實(shí)際工程建案名稱

1、 開發(fā)名稱：新建工程 實(shí)際工程建案名稱 地址或地號(hào)：高雄市區(qū) 實(shí)際場址或地號(hào) 聯(lián)絡(luò)電話：（） 聯(lián)絡(luò)人電話(或手機(jī)) 管制編號(hào)：E 依主管機(jī)關(guān)核發(fā)(含英文8碼)填寫 (首次免填) 申請(qǐng)日期： 年 月 日 營建工地逕流廢水污染削減計(jì)畫(範(fàn)例) 本計(jì)畫須檢附相關(guān)附件：負(fù)責(zé)人身分證明等相關(guān)文件、開發(fā)單位及施工單位基本資料(包含單位名稱、地址、統(tǒng)一編號(hào))等相關(guān)文件、開發(fā)範(fàn)圍圖、地理位置圖、建築執(zhí)照或合約書(需有合約編號(hào))、工程計(jì)畫書(需有污染削減措施：遮雨、擋雨、導(dǎo)雨設(shè)施、沉砂池及其工程圖說)。營建工地逕流廢水污染削減計(jì)畫裝訂方式說明一、封面填寫：請(qǐng)使用營建工地逕流廢水污染削減計(jì)畫所附之封面，並填寫各相

2、關(guān)欄位。二、內(nèi)容填寫方式：應(yīng)以打字方式或正楷書寫方式填寫整齊後提出。三、編排順序：請(qǐng)將本次申請(qǐng)之文件名稱及對(duì)應(yīng)表格依照申請(qǐng)表中之排列順序編排裝訂，並將各表格所須之相關(guān)證明文件等資料編號(hào)檢附於所有表格後，各文件資料大小尺寸若超過A4尺寸時(shí)，請(qǐng)加以折疊成A4大小。並請(qǐng)於申請(qǐng)案提出前，先行確認(rèn)相關(guān)文件表格、附圖、附件及證明文件等資料齊全後方提出。所檢附之相關(guān)文件表格、附圖、附件及證明文件等資料編排順序如下：封面基本資料摘要污染控制方法及污染控制措施摘要相關(guān)證明文件（依本申請(qǐng)表原列各表格順序編號(hào)排列）四、審理機(jī)關(guān)：業(yè)者填妥營建工地逕流廢水污染削減計(jì)畫及檢附所需之資料後，依上述之編排順序完成後，送交直轄

3、市或縣（市）政府（環(huán)境保護(hù)局）審理，送交份數(shù)為三份。如何填寫營建工地逕流廢水污染削減計(jì)畫步驟一、本表格為營建工地逕流廢水污染削減計(jì)畫申請(qǐng)文件，如無本申請(qǐng)文件者，請(qǐng)向當(dāng)?shù)丨h(huán)境保護(hù)局索取或逕自行政院環(huán)境保護(hù)署網(wǎng)站下載。步驟二、本申請(qǐng)表內(nèi)容包括營建工地逕流廢水污染削減計(jì)畫各項(xiàng)申請(qǐng)表格與背頁填表說明，填表時(shí)為方便業(yè)者填寫及參考，於本申請(qǐng)表附錄處提供參考代碼檔，請(qǐng)先閱讀後再填寫。步驟三、填寫各項(xiàng)表格內(nèi)容時(shí)，請(qǐng)務(wù)必詳實(shí)填寫各欄位，欄位內(nèi)容如無資料或無相關(guān)資料時(shí)，請(qǐng)?jiān)谠摍谖簧咸顚憽盁o”，或以其他方式加以註記說明。步驟四、本營建工地逕流廢水污染削減計(jì)畫申請(qǐng)表內(nèi)所需檢附之文件（如工程計(jì)畫書、開發(fā)範(fàn)圍圖），若與環(huán)

