蛛網(wǎng)膜下腔出血講課課件

1、 蛛網(wǎng)膜下腔出血 sah 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(sah) 動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔 繼發(fā)性sah 腦實質&腦室出血外傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛網(wǎng)膜下腔概念 sah約占急性腦卒中的10% sah占出血性卒中的20% 粟粒樣動脈瘤: 約占75%, 年發(fā)病率6/10萬動靜脈畸形: 約占10%, 多見于青年人 90%以上位于幕上, 大腦中動脈區(qū)常見梭形動脈瘤: 高血壓動脈粥樣硬化所致moyamoya病: 占兒童sah的20%其他: 霉菌性動脈瘤顱內腫瘤垂體卒中 腦血管炎血液病&凝血障礙疾病 顱內靜脈血栓抗凝治療并發(fā)癥等 原因不明占10%

2、病因&發(fā)病機制1. 病因 粟粒樣動脈瘤+ 可能與遺傳有關+ 約80%患者willis環(huán)動脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常+ 受動脈粥樣硬化高血壓血渦流沖擊影響+ 動脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動脈瘤+ 動脈瘤直徑57mm易出血, 3mm較少出血病因&發(fā)病機制2. 發(fā)病機制 腦動靜脈畸形 胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團 激動&不明誘因可導致破裂動脈炎&顱內炎癥引起血管壁病變 腫瘤&轉移癌侵蝕血管病因&發(fā)病機制2. 發(fā)病機制 n 85%90%的先天性粟粒樣動脈瘤位于前循環(huán)n 多為單發(fā), 約20%為多發(fā)n 鏡相動脈瘤多見(兩側相同血管)病理&病理生

3、理1. 病理 n 動脈瘤破裂頻率 頸內動脈&分叉40% 大腦前動脈&前交通動脈30% 大腦中動脈&分支20% 椎基底動脈&分支10% 基底動脈尖和小腦后下動脈常見y 大腦中動脈區(qū)動靜脈畸形常見y 蛛網(wǎng)膜下腔血液沉積在腦底池&脊髓池 (鞍上池橋小腦角池環(huán)池小腦延髓池終池)y 大量出血,顱底血管神經(jīng)腦表面可見薄層血凝塊y 蛛網(wǎng)膜無菌性炎癥反應, 蛛網(wǎng)膜軟膜增厚y 廣泛白質水腫, 皮質多發(fā)斑塊狀缺血灶 病理&病理生理1. 病理 蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結構& icp引起 頭痛玻璃體下視網(wǎng)膜出血, 甚至腦疝動脈瘤破裂沖擊作用 ( 50%患者)意識喪

4、失csf回流受阻急性阻塞性腦積水(30%70%) 血液吸收后腦室可恢復正常病理&病理生理2. 病理生理 血細胞釋放炎性物質引起化學性腦膜炎下丘腦功能紊亂(發(fā)熱血糖急性心肌缺血心 律失常血液釋放血管活性物質如氧合血紅蛋白5-ht 血栓烷a2(txa2)組織胺血管痙攣&腦梗死動脈瘤出血不造成局灶性腦損害 avm破裂常見局灶體征病理&病理生理2. 病理生理 顱內動脈瘤的概念分類顱內動脈瘤的概念分類1。按病因分類按病因分類先天性動脈瘤先天性動脈瘤感染性動脈瘤感染性動脈瘤外傷性動脈瘤外傷性動脈瘤動脈硬化性動脈瘤動脈硬化性動脈瘤2。按形態(tài)分類。按形態(tài)分類囊性動脈瘤囊性動脈瘤梭性動脈

