血液透析考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

1、邢臺(tái)市血液透析考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（邢臺(tái)市衛(wèi)生局）ill評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)價(jià)方 法扣分得分1-1血液 凈 化 室 管標(biāo) 準(zhǔn)ii -1 資 質(zhì)機(jī)構(gòu)設(shè)立血液透析室，必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)，并跡行 執(zhí)業(yè)登記。一般一級(jí)以上（含一級(jí)）醫(yī)院設(shè)立。2. 0查資料不符合規(guī)定 木項(xiàng)不得 分。人員1、基木要求：具備專(zhuān)業(yè)資質(zhì)并經(jīng)培訓(xùn)考核合格： 畢業(yè)證書(shū)、職稱(chēng)證書(shū)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)；培訓(xùn)、 考核記錄。2.0査資料不具備資質(zhì)扣0. 5分， 記錄不完整扣0. 2分。2、血液透析室由腎臟病專(zhuān)業(yè)的主治醫(yī)生及以上的人 員擔(dān)任負(fù)責(zé)人。1.0查資料不符合扣1.0 分。3、血液透析室配備護(hù)丄長(zhǎng)、護(hù)士。0. 5查資料不符合扣0. 5 分

2、。4、1名護(hù)丄最多同時(shí)負(fù)責(zé)5-6臺(tái)透析機(jī)。0.5實(shí)地查看不符合扣0.5 分。5、20臺(tái)以上透析機(jī)至少配專(zhuān)職工程技術(shù)人員1名， 20臺(tái)以下透析機(jī)由所在單位工程技術(shù)人員兼任。1.0查資料配置不合理扣0. 5分。ii-2結(jié)構(gòu)布局1、基本耍求：合理布局，淸潔區(qū)、污染區(qū)及其通道 必須分開(kāi)。必須具備的功能區(qū)包括：清潔區(qū)：醫(yī)護(hù)人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液 間、清潔庫(kù)房；半清潔區(qū)：透析準(zhǔn)備室（治療室）； 污染區(qū)：透析治療室、候診室、污物處理室等。有條件應(yīng)設(shè)置專(zhuān)用手術(shù)室、更衣室、接診室、獨(dú)立衛(wèi) 生間等。1. 5現(xiàn)場(chǎng)查看布局不合 理扌ii 1.0 分；功能區(qū) 不健全扣 0.5 分。規(guī)程2、候診室患者候診室人

3、小可根據(jù)透析室（中心）的實(shí)際患者數(shù) 量決定，以不擁擠、舒適為度?；颊吒鼡Q拖鞋后方能 進(jìn)入接診區(qū)和透析治療室。0.5現(xiàn)場(chǎng)査看不符合不 得分3、更衣室工作人員更換工作服和工作鞋厲方可進(jìn)入透析治療 室和治療室。0.5現(xiàn)場(chǎng)査看不符合不 得分4、接診區(qū)患者稱(chēng)體重等，山醫(yī)務(wù)人員分配透析單元、測(cè)血壓和 脈搏，確定患者本次透析的治療方案及開(kāi)具藥品處 方、化驗(yàn)單等。0.5現(xiàn)場(chǎng)查看不符合不 得分1-1j血 液 凈 化 室 管 理 標(biāo) 準(zhǔn) 規(guī) 程ii-2結(jié)構(gòu)布局5、透析治療室應(yīng)當(dāng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) （gb15982-1995）中規(guī)定的iii類(lèi)環(huán)境（附件1）,并 保持安靜，光線充足。具備空氣消毒裝置、空調(diào)等。 保持