4、境影響說明或評(píng)估報(bào)告相同者，請(qǐng)檢附該資料做為附件，並註明相關(guān)頁碼。 參照P.5代碼表首次免填一、基本資料摘要1.管制編號(hào)(本欄由主管機(jī)關(guān)填寫)E2.開發(fā)名稱新建工程 實(shí)際工程建案名稱3.開發(fā)行為代碼244.開發(fā)地址或地號(hào)高雄市區(qū) 實(shí)際場址或地號(hào)5.大門位置之座標(biāo)東向TM2座標(biāo) 6碼 北向TM2座標(biāo) 7碼 6.開發(fā)單位名稱股份有限公司 7.負(fù)責(zé)人姓名8.職稱9.身分證字號(hào)10.負(fù)責(zé)人地址11.聯(lián)絡(luò)電話12.現(xiàn)場維護(hù)管理人員姓名13.職稱14.現(xiàn)場聯(lián)絡(luò)電話電話或手機(jī)15.工地開發(fā)範(fàn)圍及面積開發(fā)範(fàn)圍概述： 簡述施工範(fàn)圍開發(fā)面積： 平方公尺 實(shí)際開發(fā)(平面)面積16.承受水體名稱愛河 依施工所在區(qū)域填

5、報(bào)17.承受水體代碼 311000000 參照P.7、8代碼表18.施工期程年月日至年月日共日曆天19.環(huán)保經(jīng)費(fèi)工程編列至環(huán)保方面之經(jīng)費(fèi) 億 仟 佰拾萬仟佰拾元20.相關(guān)證明文件依檢附資料勾選負(fù)責(zé)人身分證正反面影本 其他證書目的事業(yè)主管機(jī)關(guān)核發(fā)之證明文件影本 建築執(zhí)照或工程合約(需合約編號(hào))工程計(jì)畫書(與逕流廢水污染削減有關(guān)之工程)開發(fā)範(fàn)圍圖(包含工地既有水流流況圖及遮雨、擋雨及導(dǎo)雨設(shè)施與沉砂池配置圖)逕流廢水排入私有水體或灌溉渠道之同意文件(未排入無需檢具)其他 21.開發(fā)單位章戳 大 章本範(fàn)例為未排入私有水體或灌溉渠道之場合22.負(fù)責(zé)人簽名及蓋章 小 章 簽名(必須)23.申請(qǐng)日期中華民國

6、年月日 與封面填報(bào)日期相同註：相關(guān)內(nèi)容填寫請(qǐng)參閱填表說明、代碼填寫請(qǐng)參閱附錄二、污染控制方法及污染控制措施摘要依實(shí)際頻率填報(bào)1.管制編號(hào)(本欄由主管機(jī)關(guān)填寫)E2.污染削減措施相關(guān)說明及維護(hù)頻率項(xiàng)目相關(guān)設(shè)施採取情形維護(hù)頻率遮雨設(shè)施開挖面使用水泥和瀝青鋪設(shè)以帆布遮蓋依實(shí)際採行措施填報(bào)設(shè)置擋雨棚使用密閉容器或堆置於密閉場所其他 1 次/月12 次/年無須設(shè)置，原因 擋雨設(shè)施設(shè)置擋雨堤設(shè)置擋水牆堆置砂包墊高堆置場所其他 1 次/月 12 次/年無須設(shè)置，原因 導(dǎo)雨設(shè)施暫時(shí)性涵管吊溝、吊管等坡地排水設(shè)施排水溝其他 1 次/月 12 次/年3.沉砂池材質(zhì)、容積及清除頻率、方式與最終去處編號(hào)材質(zhì)長/直徑(

7、公尺)寬(公尺)深(公尺)容量(立方公尺)清除頻率及方式最終去處A1鋼筋混凝土(RC)塑膠其他不透水材質(zhì)： 6.04.52.567.5 1 次/月 12 次/年槽車卡車自行回收工地內(nèi)自行回收使用淤沙最終去處A2鋼筋混凝土(RC)塑膠其他不透水材質(zhì)： 6.04.52.567.5 1 次/月 12 次/年槽車卡車自行回收工地內(nèi)自行回收使用最多兩碼鋼筋混凝土(RC)塑膠依實(shí)際材質(zhì)、尺寸、淤沙清除頻率(方式)填報(bào)其他不透水材質(zhì)： 次/月 次/年槽車卡車自行回收註1：方形槽體需填寫長、寬、深及容量之尺寸，圓型槽體只需填寫直徑、深度及容量之尺寸。註2：沉砂池欄位不足者，請(qǐng)自行增加欄位使用或自行影印使用。第