5、瘤梭性動脈瘤夾層動脈瘤夾層動脈瘤不規(guī)則型不規(guī)則型3。按大小分類。按大小分類小型：小型：25mm（*蛇形動脈瘤是巨大動脈瘤的一個亞型）蛇形動脈瘤是巨大動脈瘤的一個亞型）4。按部位分型。按部位分型willis環(huán)前循環(huán)動脈瘤環(huán)前循環(huán)動脈瘤 頸內動脈：頸內動脈： 大腦前動脈大腦前動脈 大腦中動脈大腦中動脈willis環(huán)后循環(huán)動脈瘤環(huán)后循環(huán)動脈瘤 椎動脈椎動脈 基底動脈基底動脈 大腦后動脈大腦后動脈willis環(huán)前循環(huán)動脈瘤環(huán)前循環(huán)動脈瘤willis環(huán)前循環(huán)動脈瘤環(huán)前循環(huán)動脈瘤willis環(huán)前循環(huán)動脈瘤環(huán)前循環(huán)動脈瘤willis環(huán)前循環(huán)動脈瘤環(huán)前循環(huán)動脈瘤willis環(huán)前循環(huán)動脈瘤willis環(huán)后循環(huán)動

6、脈瘤環(huán)后循環(huán)動脈瘤willis環(huán)后循環(huán)動脈瘤環(huán)后循環(huán)動脈瘤willis環(huán)后循環(huán)動脈瘤環(huán)后循環(huán)動脈瘤1.粟粒樣動脈瘤破裂多發(fā)生于4060歲, 兩性發(fā)病率相近 動靜脈畸形常在1040歲發(fā)病, 男女發(fā)生率2:1 臨床表現(xiàn)n動脈瘤性sah經(jīng)典表現(xiàn)突發(fā)異常劇烈全頭痛, 常提示破裂動脈瘤部位約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛頭痛再發(fā)常提示再次出血動靜脈畸形破裂頭痛常不嚴重 2. 發(fā)病誘因-激動用力排便等. 血壓急驟上升. 最初2周腦膜刺激可引起體溫升至39. 短暫意識喪失, 伴嘔吐畏光項背&下肢疼痛. 嚴重者突然昏迷并短時間死亡臨床表現(xiàn) 后交通動脈瘤-引起動眼神經(jīng)麻痹 頸內a海綿竇段動

7、脈瘤-損傷, , 腦神經(jīng), 破裂引起頸內動脈海綿竇瘺 大腦前動脈瘤-精神癥狀 大腦中動脈瘤-偏癱偏身感覺障礙癇性發(fā)作 椎-基底動脈瘤-面癱等腦神經(jīng)癱瘓臨床表現(xiàn)n 動靜脈畸形病人 癲癇發(fā)作 伴輕偏癱失語&視野缺損等局灶體征 有定位意義 部分病例僅在mra/dsa檢查時發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦膜刺激征(頸強kernig征brudzinski征) 20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血, 發(fā)病1h 出現(xiàn)(急性icp&眼靜脈回流受阻) 急性期偶見欣快譫妄幻覺等精神癥狀 23w自行消失 臨床表現(xiàn)3. 老年sah患者臨床表現(xiàn)不典型, 易漏診誤診 起病較緩慢 頭痛腦膜刺激征不明顯 意識障礙腦實質損害癥狀嚴

8、重 常以精神癥狀起病臨床表現(xiàn)4. 常見并發(fā)癥再出血(recurrence of hemorrhage) 病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛嘔吐癇性發(fā)作 昏迷甚至去腦強直發(fā)作 頸強kernig征加重 復查csf鮮紅色n 20%動脈瘤患者病后1014d發(fā)生再出血n 動靜脈畸形患者急性期再出血較少見臨床表現(xiàn)腦血管痙攣(cerebrovascular spasm, cvs)+ 嚴重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關+ 可有局灶性體征, 但對載瘤動脈無定位價值+ 遲發(fā)性血管痙攣高峰期-病后1014d -死亡&傷殘的重要原因+ 確診用tcd & dsa臨床表現(xiàn)擴展至腦實質內的出血 大腦前&大腦中動脈動脈

9、瘤破裂 血液噴射到腦實質導致輕偏癱失語 小腦天幕疝臨床表現(xiàn)5%10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作 少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥 急性或亞急性腦積水(hydrocephalus) 分別發(fā)生于發(fā)病當日或數(shù)周后 是蛛網(wǎng)膜下腔csf吸收障礙所致 進行性嗜睡上視受限外展神經(jīng)癱瘓 下肢腱反射亢進等可提示診斷臨床表現(xiàn)sah的輔助檢查n ct平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診n 腰穿顯示腦脊液非血性可排除sah要點提示圖8-12 ct顯示sah腦池內高密度影輔助檢查n 大腦外側裂池n 前縱裂池 n 鞍上池n 橋小腦角池 n 環(huán)池 n 后縱裂池 高密度出血征象1. 臨床疑診sah首選ct檢查 早期敏感性高可檢出90%以上的sahy c

