)產(chǎn)生pas陽性和 am-1陽性細(xì)胞，而這些陽性標(biāo)志僅在杯狀細(xì)胞中表達(dá)，這提示結(jié)膜的杯狀及非杯狀上皮細(xì)胞可能

10、來源于同一種干細(xì)胞。在瞼緣附近，結(jié)膜上皮移行為眼瞼皮膚角化的復(fù)層鱗狀上皮，而在角膜緣附近結(jié)膜上皮移行為角膜上皮。光滑的結(jié)膜可以使眼瞼滑過角膜，提供保護(hù)，涂布淚膜，帶走外源性物質(zhì)。靈活的結(jié)膜皺褶和寬松的結(jié)膜囊對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)和維持正常的瞼球關(guān)系意義重大。在結(jié)膜瘢痕情況下如眼類天皰瘡正常的穹隆結(jié)構(gòu)被破壞，導(dǎo)致瘢痕性瞼內(nèi)翻、倒睫，引起繼發(fā)性角膜損傷和瘢痕。外傷導(dǎo)致角膜及角膜緣完全破壞后，周圍的結(jié)膜上皮前向移動(dòng)，覆蓋角膜外表。一些細(xì)胞會(huì)發(fā)生形態(tài)上的改變，它們不具備角膜緣干細(xì)胞的多能性，所以不能分化成角膜表型，也不具備成熟角膜上皮的生化學(xué)標(biāo)記，因此造成角膜失去透明性，臨床上稱為角膜表型結(jié)膜化。第二節(jié)眼表疾病及

11、其治療原則一、眼表疾病的概念nelson 1980 年提出眼表疾病ocular surface disease,osd的概念，泛指損害角結(jié)膜眼表正常結(jié)構(gòu)與功能的疾病。由于眼表是一整體概念，對(duì)于任何原因引起的眼表改變，均要從眼表構(gòu)成系統(tǒng)考慮，才能使疾病的診斷及治療獲得理想效果。眼表健康的維持是通過為眼球外表提供穩(wěn)定淚膜的外源性因素，和眼表上皮下的基質(zhì)微環(huán)境等內(nèi)源性因素，共同調(diào)控上皮干細(xì)胞的功能來實(shí)現(xiàn)。其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生病變都將引起角、結(jié)膜外表或淚膜即眼表的異常。嚴(yán)重的淚膜不穩(wěn)定可導(dǎo)致角、結(jié)膜上皮的病變和鱗狀上皮化生，眼表上皮的病變也將引起淚膜的異常，即使是在淚液量正常的情況下，結(jié)膜杯狀細(xì)胞缺乏

12、時(shí)也將導(dǎo)致干眼。角、結(jié)膜上皮的健康有賴于其下基質(zhì)微環(huán)境的健康和覆蓋其外表的淚膜的穩(wěn)定，各種導(dǎo)致角結(jié)膜改變和淚膜改變的影響因素都將導(dǎo)致眼表損傷。因而在功能上需將眼表疾病與淚液疾病綜合起來，概括為眼表淚液疾病ocular surface & tear disease。一般來說，眼表淚液疾病包括所有的淺層角膜病、結(jié)膜病及外眼疾病，也包括影響淚膜的淚腺及淚道疾病。二、眼表疾病的分類隨著對(duì)眼表細(xì)胞及功能的了解愈來愈深入，可以從活體細(xì)胞水平對(duì)一些眼表功能異常性疾病作出診斷。通過印跡細(xì)胞學(xué)方法來檢查上皮細(xì)胞的終末表型，可將角、結(jié)膜上皮病變劃分為兩種主要的眼表功能異常類型。第一類表現(xiàn)為病理性的非角化上