8、 頁，共 頁基本資料摘要填表說明一、1.管制編號(hào)，由主管機(jī)關(guān)填寫。二、開發(fā)名稱及開發(fā)行為代碼：請(qǐng)參考環(huán)境影響評(píng)估法所規(guī)定之開發(fā)行為應(yīng)實(shí)施環(huán)境影響評(píng)估細(xì)目及範(fàn)圍認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)填寫2.開發(fā)名稱(如OO道路之開發(fā))；3.開發(fā)行為代碼，填寫參考如下：1工廠之設(shè)立2工業(yè)區(qū)之開發(fā)3道路之開發(fā)4鐵路之開發(fā)5大眾捷運(yùn)系統(tǒng)之開發(fā)6港灣之開發(fā)7機(jī)場之開發(fā)8土石採取9探礦、採礦10蓄水工程之開發(fā)11供水工程之開發(fā)12防洪排水工程之開發(fā)13農(nóng)地之開發(fā)利用14林地之開發(fā)利用15漁地之開發(fā)利用16牧地之開發(fā)利用17遊樂區(qū)之開發(fā)18風(fēng)景區(qū)之開發(fā)19高爾夫球場之開發(fā)20運(yùn)動(dòng)場地之開發(fā)21文教建設(shè)之開發(fā)22醫(yī)療建設(shè)之開發(fā)23新市區(qū)建

9、設(shè)24高樓建築25舊市區(qū)更新26環(huán)境保護(hù)工程之興建27核能及其他能源之開發(fā)28放射性核廢料儲(chǔ)存或處理場所之興建29其他開發(fā)行為三、地址、座標(biāo)及開發(fā)單位名稱：4.開發(fā)地址或地號(hào)，對(duì)於有地址者請(qǐng)優(yōu)先填寫地址，無地址者則請(qǐng)?zhí)顚懙靥?hào)、5.大門位置之座標(biāo)，請(qǐng)?zhí)顚憱|向及北向TM2座標(biāo)，可參考行政院農(nóng)委會(huì)林務(wù)局農(nóng)林航空測量所出版之伍仟分之一比例尺的相片基本圖所附之橫麥卡脫投影座標(biāo)TM2度座標(biāo)，或逕以全球衛(wèi)星定位儀（GPS）測得之TM2二度分帶座標(biāo)填入。四、負(fù)責(zé)人資料：所稱之負(fù)責(zé)人係指政府興建工程編列預(yù)算之政府機(jī)關(guān)或民間投資興建公共工程之投資單位或其他各類開發(fā)案件之工程起造人或負(fù)責(zé)人，請(qǐng)依序填寫6.開發(fā)單位名

10、稱7.負(fù)責(zé)人姓名、8.職稱、9.身分證字號(hào)、10.負(fù)責(zé)人地址、11.負(fù)責(zé)人聯(lián)絡(luò)電話。五、現(xiàn)場維護(hù)管理人員資料：所稱之現(xiàn)場維護(hù)管理人員係指實(shí)際負(fù)責(zé)該項(xiàng)現(xiàn)場維護(hù)管理工作之主管或承辦人員，請(qǐng)依序填寫12.現(xiàn)場維護(hù)管理人員姓名、13.職稱、14.現(xiàn)場聯(lián)絡(luò)電話。六、15.工地開發(fā)範(fàn)圍及面積，應(yīng)以建築執(zhí)照或施工計(jì)畫書中所載資料為準(zhǔn)，開發(fā)範(fàn)圍概述請(qǐng)?zhí)顚懭纾鹤钥h市地號(hào)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄰里至地號(hào)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄰里，約 公里長或 公頃面積。七、承受水體：16.承受水體名稱，請(qǐng)依開發(fā)行為逕流廢水所可能排入之最終承受水體加以填寫（如淡水河等地面水體，海邊之營建工地直接排入海中則可填寫海），17.承受水體代碼，請(qǐng)參考附錄之代碼表加以填寫