4、空氣清新，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)使用通風(fēng)設(shè)施。地血應(yīng)使 用防酸材料并設(shè)置地漏。應(yīng)配備供氧裝置、屮心負(fù) 壓接口或配備可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。一臺(tái)透析機(jī)與一 張床（或椅）稱(chēng)為一個(gè)透析單元。每一個(gè)透析單元應(yīng)當(dāng) 冇電源插座組、反滲水供給接口、廢透析液排水接口。 、應(yīng)當(dāng)具備雙路電力供應(yīng)。如果沒(méi)有雙路電力供應(yīng)， 則停電時(shí)血液透析機(jī)應(yīng)具備相應(yīng)的安全裝置，使體外 循環(huán)的血液冋輸至患者體內(nèi)。、配備操作用的治療 千（內(nèi)含血液透析操作必備物品）、搶救千（內(nèi)含必 備搶救物品及藥品）及基本搶救設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、 除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器）o2.5現(xiàn)場(chǎng)查看有一項(xiàng)不符 合扣0. 5 分。6、透析準(zhǔn)備室（治療室） 應(yīng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（gb1

5、5982-1995）中 規(guī)定的對(duì)iii類(lèi)環(huán)境的要求。 用于配制透析中需要使用的藥品如肝素鹽水、魚(yú)精 蛋白等。 用于儲(chǔ)存?zhèn)溆玫南疚锲罚p介包、靜脈切開(kāi)包、 置管及透析相關(guān)物品等）等。1. 5現(xiàn)場(chǎng)査看一項(xiàng)做不到扣0. 5分。7、水處理間 水處理間面積應(yīng)為水處理裝置占地面積的1.5倍 以上；地而承巫應(yīng)符合設(shè)備要求；地面應(yīng)進(jìn)行防水處 理并設(shè)置地漏。 水處理間應(yīng)維持合適的室溫，并有良好的隔音和通 風(fēng)條件。水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，放置處應(yīng)有水 槽。 水處理機(jī)的b來(lái)水供給量應(yīng)滿(mǎn)足要求，入口處安裝 壓力表，壓力應(yīng)符合設(shè)備耍求。1.5現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)做不到 扣0. 5分。8、庫(kù)房透析器、管路、穿刺針等耗材應(yīng)該在

6、庫(kù)房存放，庫(kù)房 應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（gb15982-1995）中 規(guī)定的iii類(lèi)環(huán)境。0.5現(xiàn)場(chǎng)查看做不到本項(xiàng) 不得分。9、污物處理窣污物處理室用來(lái)暫時(shí)存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品，需 分開(kāi)存放，按相關(guān)部門(mén)要求分別處理。0.5現(xiàn)場(chǎng)查看做不到本 項(xiàng)不得分。10、醫(yī)務(wù)人員辦公及生活川房可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)宜 （如辦公室，用餐室，衛(wèi)生間，值班室等）0.5現(xiàn)場(chǎng)查看做不到本 項(xiàng)不得分。1、管理制度：包括醫(yī)療制度、護(hù)理制度、病歷管理 制度、消毒隔離制度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、 庫(kù)房制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、設(shè)備維 護(hù)制度及各種應(yīng)急預(yù)案制度等。1.0査資料一項(xiàng)制度不 健全扣0. 2 分。1-1血

7、 液 凈 化 室 管 理 標(biāo) 準(zhǔn) 規(guī) 程ii-3管規(guī)程2、透析病歷登記及管理透析病歷管理必須符介衛(wèi)生部批準(zhǔn)的中華阪學(xué)會(huì)腎 臟病學(xué)分會(huì)制定的透析登記管理耍求。必須配備電腦 及上網(wǎng)條件。透析病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按和關(guān)要求統(tǒng)一保 存。1. 0查資料并 現(xiàn)場(chǎng)查看病歷不符合 要求扣0.4 分，其他不 符合各扣0.3分3、透析器復(fù)川的管理經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器才 可重復(fù)使用，復(fù)用必須遵照衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制 定的血液透析器復(fù)用操作規(guī)范進(jìn)行操作。乙肝和 內(nèi)肝病毒、hiu和梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。1.0查資料并 現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合扣0. 5分4、血液凈化中心感染控制的管理要求從事血液透 析