10、t增強可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)avm &大動脈瘤y mri可檢出腦干小avmy 須注意, sah急性期mri檢查可能誘發(fā)再出血輔助檢查 約15%的患者ct僅顯示中腦環(huán)池少量出血 非動脈瘤性sah(non aneurysmal sah, na-sah) mra對直徑315mm動脈瘤檢出率84%100% 分辨率較差, 不能清晰顯示動脈瘤頸&載瘤動脈 2. 若ct不能確診sah, 可腰穿&csf檢查 均勻一致血性csf 壓力增高輔助檢查+ 病后12h離心csf上清黃變, 23w黃變消失+ 注意腰穿誘發(fā)腦疝的風險 圖8-13 avm的 dsa表現(xiàn)3. dsa可確診sah, 需行全腦血管造影

11、 約20%為多發(fā)性動脈瘤, avm常由多支血管供血 dsa可確定動脈瘤位置血管走行側支循環(huán)& 血管痙攣等圖8-14 dsa示后交通動脈動脈瘤輔助檢查 發(fā)現(xiàn)煙霧病等sah病因 是制定合理外科治療方案的先決條件 約5%首次dsa檢查()患者, 12w后再檢查 可發(fā)現(xiàn)動脈瘤輔助檢查4. tcd監(jiān)測sah后腦血管痙攣y ecg顯示t波高尖&明顯倒置pr間期 縮短高u波等y 心內膜炎體征可提示霉菌性動脈瘤破裂輔助檢查n 高度提示sah 突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐頸強等腦膜刺激征 伴或不伴意識模糊反應遲鈍 檢查無局灶性神經(jīng)體征診斷&鑒別診斷1. 診斷 n 臨床確診sah ct證實腦池&am

12、p;蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象 腰穿壓力明顯增高&血性csf 眼底玻璃體下片塊狀出血(1) 高血壓性腦出血 也可見反應遲鈍&血性csf 明顯局灶性體征偏癱失語等診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 原發(fā)性腦室出血與重癥sah臨床難以鑒別 小腦出血尾狀核頭出血無癱瘓, 易與sah混淆 ct & dsa可鑒別(表8-5) 表8-5 sah與腦出血的鑒別要點sah腦出血腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動脈瘤多發(fā)于4060歲，動靜脈畸形青少年多見，常在1040歲發(fā)病50歲65歲多見常見病因粟粒樣動脈瘤、動靜脈畸形高血壓、腦動脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達到高峰數(shù)十分至數(shù)小時達到高峰高血

13、壓正常或增高通常顯著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強、kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部ct腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實質內高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 (2) 顱內感染y 結核性真菌性細菌性病毒性腦膜炎等 可有頭痛嘔吐腦膜刺激征, 先有發(fā)熱y csf檢查提示感染 需與sah后化學性腦膜炎鑒別y sah腦脊液黃變淋巴細胞增多 注意與結核性腦膜炎(csf糖氯降低)區(qū)別診斷&鑒別診斷2. 鑒別診

14、斷 (3)1.5%腦腫瘤發(fā)生瘤卒中, 瘤內&瘤旁血腫, 合并sah 癌瘤顱內轉移腦膜癌癥cns白血病可見 血性csf 根據(jù)詳細病史csf檢出瘤細胞頭部ct可鑒別 診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 顱內動脈瘤直接威脅生命和神經(jīng)功能顱內動脈瘤直接威脅生命和神經(jīng)功能如何治療？如何治療？治療方法的選擇治療方法的選擇 手術夾閉手術夾閉 血管內（介入）治療血管內（介入）治療如何選擇？如何選擇？ 根據(jù)醫(yī)院的具體條件根據(jù)醫(yī)院的具體條件 設備設備 醫(yī)生水平醫(yī)生水平 病人意愿病人意愿 治療時間窗治療時間窗（1）急性期：）急性期：sah 3天內天內手術手術 37天天介入介入（2）擇期：）擇期： sah

