廣州老工傷人員信息登記表已退休

1、廣州市老工傷人員信息登記表（已退休）填報單位：（蓋章） 填報日期： 年 月 日姓名性別出生年月 年 月 日身份證號個人社保號現(xiàn)管理的單位單位名稱單位社保登記號地 址郵 編聯(lián)系人聯(lián)系電話受傷單位單位名稱社保登記號地 址郵 編聯(lián)系人聯(lián)系電話工傷情況工傷原因： 1、生產(chǎn)性事故； 2、職業(yè)??； 3、其他原因工 傷 時 間： 年 月 日認定部門及時間： 年 月 日經(jīng) 認定為工傷。評殘情況是否經(jīng)市勞鑒會評殘及評殘時間： 是， 年 月 日； 否 。傷殘等級：一級、二級、 三級、 四級、五級、 六級、 七級 、八級、九級、 十級、未達等級、 沒有評定。護理依賴等級：一級、 二級、 三級、 四級。社會化管理是否

2、已移交社會化管理： 是， 年 月 日移交 區(qū)退管辦； 否 。 上述所填寫內(nèi)容及提交的資料真實，愿意承擔法律責任。個人簽名： 單位蓋章：（填表前請認真閱讀表后的填表說明）填 表 說 明1、老工傷人員：是指本市實行工傷保險社會統(tǒng)籌前，即1993年8月1日前在本市用人單位因工負傷或首次確診為職業(yè)病的具有本市城鎮(zhèn)戶籍的國有和集體所有制單位在職職工和在本市領取退休養(yǎng)老金的退休人員。2、本表適用于已退休的老工傷人員。3、應同時提交已認定工傷的原始材料或有效證明材料，可以為：（1）受傷時所在單位生產(chǎn)事故責任分析報告以及有效的證明材料；（2）勞動保障部門出具的工傷認定書；（3）市、區(qū)、縣或縣級市勞動能力鑒定委

3、員會出具的鑒定結(jié)論書； （4）安全生產(chǎn)監(jiān)督部門或主管局（總公司）出具的事故處理批復或者相關證明；（5）衛(wèi)生行政部門出具的首次診斷為職業(yè)病的證明或職業(yè)病診斷證明書。 廣州市老工傷人員信息登記表（在職）填報單位： 填報日期： 年 月 日姓名性別出生年月 年 月 日身份證號個人社保號現(xiàn)所在的單位單位名稱單位社保登記號地 址郵 編聯(lián)系人聯(lián)系電話受傷單位單位名稱社保登記號地 址郵 編聯(lián)系人聯(lián)系電話工傷情況工傷原因： 1、生產(chǎn)性事故； 2、職業(yè)?。?3、其他原因工 傷 時 間： 年 月 日認定部門及時間： 年 月 日經(jīng) 認定為工傷。評殘情況是否經(jīng)市勞鑒會評殘及評殘時間： 是， 年 月 日； 否 。傷殘等級

4、：一級、二級、 三級、 四級、五級、 六級、 七級 、八級、九級、 十級、未達等 沒有評定護理依賴等級：一級、 二級、 三級、 四級。上述所填寫的內(nèi)容及提交資料真實，愿意承擔法律責任。個人簽名： 單位蓋章：（填表前請認真閱讀表后的填表說明）填 表 說 明1、老工傷人員：是指本市實行工傷保險社會統(tǒng)籌前，即1993年8月1日前在本市用人單位因工負傷或首次確診為職業(yè)病的具有本市城鎮(zhèn)戶籍的國有和集體所有制單位的在職職工和在本市領取退休養(yǎng)老金的退休人員。2、本表適用于現(xiàn)仍在職的人員。3、應同時提交已認定工傷的原始材料或有效證明材料，可以為：（1）受傷時所在單位生產(chǎn)事故責任分析報告以及有效的證明材料；（2）勞動保障部門出具的工傷認定書；（3）市、區(qū)、縣或縣級市勞動能力鑒定委員會出具的鑒定結(jié)論書； （4）安全生產(chǎn)監(jiān)督部門或主管局（總