8、工作人員應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行衛(wèi)牛部醫(yī)院感染管理觀 范（試行）、消毒管理辦法和消毒技術(shù)規(guī)范 等冇關(guān)規(guī)范。清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每1進(jìn)行 有效的空氣消毒，空氣培養(yǎng)細(xì)菌應(yīng)v500cfu/m3。 為防止交叉感染，每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單，對(duì)透析 單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機(jī)外部、小桌板等） 及地面進(jìn)行擦洗消毒。物品表面細(xì)菌數(shù) 10cfu/cm2o明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少 500mg/l的含氯消毒劑（如5%的家庭漂白劑按1:100 稀釋?zhuān)┫?。乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn) 行隔離透析，并配備專(zhuān)門(mén)的透析操作用品車(chē)。護(hù)理人 員相對(duì)固定。新入血液透析患者要進(jìn)行乙型肝炎病 毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感

9、染的相關(guān)檢查。 對(duì)于hbsag、hbsab及hbcab均陰性的患者建議給予 乙肝疫苗的接種。對(duì)于hbv抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)步 行hbv-dna及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于hcv抗體陽(yáng) 性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行hcv-rna及肝功能指標(biāo)的檢 測(cè)。每6個(gè)月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查 梅再和iiiv感染指標(biāo)。透析管路預(yù)沖后必須4小 時(shí)內(nèi)使川，否則耍重新預(yù)沖。重復(fù)使用的消毒物品 應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性 重新消毒或作為廢品處理。嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物 品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。 透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。（11）廢棄的一次性物 品具體處理方法參見(jiàn)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生

10、部2002 年11刀頒布的新版消毒技術(shù)觀范。5. 0查資料并 現(xiàn)場(chǎng)査看項(xiàng)做不到扣0. 5分。1-1血 液 凈 化 室 管標(biāo)準(zhǔn) 規(guī) 程ii-4感染控制規(guī)程1、基木設(shè)池要求 血液凈化室（中心）的結(jié)構(gòu)和布 局參見(jiàn)血液凈化室（中心）結(jié)構(gòu)布局章節(jié)。應(yīng)在 血液透析治療區(qū)域內(nèi)設(shè)逍供醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)牛設(shè)備：水 池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、 干手物品或設(shè)備。 應(yīng)配備足夠的工作人員個(gè)人防 護(hù)設(shè)備：如手套、口罩、工作服等。乙型肝炎和丙 型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，感染病區(qū)的 機(jī)器不能用于非感染病患者的治療，應(yīng)配備感染患者 專(zhuān)門(mén)的透析操作用品車(chē)。護(hù)理人員應(yīng)和對(duì)固定，照 顧乙肝和內(nèi)肝患者的護(hù)理人員

11、不能同時(shí)照顧乙肝和 內(nèi)肝陰性的患者。感染患者使用的設(shè)備和物品如 病歷、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、治療年、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)。 i1iv陽(yáng)性患者建議到指肚的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透 析。2.0現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符 合要求扣 0.3分2、治療前準(zhǔn)備 對(duì)于第一次開(kāi)始透析的患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的 患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感 染的相關(guān)檢查。對(duì)于11bv抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步行 hbv-dna及肝功能指標(biāo)的檢測(cè);對(duì)于hcv抗體陽(yáng)性的 患者，應(yīng)進(jìn)一步行iicv-rna及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，保 留原始記錄，登記患者檢查結(jié)來(lái)。 告知患者血液透析可能帶來(lái)血源性傳染性疾病，要 求患者遵守血液凈化室（屮心）冇關(guān)傳染病控制的相

12、 關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測(cè)等，并簽署透析治療知情同意巧，透析器復(fù)用患者應(yīng)同時(shí)簽署透析 器復(fù)用知情同意書(shū)。 建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件對(duì)乙肝 和丙肝患者作明確標(biāo)識(shí)。1. 5查資料并 現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)做不到扣0. 5分3、工作人員著裝及個(gè)人保護(hù)裝置穿戴工作人員從專(zhuān)門(mén)的工作人員通道進(jìn)入血液凈化室（中心）。于更衣室更換干凈整潔工作服。進(jìn)入工 作區(qū)，應(yīng)先洗手，按工作要求穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，如 手套、口罩工作服等。醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴(yán)格遵循 手衛(wèi)生的要求穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。處理醫(yī)療污物或 醫(yī)療廢物時(shí)耍戴手套，處理以后要洗手。復(fù)用透析 器的工作人員應(yīng)戴好手套、圍裙、面罩、護(hù)目鏡。1.0現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)做不到