15、21天后天后手術或介手術或介入入（3）部位：）部位： 大腦中動脈大腦中動脈 后交通后交通 前交通前交通手手術術顱內動脈瘤的血管內治療顱內動脈瘤的血管內治療 機理機理 機械性填塞 改變局部血流動力學因素 繼發(fā)血栓形成機械性填塞機械性填塞改變局部血流動力學因素改變局部血流動力學因素改變局部血流動力學因素改變局部血流動力學因素繼發(fā)血栓形成繼發(fā)血栓形成血液停滯血液停滯 血栓形成血栓形成 血管內治療的適應癥血管內治療的適應癥 絕大部分顱內動脈瘤絕大部分顱內動脈瘤 部位部位 大小大小 性質性質 時間窗時間窗 急性期急性期 可延長至可延長至710天天 （如果血管痙攣不明顯、一般條件可，時（如果血管痙攣不明顯

16、、一般條件可，時間窗還可以擴大）間窗還可以擴大） 病人意愿病人意愿(1) 一般處理u住院監(jiān)護, 絕對安靜臥床46wu避免用力排便咳嗽&情緒激動引起a瘤再破裂u高血壓患者審慎降壓至160/100mmhgu頭痛可用止痛藥, 保持便通用緩瀉劑u保證正常血容量&足夠腦灌注u低鈉血癥常見, 口服nacl或3%生理鹽水i.v滴注u心電監(jiān)護防止心律失常u注意營養(yǎng)支持, 防止并發(fā)癥治療1. 內科治療 (2) icp增高 20%甘露醇速尿&白蛋白等 若腦疝形成, 可考慮行顳下減壓術 &腦室引流治療1. 內科治療 (3) 預防再出血n 抗纖溶藥抑制纖維蛋白溶解酶形成 6-氨基己酸(

17、eaca)46g + 0.9%nacl 100ml i.v滴注, 1530min滴完, 再以1g/h劑量靜滴 1224h, 之后24g/d, 持續(xù)37d, 逐漸減量至 8g/d, 維持23周 腎功能障礙慎用 副作用深靜脈血栓形成治療1. 內科治療 止血芳酸(pamba)0.4g緩慢靜注, 2次/d 立止血(reptilase)維生素k3等n 止血劑應用有爭論n 高血壓伴癲癇發(fā)作增加動脈瘤破裂風險n 預防用抗癲癇藥如苯妥英300 mg/d 治療1. 內科治療 (4) 預防性應用鈣通道拮抗劑 (calcium channel antagonist)u 尼膜同(nimotop)1020mg/d, i

18、.v.滴注1mg/h, 共1014du 減少遲發(fā)性血管痙攣導致缺血合并癥治療1. 內科治療 (5) 放腦脊液療法n 緩慢放出血性csf, 每次1020m1, 2次/wn 減少遲發(fā)性血管痙攣正常顱壓腦積水發(fā)生 注意誘發(fā)腦疝顱內感染再出血風險 嚴格掌握適應證, 并密切觀察 治療1. 內科治療 是根除病因防止復發(fā)的有效方法(1)動脈瘤常用動脈瘤頸夾閉術動脈瘤切除術等+患者意識狀態(tài)與預后密切相關+hunt & hess分級法確定手術時機&判定預后 (表8-6)完全清醒(hunt分級級)&輕度意識模糊 (級)手術能改善臨床轉歸昏睡(級)&昏迷(級)不能獲益+手術最適時機選擇仍有爭議治療2. 手術治療 表8-6 動脈瘤性sah患者hunt-hess臨床分級級別級別意識水平意識水平伴隨臨床表現(xiàn)伴隨臨床表現(xiàn)手術指征手術指征0級正常未破裂動脈瘤正常無或輕微頭痛和頸強有正常中度頭痛和頸強，有些病例有輕微神經(jīng)功能缺損(如腦神經(jīng)麻痹)有模糊狀態(tài)有些病例有局灶性神經(jīng)功能缺損有昏睡有些病例有局灶性神經(jīng)功能缺