13、皮向角化型化生，稱為“鱗狀上皮化生” squamous metaplasia 。該類疾病具有明確的致病原因，可以通過既往角膜緣干細(xì)胞受損的病史診斷出來，這些損害包括化學(xué)傷、 stevens-johnson綜合征和眼類天皰瘡等。淚膜穩(wěn)定性下降或局部伴隨的角結(jié)膜炎癥是引起角膜上皮化生的主要誘因，同時(shí)它可導(dǎo)致結(jié)膜中的杯狀細(xì)胞消失，從而加重淚膜的不穩(wěn)定。第二類眼表功能異常是以正常角膜上皮被結(jié)膜上皮侵犯和替代為特征，即“角膜緣干細(xì)胞缺乏” limbal stem cells deficiency。它不象第一類眼表功能失調(diào)那樣具有明確的既往史，但仍表現(xiàn)為角膜緣干細(xì)胞隨時(shí)間而逐漸減少。有學(xué)者認(rèn)為可能是角膜緣

14、干細(xì)胞受所處的基質(zhì)微環(huán)境發(fā)育性、激素性、血管性及炎癥性影響從而導(dǎo)致調(diào)控異常。其主要表現(xiàn)為不同程度的結(jié)膜上皮長入、血管化、慢性炎癥、持續(xù)性潰瘍、基底膜的破壞和纖維細(xì)胞的侵入。臨床上分為兩種情況：1. 損傷造成的角膜緣干細(xì)胞缺乏，如stevens-johnson綜合征或中毒性表皮壞死溶解、角膜緣多次手術(shù)或冷凝、抗代謝藥物的毒性、角膜接觸鏡所致角膜病、嚴(yán)重的微生物感染，等等2. 基質(zhì)微環(huán)境異常導(dǎo)致的角膜緣干細(xì)胞缺乏，如：先天性無虹膜、遺傳性內(nèi)分泌異常所致角膜病、神經(jīng)麻痹性角膜炎、放射線所致角膜病、邊緣性角膜炎或潰瘍、慢性角膜緣炎、翼狀胬肉或假性胬肉等等。淚膜異常的分類詳見第三節(jié)干眼 。三、眼表疾病的

15、治療原則眼表的正常與穩(wěn)定是維持角膜透明性的重要保證。對(duì)于各種原因所致嚴(yán)重眼表疾患，單純藥物治療及傳統(tǒng)的角膜移植很難奏效。80 年代以來， 隨著對(duì)眼外表上皮細(xì)胞分化及創(chuàng)傷愈合機(jī)制的深入研究，一類旨在恢復(fù)眼表完整性及其上皮細(xì)胞正常表型，促進(jìn)患眼視力恢復(fù)的眼表重建術(shù)ocular surface reconstruction開始受到重視。狹義的眼表重建僅指通過手術(shù)恢復(fù)眼表的上皮表型和穩(wěn)定，但實(shí)際上維持眼表正常功能有五個(gè)不可分割的因素：正常表型的結(jié)膜上皮和角膜上皮；兩種上皮的干細(xì)胞的解剖及功能必須正常；能產(chǎn)生及維持一層正常且穩(wěn)定的淚膜；眼瞼的解剖及生理功能正常，能保護(hù)眼表和維持淚膜正常流體動(dòng)力學(xué)功能；相

16、關(guān)的神經(jīng)支配及反射功能正常。因此廣義的眼表重建手術(shù)應(yīng)包括以下方面：重建眼表的上皮或干細(xì)胞；重建淚液分泌或淚膜穩(wěn)定性；保護(hù)或恢復(fù)眼表相關(guān)的神經(jīng)支配；重建眼瞼的解剖和功能。由此衍生出相應(yīng)的治療措施：眼瞼成形術(shù)恢復(fù)眼瞼正常的閉合功能；角膜緣移植或角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)恢復(fù)正常的角膜緣干細(xì)胞的功能；結(jié)膜囊成形術(shù)包括羊膜移植、羊膜移植加結(jié)膜移植及異體結(jié)膜移植形成正常的結(jié)膜囊。通過這些綜合性措施恢復(fù)眼表的正常結(jié)構(gòu)以后，復(fù)明性的角膜移植手術(shù)的成功率將大為提高。目前根據(jù)手術(shù)的目的可將眼表重建手術(shù)分為結(jié)膜眼表重建、角膜眼表重建、淚膜重建和眼瞼重建四大類。進(jìn)行眼表重建手術(shù)時(shí)應(yīng)正確掌握適應(yīng)癥，盡可能地保留健康的眼表上皮