13、扣0. 3分1-1血 液 凈 化 室 管 理 標(biāo) 準(zhǔn) 規(guī) 程ii-4感染控制規(guī)程4、工作人員手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2009年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人 員手衛(wèi)牛規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者而后應(yīng)洗手或 用快速f消毒劑擦手。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析 單元內(nèi)可能被污染的物體農(nóng)面時(shí)應(yīng)戴手套，離開(kāi)透析 單元時(shí)，應(yīng)脫f手套。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行以卜操作前 后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩和 手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處 理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或 清洗透析機(jī)時(shí)。在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單 元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并 更

14、換手套。以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消壽劑 擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開(kāi)始操作而或結(jié)束操作 后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患 者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、 分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。2.0現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)做不到扣0. 3分5、治療物品轉(zhuǎn)運(yùn) 護(hù)士按治療需要在治療室(透析準(zhǔn)備間)準(zhǔn)備治療 物品，并將所需物品放入治療車(chē)，帶入治療單元的物 品應(yīng)為治療必須且符介清潔或消再要求。 治療車(chē)不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使川。 不能將傳染病區(qū)念者的物品帶入非傳染病區(qū)。 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι?靜脈置管進(jìn)行肝素封管。1.0現(xiàn)場(chǎng)査看一項(xiàng)做不到

15、扣0. 25分6、透析機(jī)消毒透析機(jī)器外部消毒i、每次透析結(jié)束后，如沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)應(yīng)對(duì) 透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，釆用500mg/l的含氯消 毒劑擦拭消毒。11、如果血液污染到透析機(jī)，應(yīng)立即 用1500 mg/l濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉 血跡后，再用500mg/l濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī) 器外部。機(jī)器內(nèi)部消毒i、每日透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對(duì)機(jī)器內(nèi)部管 路進(jìn)行消毒。消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說(shuō)明進(jìn) 行消毒ii、透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析 結(jié)束時(shí)應(yīng)機(jī)器立即消再，消毒后的機(jī)器方可再次使 川。2. 0.現(xiàn)場(chǎng)査看 并查閱記 錄、一 項(xiàng)未做到扌ii 1分7、透析消耗品使用消毒處理嚴(yán)格執(zhí)行

16、國(guó)家食品藥 品監(jiān)怦管理局(sfda)關(guān)于一次性使用物品的相關(guān)制 度。經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)怦管理局批準(zhǔn)的可復(fù)丿ij透析器 才町重復(fù)使用，復(fù)用必須遵照衛(wèi)牛部制定的血液透 析器復(fù)川操作規(guī)范進(jìn)行操作。透析器管路不能復(fù) 用。乙肝病毒、丙肝患者、hiv及梅毒感染患者不 得復(fù)用透析器。透析器復(fù)用的具體操作規(guī)程參照透析器復(fù)用及質(zhì)量控制章節(jié)。一次性物品用于 患者后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理要求處理。1.5現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)做不到 扣0.3分1-1血 液 凈 化 室 管 理 標(biāo) 準(zhǔn) 規(guī) 程ii-4感染控制規(guī)程8、空氣和物體表面消毒參照血液透析屮心感染控制的管理要求章節(jié)0. 0木項(xiàng)見(jiàn)前9、醫(yī)療污物及廢物處理參照血液透析中心感染控制的管

17、理要求章節(jié)0. 0本項(xiàng)見(jiàn)前10、感染控制監(jiān)測(cè) 透析室物體農(nóng)血和空氣監(jiān)測(cè)每刀對(duì)透析室空氣、物 體、機(jī)器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培 養(yǎng)監(jiān)測(cè)，保稱(chēng)原始記錄，建立登記表。 透析患者傳染病病原微牛物監(jiān)測(cè)i、對(duì)于第一次開(kāi)始透析的新入患者或rh英它中心轉(zhuǎn) 入的患者必須在治療前進(jìn)行乙出、內(nèi)肝、梅毒及艾滋 病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于iibv抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步 行hbv-dna及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，對(duì)于hcv抗體陽(yáng)性 的患者,應(yīng)進(jìn)一步行hcv-rna及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。 保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。11、對(duì)長(zhǎng)期透析的患者應(yīng)該每6月檢查乙肝、丙肝病 毒標(biāo)志物1次；保留原始記錄并登記。iii、對(duì)于血液透析