11、。八、18.施工期程、19.環(huán)保經(jīng)費(fèi)，應(yīng)以建築執(zhí)照或施工計(jì)畫書中所載資料為準(zhǔn)。九、20.相關(guān)證明文件、21.開發(fā)單位章戳、22.負(fù)責(zé)人簽名及蓋章、23.申請(qǐng)日期，請(qǐng)依序填寫。註1：本項(xiàng)申報(bào)資料以所在之直轄市或縣(市)政府審查為主，如開發(fā)或營運(yùn)範(fàn)圍跨轄區(qū)時(shí)，以其開發(fā)面積較大或污染範(fàn)圍較廣之直轄市或縣(市)為主管機(jī)關(guān)，該主管機(jī)關(guān)應(yīng)邀集相關(guān)直轄市或縣(市)政府共同審查認(rèn)定並做成會(huì)議記錄備檔。註2：申報(bào)內(nèi)容塗改則應(yīng)加蓋負(fù)責(zé)人印章。污染控制方法及污染控制措施摘要填表說明一、1.管制編號(hào)，由主管機(jī)關(guān)填寫。二、污染削減措施相關(guān)說明及維護(hù)頻率：（一）遮雨措施：請(qǐng)勾選開挖面或堆置場所所鋪設(shè)足以防止雨水進(jìn)入之遮雨

12、措施，若採取表格內(nèi)可勾選項(xiàng)目以外之其他設(shè)施，請(qǐng)就其他所採取之遮雨設(shè)施具體敘明；若無須設(shè)置，應(yīng)填寫原因，如設(shè)置有困難，且已經(jīng)主管機(jī)關(guān)同意或工程範(fàn)圍內(nèi)未開挖或未堆置等。遮雨設(shè)施之設(shè)置位置應(yīng)於開發(fā)範(fàn)圍途中標(biāo)明。（二）擋雨設(shè)施：請(qǐng)勾選開挖面或堆置場所所鋪設(shè)足以防止雨水進(jìn)入之擋雨措施，若採取表格內(nèi)可勾選項(xiàng)目以外之其他設(shè)施，請(qǐng)就其他所採取之擋雨設(shè)施具體敘明；若無須設(shè)置，應(yīng)填寫原因，如設(shè)置有困難，且已經(jīng)主管機(jī)關(guān)同意或工程範(fàn)圍內(nèi)未開挖或未堆置等。擋雨設(shè)施之設(shè)置位置應(yīng)於開發(fā)範(fàn)圍途中標(biāo)明。（三）導(dǎo)雨設(shè)施：請(qǐng)勾選開挖面或堆置場所，所鋪設(shè)足以防止雨水進(jìn)入之導(dǎo)雨措施，若採取表格內(nèi)可勾選項(xiàng)目以外之其他設(shè)施，請(qǐng)就其他所採取

13、之導(dǎo)雨設(shè)施具體敘明。導(dǎo)雨設(shè)施之設(shè)置位置應(yīng)於開發(fā)範(fàn)圍途中標(biāo)明。（四）維護(hù)頻率：請(qǐng)就所採取之各種相關(guān)設(shè)施，填寫其維護(hù)頻率，如每月3次、每年36次等。三、沉砂池材質(zhì)、容積及清除頻率、方法及最終去處：（一）針對(duì)收集及處理初期降雨及洗車平臺(tái)之廢水，所設(shè)置之沉砂池填寫，設(shè)置一處以上者，應(yīng)依序編號(hào)。超過三處以上，請(qǐng)自行調(diào)整或延長表格電子檔案，並於列印後填寫，或自行影印填寫。（二）沉砂池材質(zhì)，請(qǐng)依實(shí)際情形勾選，非屬鋼筋混凝土或塑膠者，應(yīng)填寫所採用之不透水材質(zhì)名稱。（三）沉砂池之大小、尺寸及容量，請(qǐng)依沉砂池編號(hào)填寫，方形槽體需填寫長、寬、深及容量之尺寸，圓型槽體只需填寫直徑、深度及容量之尺寸。（四）清除頻率及方