17、，特別是眼表干細(xì)胞的來源部位，防止醫(yī)源性損傷；同時(shí)徹底切除壞死或炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈的病變組織，為上皮細(xì)胞提供健康的生長環(huán)境。角、結(jié)膜重建的另一重要前提條件就是淚膜的大致正常。嚴(yán)重的干眼癥和淚膜不穩(wěn)定者，眼表上皮干燥脫落、鱗狀上皮化、再生延遲，甚至角膜變薄，發(fā)生角膜基質(zhì)潰爛，任何的角、結(jié)膜移植性重建手術(shù)都將面臨失敗的命運(yùn)。所以，應(yīng)先通過一定的治療措施改善干眼，以便為后期的角、結(jié)膜重建做好準(zhǔn)備?？傊?，角膜、結(jié)膜和淚膜及其相應(yīng)的影響要素在眼表重建的過程中應(yīng)當(dāng)視為一個(gè)整體性概念。在重建眼表時(shí)，應(yīng)充分考慮角、結(jié)膜和淚膜之間的相互影響，眼表上皮的來源、移植床的微環(huán)境狀況和淚膜穩(wěn)定與否。任何的處理不當(dāng)和延遲都可能

18、影響眼表重建的成功。第三節(jié)干眼角結(jié)膜干燥癥keratoconjunctivitis sicca又稱干眼 dry eye ，是指任何原因引起的淚液質(zhì)或量異常，或動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適，和或眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱。目前多數(shù)學(xué)者傾向認(rèn)為患者僅具有干眼的癥狀，但為一過性，只要經(jīng)過休息或短暫應(yīng)用人工淚液則恢復(fù)正常，且無干眼的各種體征，尤其是沒有眼表的損害，亦無引起干眼的局部及全身性原因，這類情況稱之為干眼癥。既有癥狀又有體征者則稱為干眼病，合并全身免疫性疾病者則為干眼綜合征。【病因與分類】干眼病因繁多，病理過程復(fù)雜，眼外表的病理性改變、基于免疫的炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、性

19、激素水平的降低以及外界環(huán)境的影響是干眼發(fā)生發(fā)展的主要因素，然而各因素之間的聯(lián)系或因果關(guān)系尚未完全明了。目前干眼的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)仍沒有統(tǒng)一， 1995 年美國干眼研究小組提出的分類方法，主要將干眼分為淚液生成不足型deficient aqueous production和蒸發(fā)過強(qiáng)型over evaporation兩種類型。前者是由于淚腺疾病或者功能不良導(dǎo)致的干眼，即為水樣液缺乏性干眼 aqueous tear deficiency, atd ，又可分為 sjogren 綜合征所致干眼 sjogren syndrome，ss-atd 及非 ss-atd 。后者主要指瞼板腺功能障礙 meibomain

20、 gland dysfunction, mgdatd病因復(fù)雜，可以表現(xiàn)為原發(fā)性疾病，如可能與自身免疫淋巴細(xì)胞浸潤淚腺和唾液腺有關(guān)，病毒感染 eb病毒、 hiv 病毒可能也有相關(guān)性，因?yàn)樵趩魏思?xì)胞增多癥和hiv 感染者中觀察到atd的發(fā)展迅速。 atd也可能是其他危險(xiǎn)因素如眼部感染、外傷、服用藥物、手術(shù)、內(nèi)分泌紊亂等繼發(fā)引起，如沙眼或眼化學(xué)傷引起的結(jié)膜瘢痕可以直接堵塞上方穹隆部的淚腺管開口，從而使淚液分泌減少。此外，atd常伴有許多原發(fā)性疾病如：riley-day綜合征、先天性無淚癥、淚腺缺乏、外胚層發(fā)育不良、adie 綜合征等。由于干眼的病因復(fù)雜，各種影響相互交織，因此有學(xué)者主張將干眼根據(jù)淚液