18、患者存在不能解聲肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常 升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行i1bv-dna和iicv-rna定量檢查。iv、如有患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽(yáng)性，應(yīng) 立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、i人j肝標(biāo)志物檢測(cè)。v、對(duì)于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如 病毒檢測(cè)陰性，在13月后重復(fù)檢測(cè)病毒標(biāo)志物。 建議對(duì)乙肝陰性念者進(jìn)行乙肝疫苗接種o2.0查閱資料 并現(xiàn)場(chǎng)査 看 不符合要求扣0. 5分； 中有一項(xiàng) 未做到扣0.2 分； 未做到扣0.5分11、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)及防范工作人員應(yīng)學(xué)握和遵 循血液凈化室（中心）感染控制制度和規(guī)范。對(duì)血 液凈化中心工作人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物 監(jiān)測(cè)。對(duì)于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫

19、苗。 工作人員遇針刺傷后i、緊急處理辦法：輕輕擠 壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動(dòng)水沖洗 （粘膜用生理鹽水反復(fù)沖洗），然后用消毒液（如 75%的酒精）進(jìn)行消毒并包扎傷口。ii、填寫(xiě)醫(yī)務(wù) 人員職業(yè)暴露登記表，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。 3.、被hbv或hcv陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器 刺傷，推薦在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白， 同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者于13月后 再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。1. 5查資料并 現(xiàn)場(chǎng)查看項(xiàng)做不到扣0.5分12、傳染病報(bào)告血液透析室發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳 染病應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)傳染病報(bào)告制度報(bào)告相關(guān)部門(mén)。0.5查閱資料未做

20、到扌ii0. 5分1、水處理系統(tǒng)的運(yùn)行與保養(yǎng)水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開(kāi)。每半年應(yīng)對(duì) 水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對(duì)。此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠家1-2 11-5透 析 液 和 設(shè) 備 管 理 標(biāo) 準(zhǔn) 規(guī) 程水處系統(tǒng)及水質(zhì)量控制ii-6透析器和濾或木單位科室專(zhuān)業(yè)技師完成。 水處理設(shè)備應(yīng)該有國(guó)家食品藥品監(jiān)怦管理局頒發(fā) 的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。每一臺(tái)水處理設(shè)備應(yīng)建立 獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，色括 設(shè)備使用的工作電壓、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力 范圍等。 水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽(yáng)離子樹(shù)脂、反滲 膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)悄況進(jìn)行更換。i、石英砂過(guò)濾器根據(jù)用水量每周反洗12次。一

21、般每年更換1次。ii、活性炭過(guò)濾器反洗的周期為 12次/周，建議每年更換1次。iii、樹(shù)脂軟化器 陽(yáng)離子交換樹(shù)脂一般每12年更換1次。iv、再生 裝置其再生周期為每2天再生1次。v、粘密過(guò)濾 器過(guò)濾精度為510 um,-般2個(gè)月更換1次。vi、 反滲透膜每23年更換1次。 每天應(yīng)對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，包括沖洗、 還原和消毒，每次消壽厲應(yīng)該測(cè)定消壽劑的殘余濃 度，確保安全范圍，保證透析供水。做好維護(hù)保養(yǎng) 記錄c5. 0査閱資料 并現(xiàn)場(chǎng)查 看一項(xiàng)做不到 扣1.02、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控電導(dǎo)率止常值約10 u s/cn）o純水的ph值應(yīng)維持在57的正常范圍。 細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每刀1次，要求細(xì)菌數(shù)200