14、法：請(qǐng)先填寫其清除頻率，如每月3次、每年36次等，然後再勾選清除之方式，如勾選以槽車或卡車送出工地外或勾選於工地內(nèi)回收使用。（五）最終去處：請(qǐng)?zhí)顚戇\(yùn)送出工地後，所載運(yùn)之去處，如資源回收?qǐng)龌蚬さ?，勾選自行回收使用者，則請(qǐng)?zhí)顚懝さ貎?nèi)自行回收使用。附錄、承受水體名稱及代碼表(1)流域別代碼流域別名稱流域別代碼流域別名稱流域別代碼流域別名稱101000201磺溪130020101油羅溪157000303龍宮溪102000301小坑溪131000401客雅溪158000103八掌溪103000301乾華溪132000201鹽港溪158010103赤蘭溪104000301石門溪133000301新港溪15

15、9000103急水溪105000301老梅溪134000202中港溪159010103龜重溪106000301楓林溪135000102後龍溪160000403將軍溪107000301八甲溪136000202西湖溪161000303七股溪108000301埔坪溪137000302通霄溪162000303三股溪109000301八蓮溪138000302苑裡溪163000403曾文溪110000301大屯溪139000302房裡溪163010403後窟溪111000301後州溪140000402大安溪163020403菜寮溪112000301興仁溪141000301溫寮溪164000403鹿耳門溪1

16、13000301林子溪142000102大甲溪165000103鹽水溪114000101淡水河143000102烏溪166000103二仁溪114010101大漢溪143010102北港溪(近彰化南投)166010103三爺宮溪114010102塔寮坑溪143020102南港溪167000203岡山溪11401010318份坑溪143030102貓羅溪168000403典寶溪114020101新店溪143040102頭汴坑溪169000403後勁溪114030101基隆河143050102旱溪171000403前鎮(zhèn)河115000301水仙溪143060102筏子溪172000403山鹽溪116

17、000301寶斗溪144000302萬寮溪173000403高屏溪117000301林口溪145000402洋子溪173010403荖濃溪118000201南崁溪146000302鹿港溪173020403旗山溪118010201茄苳溪147000402麥嶼溪174000403東港溪119000401埔心溪148000402舊濁水溪175000403牛埔溪112000401新街溪149000302沙山溪176000103林邊溪121000201老街溪150000402魚寮溪176010103力力溪122000301富林溪151000102濁水溪177000303佳冬溪123000301大堀溪15

18、1010102陳有蘭溪178000403北勢溪124000301觀音溪151020102清水溪(彰化縣)179000203芒溪125000301新屋溪152000202新虎尾溪180000403南湖溪126000201社子溪153000402舊虎尾溪181000302十里溪127000201福興溪154000102北港溪(近嘉義)182000203枋山溪128000301新豐溪154010102虎尾溪183000203楓港溪129000201鳳山溪(新竹)154020102三疊溪184000303石盤溪129010201宵裡溪155000103樸子溪185000203四重溪130000101頭

19、前溪155010103牛稠溪186000203保力溪130010101上坪溪156000303鹿草溪201000203港口溪附錄、承受水體名稱及代碼表(2)流域別代碼流域別名稱流域別代碼流域別名稱流域別代碼流域別名稱202000303九棚溪237000104秀姑巒溪264000301瑪鍊溪203000303港子溪237010104清水溪(花蓮縣)265000301員潭溪204000303牡丹溪237020104樂樂溪301000000吉安溪205000303里仁溪237050104紅葉溪302000000阿公店溪206000303塔瓦溪237060104富源溪303000000員林大排2070

20、00303達(dá)仁溪238000304豐濱溪304000000魚寮溪排208000304安塑河239000304加蘭溪305000000洋子厝溪209000304朝庸溪240000304蕃寮溪306000000番雅溝排210000304大武溪241000304水璉溪307000000萬興排水211000304烏萬溪242000104花蓮溪308000000舊趙甲排212000304津林溪242010104光復(fù)溪309000000灰寮溝213000304大竹溪242020104馬鞍溪311000000愛河214000304金崙溪242030104萬里溪312000000三姓溪215000304太麻里溪