21、缺乏成分分為以下四種類型：水樣液缺乏性、粘蛋白缺乏性、脂質(zhì)缺乏性、以及淚液動(dòng)力學(xué)分布異常性。干眼的分類并不是相互完全獨(dú)立的，實(shí)際上，它們的分類常常交叉, 甚至同時(shí)存在，很少單獨(dú)出現(xiàn)?！緶I膜的相關(guān)檢查】淚膜的相關(guān)檢查包括以下方面一、干眼問卷評(píng)分表按照干眼有關(guān)的常見癥狀有無及嚴(yán)重程度、是否存在相關(guān)病史，設(shè)計(jì)一系列問題，根據(jù)患者選擇答案的匯總分?jǐn)?shù)，判斷是否有干眼存在。優(yōu)點(diǎn)在于方便、經(jīng)濟(jì)，特異性和敏感性高，便于大范圍人群的干眼發(fā)病率篩查和干眼診斷的初篩。但對(duì)邊緣性干眼診斷率不高，分析具體影響因素有一定困難，此外目前的問卷調(diào)查表的問答選項(xiàng)根據(jù)西方文化背景、生活環(huán)境設(shè)計(jì)，不符合國人思維，因此需要制定符合國

22、情的標(biāo)準(zhǔn)化問卷調(diào)查表。二、淚河寬度裂隙燈下投射在角結(jié)膜外表的光帶和下瞼瞼緣的光帶的交界處可見淚液的液平，其寬度可一定程度上反映淚液分泌的多少。在臨床上測(cè)量的淚河寬度相當(dāng)于淚河曲率半徑，正常 0.5 1.0 mm ， 0.35 mm 則診斷為干眼。三、淚液分泌實(shí)驗(yàn)schirmer 試驗(yàn)schirmer test 最為常用， 根據(jù)檢測(cè)方法的不同可分為schirmer i 和 schirmer ii兩種。無眼部外表麻醉情況下，測(cè)試的是主淚腺的分泌功能，表麻后檢測(cè)的是副淚腺的分泌功能基礎(chǔ)分泌，觀察時(shí)間同為5 分鐘。正常值為1015mm/5min ，10mm/5min為低分泌，反復(fù)多次檢查淚液分泌量 5

23、mm/5min提示為干眼。 schirmer 試驗(yàn)測(cè)量反射性淚液分泌，方法與前面相似，不同之處是將濾紙放入結(jié)膜囊內(nèi)后，再將一棉棒插入同側(cè)鼻腔刺激鼻粘膜。假設(shè)5 分鐘后濾紙濕長小于15mm ，表示反射性淚液分泌功能不足。schirmer 淚液分泌實(shí)驗(yàn)相對(duì)敏感，操作簡便，但可重復(fù)性差，不能僅憑一次測(cè)量結(jié)果就確診或排除干眼癥，需多次反復(fù)測(cè)量，結(jié)果一致時(shí)方更具有診斷參考價(jià)值。酚紅棉絲試驗(yàn)是測(cè)量淚液分泌功能的另一種方法，將標(biāo)準(zhǔn) 70mm 酚紅棉絲置于下瞼穹隆部，被檢者前視 15s，變紅色部分 9mm/15s為陽性。也可將棉絲放置120 秒鐘后取出測(cè)濕長，美國人正常值為23 .9 9. 5mm/120s

24、，日本人為18 .8 8 .6mm/120s，此檢查比schirmer test刺激小故結(jié)果更為可靠，但目前尚缺乏中國人的正常值范圍。四、淚膜穩(wěn)定性檢查淚膜破裂時(shí)間but 最為常用，方法是在結(jié)膜囊內(nèi)滴入熒光素鈉溶液，被檢者瞬目幾次后平視前方，測(cè)量者在裂隙燈的鈷藍(lán)光下用寬裂隙光帶觀察，從最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑即干燥斑的時(shí)間，為淚膜破裂時(shí)間圖6-3 。正常值為1045s，10s 為淚膜不穩(wěn)定。此方法操作簡單適合干眼初篩，檢查結(jié)果受年齡、種族、瞼裂大小、溫度、濕度影響。淚膜最外層的脂質(zhì)層對(duì)于維持淚膜穩(wěn)定起重要作用，近年來基于光學(xué)成像原理的淚膜鏡和淚膜脂質(zhì)層干預(yù)成像為評(píng)價(jià)淚膜穩(wěn)定性提供

25、了更客觀和準(zhǔn)確的檢測(cè)方法，此外還可使用共焦顯微鏡觀察淚膜脂質(zhì)層相對(duì)厚度來評(píng)價(jià)淚膜穩(wěn)定性。五、眼表上皮活性染色一熒光素染色熒光素鈉溶液滴于結(jié)膜囊內(nèi)，抗生素或生理鹽水沖洗后，裂隙燈鈷籃光下觀察，陽性代表角膜上皮缺損，提示角膜上皮細(xì)胞層的完整性被破壞圖6-4。淚膜與上皮微絨毛之間的聯(lián)系被破壞，即使淚液分泌量正常，此時(shí)在角膜外表也難以形成穩(wěn)定的淚膜。必須注意的是干眼最早出現(xiàn)眼表上皮點(diǎn)狀染色是發(fā)生于結(jié)膜，而不是角膜。二虎紅染色角、結(jié)膜失活細(xì)胞著染為陽性細(xì)胞。最近發(fā)現(xiàn)它也可以使未被淚液粘蛋白包裹的上皮細(xì)胞著色。但是虎紅溶液有較大的刺激性，患者常有明顯的眼痛，臨床上較難推廣。三麗絲胺綠染色近年來更多的使用麗

26、絲胺綠染色，可將失活變性細(xì)胞和缺乏粘蛋白覆蓋的角結(jié)膜上皮細(xì)胞著染，沒有虎紅染料的刺激性，更容易為受檢者接受圖6-5六、淚液蕨類試驗(yàn)室溫 252時(shí) , 用毛細(xì)玻璃管采集下穹隆部淚液，涂在潔凈的玻片上，室溫干燥 48h 內(nèi)進(jìn)行結(jié)晶圖像分析，正常者有良好蕨類形成，粘蛋白缺乏者例如眼類天皰瘡、stevens-johnson綜合征蕨類減少甚至消失。七、乳鐵蛋白含量測(cè)定淚腺分泌量減少，乳鐵蛋白含量也下降，正常人淚液乳鐵蛋白含量的正常值為1.46mg/ml0.32mg/ml， 40 歲后開始下降， 70 歲后明顯下降。 69 歲以前如低于1.04mg/ml ，70 歲以后如低于 0.85mg/ml 則可診斷

27、干眼。乳鐵蛋白僅出現(xiàn)在反射性淚液中，對(duì)輕、中度干眼診斷價(jià)值有限。八、淚液滲透壓的測(cè)定微量淚液收集管從靠近淚阜的淚河處取0.1l 淚液 , 然后用滲透壓測(cè)量儀進(jìn)行檢測(cè)，滲透壓312mosm/l為陽性，提示有干眼的可能。九、角膜地形圖檢查近年來發(fā)現(xiàn)正常人角膜外表規(guī)則指數(shù)為0.63 ，睜眼后 10s 增加為 0.84 ，而干眼患者的外表規(guī)則指數(shù)則為 1.4, 持續(xù)睜眼 10s 后則上升為 6.8 ，提示角膜外表規(guī)則指數(shù)可作為干眼診斷的指標(biāo)之一。十、其他活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查：了解眼表上皮細(xì)胞的病理改變，干眼癥患者眼表上皮細(xì)胞he染色的異常表現(xiàn)為：結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度降低、細(xì)胞核漿比增大、上皮細(xì)胞鱗狀化生，

28、角膜上皮結(jié)膜化。通過計(jì)算結(jié)膜中杯狀細(xì)胞密度，可間接評(píng)估疾病嚴(yán)重程度。淚液清除率檢查目的在于了解淚液清除有無延遲，可應(yīng)用熒光光度測(cè)定法檢測(cè)。干眼患者常伴有不同程度的自身免疫性疾病，因此可抽血了解自身抗體的存在， ss患者常見 ana抗體、類風(fēng)濕因子等陽性。此外一些新型的檢查儀器也不斷進(jìn)入臨床，如淚液蒸發(fā)儀測(cè)定淚液蒸發(fā)情況，瞼板腺成像觀察腺體的萎縮情況。【臨床表現(xiàn)】干眼病最常見癥狀是眼疲勞、異物感、干澀感、其它癥狀有燒灼感、眼脹感、眼痛、畏光、眼紅等。如有上述癥狀，則應(yīng)仔細(xì)詢問病史，尋找可能導(dǎo)致干眼癥的病因。對(duì)于嚴(yán)重的眼干，應(yīng)詢問是否伴有口干、關(guān)節(jié)痛，以排除ss。干眼的體征包括球結(jié)膜血管擴(kuò)張、球結(jié)

29、膜失去光澤，增厚水腫、皺褶，淚河變窄或中斷、有時(shí)在下穹窿見微黃色粘絲狀分泌物，瞼裂區(qū)角膜上皮不同程度點(diǎn)狀脫落。1% 虎紅染色陽性，角膜上皮缺損區(qū)熒光素著染，干眼病早期輕度影響視力，病情發(fā)展后，可出現(xiàn)絲狀角膜炎，癥狀演變?yōu)椴荒苋淌埽砥诔霈F(xiàn)角膜潰瘍、角膜變薄、穿孔、偶有繼發(fā)細(xì)菌感染。角膜瘢痕形成后，嚴(yán)重影響視力?！驹\斷】上文中提到的干眼檢查如schirmer test、but 、眼表上皮活性染色等可以為臨床診斷提供一定程度的客觀指標(biāo)，但是并沒有一個(gè)特異性試驗(yàn)可以對(duì)干眼進(jìn)行確診，因此最好的方法就是將病史和幾項(xiàng)診斷性檢查加以結(jié)合。通常根據(jù)以下四個(gè)方面：(1) 癥狀； (2) 淚膜不穩(wěn)定； (3) 眼

30、外表上皮細(xì)胞的損害； (4) 淚液的滲透壓增加，可以對(duì)絕大多數(shù)干眼癥患者作出診斷。【治療】許多干眼患者可能是水樣液缺乏和蒸發(fā)過強(qiáng)兩種因素并存，開始治療干眼之前，首先應(yīng)明確患者以哪一型為主，以便采取針對(duì)性措施，此外，干眼病是慢性疾病，多需長期治療，要幫助患者樹立堅(jiān)持治療的信心。淚膜不穩(wěn)定患者，應(yīng)首先尋找內(nèi)因并進(jìn)行治療，其次淚液涂布的異常與眼瞼的解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)以及眼表是否光滑等也有關(guān)，故應(yīng)予以相應(yīng)的治療。如假設(shè)是因?yàn)檠鄄€的暴露導(dǎo)致的淚液過度蒸發(fā)型干眼，應(yīng)根據(jù)病情把握眼瞼重建的手術(shù)時(shí)機(jī)，進(jìn)行眼瞼的重建。根據(jù)干眼的嚴(yán)重程度可采取以下治療原則表6-1。表 61 干眼癥的治療原則按臨床類型分泌減少型補(bǔ)充淚

31、液、保存淚液、減少蒸發(fā)、增加淚液分泌、抑制炎癥和免疫反應(yīng)蒸發(fā)過強(qiáng)型主要針對(duì)瞼板腺功能障礙治療，抑制炎癥、清潔眼瞼、減少蒸發(fā)脂質(zhì)替代治療按病情輕重輕度患者僅給予粘稠度較小的人工淚液中度患者主要應(yīng)用粘稠度較大、不含防腐劑的人工淚液二線治療方法是淚小點(diǎn)栓塞重度患者加用環(huán)孢霉素和淚小點(diǎn)栓塞最后考慮手術(shù)眼瞼縫合術(shù)或自體頜下腺移植一干眼癥的治療1消除誘因：應(yīng)盡量防止長時(shí)間使用電腦，少接觸空調(diào)及煙塵環(huán)境等干眼誘因。2淚液成分的替代治療：最正確的淚液替代成分是自家血清，但其來源受限。因此使用人工淚液保持眼表的濕潤，緩解干眼癥狀是目前的主要治療措施之一。臨床上現(xiàn)有品種繁多的人工淚液制劑供選擇，醫(yī)生根據(jù)干眼癥患者

32、的病因、嚴(yán)重程度、眼外表損害情況及經(jīng)濟(jì)條件來合理選擇人工淚液。重癥干眼可使用眼用凝膠制劑，出現(xiàn)暴露性角膜潰瘍時(shí)可使用眼膏。需長期使用人工淚液的患者應(yīng)選用不含防腐劑的劑型，以防止防腐劑的毒性作用加重眼表和淚膜的損害。3延遲淚液在眼表的停留時(shí)間：方法有配戴硅膠眼罩、濕房鏡或潛水鏡；治療性角膜接觸鏡，在重癥干眼，不宜配戴治療性角膜接觸鏡。淚小點(diǎn)栓子對(duì)于中重度干眼治療有一定幫助，可以暫時(shí)或永久性地減少淚液的引流。較嚴(yán)重的干眼癥患者還可考慮行永久性淚小點(diǎn)封閉術(shù)。對(duì)于那些眼瞼位置異常的瞼內(nèi)翻、外翻患者，則可以考慮瞼緣縫合。4促進(jìn)淚液分泌：口服必嗽平溴芐環(huán)己胺，bromhexine 、鹽酸匹羅卡品、新斯的明

33、等藥物可以促進(jìn)部分患者淚液的分泌，但療效尚不肯定。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或雄激素可以抑制免疫介導(dǎo)的sjogren 綜合征，提高淚腺分泌功能。5. 局部免疫抑制治療：干眼的發(fā)病因素中基于炎癥的免疫反應(yīng)是重要的病理環(huán)節(jié)，因此對(duì)于重度干眼，可使用局部免疫抑制劑如低濃度0.05%0.1%的環(huán)孢霉素acyclosporin, csa或 0.05 fk506滴眼液滴眼，抑制眼表的免疫活性細(xì)胞的浸潤和炎癥因子的表達(dá)。6淚膜重建手術(shù)：自體頜下腺移植適合治療重癥干眼病，但僅適用于頜下腺功能正常者，此外該手術(shù)只能部分解決干眼病淚液分泌問題，并不能解決干眼病的并發(fā)癥，如瞼球粘連、角膜新生血管和角膜混濁等。因此，頜下腺移植重建淚膜應(yīng)視為眼表重建的準(zhǔn)備性手術(shù)。7. 其他輔助治療因 atd引發(fā)的伴有嚴(yán)重干眼的絲狀角膜病變，10半胱胺酸眼藥水點(diǎn)眼在控制癥狀方面很有幫助。許多全身用藥例如抗抑郁藥、部分降血壓藥物等可以減少淚液分泌，加重干眼癥狀，因此 atd的患者應(yīng)該盡可能防止服用這些藥物。第四節(jié)瞼板腺功能障礙瞼板腺功能障礙meibomain gland dys