22、 cfu/ml； 釆樣部位為反滲水輸水管路的末端°透析機(jī)每臺(tái)透析 機(jī)每年至少檢測(cè)1次。內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月 1次，要求細(xì)菌數(shù)200 cfu/ml,內(nèi)毒素v2 eu/ml； 采樣部位同上。每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1次。 化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1次，軟水硬度及游 離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1次，參考2008年美國(guó)aami 標(biāo)準(zhǔn)。5. 0查閱資料一項(xiàng)做不到扣1. 0分1、透析器和濾器復(fù)用原則 復(fù)用的透析器和濾器必須有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管 理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等，并叨確標(biāo)明為可 復(fù)用的血液透析器和濾器。 需復(fù)用透析器或?yàn)V器下機(jī)后必須及時(shí)處理。 透析器（濾器）是否復(fù)川由主管醫(yī)師決尢，醫(yī)療單

23、 位應(yīng)對(duì)觀范復(fù)用透析器和濾器行為負(fù)責(zé)。 主管醫(yī)師耍告知患者復(fù)川可能產(chǎn)牛的風(fēng)險(xiǎn)，患者簽 署透析器（濾器）復(fù)用知情同意書(shū)。 乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽(yáng)性 的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù) 用。對(duì)可能通過(guò)血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用。 對(duì)復(fù)川過(guò)程中使川的消毒劑過(guò)敏的患者不能復(fù)川。3.0查閱資料i項(xiàng)不符合 要求扣0. 5 分。1-1透析液和設(shè)備管標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程器復(fù)用ii-6透析器和濾器復(fù)用2、復(fù)用透析器和濾器人員培訓(xùn)從事透析器、濾器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、護(hù)士助理 或技術(shù)人員。復(fù)川人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，能止確掌握有關(guān)操 作程序°血液透析治療單位負(fù)責(zé)人對(duì)復(fù)用人員的技術(shù) 資格負(fù)責(zé)。2

24、. 0查閱資料人員不符合扣1. 0分； 無(wú)培訓(xùn)扣 0.5 分。3、復(fù)川消毒程序復(fù)川條件應(yīng)具備專(zhuān)川復(fù)川室，內(nèi) 設(shè)反滲水接口、全自動(dòng)或半自動(dòng)復(fù)用機(jī)、復(fù)用透析器 及濾器貯存柜。復(fù)用室環(huán)境與安全要求i、環(huán)境要 求應(yīng)保持清潔衛(wèi)牛，通風(fēng)良好，并具備排氣、排水設(shè) 施。ii、貯存區(qū)復(fù)用與貯存應(yīng)分區(qū)。iii、復(fù)用操作人 員防護(hù)在復(fù)用過(guò)程中操作者應(yīng)穿戴防護(hù)于-套和防護(hù) 衣，應(yīng)遵守感染控制規(guī)范，須佩戴眼罩及口罩。全 白動(dòng)復(fù)川機(jī)操作程序操作程序應(yīng)按照廠家產(chǎn)品說(shuō)明 書(shū)進(jìn)行。具體要求包括：i、血液透析單位須設(shè)立透 析器和濾器復(fù)用手冊(cè)，內(nèi)容包括復(fù)用的相關(guān)規(guī)定、復(fù) 用程序、復(fù)用記錄等。11、透析器或?yàn)V器首次復(fù)用前 貼上透析器

25、復(fù)用標(biāo)簽，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、 住院號(hào)或門(mén)診號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)川日期、復(fù)川次數(shù)、 操作人員姓名或編號(hào)。半白動(dòng)復(fù)用程序i、透析器 或?yàn)V器首次復(fù)用前貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽。內(nèi)容包括： 姓名、性別、時(shí)間、復(fù)用次數(shù)等。ii、檢測(cè)同全自動(dòng) 復(fù)用機(jī)操作程序。復(fù)用后檢測(cè)i、外觀檢查標(biāo)簽字 跡淸楚，牢固貼附于透析器上；透析器外觀止常，無(wú) 結(jié)構(gòu)損壞和堵塞，端口封閉良好、無(wú)泄漏；存儲(chǔ)時(shí)間 在規(guī)定期限內(nèi)。ii、性能檢測(cè)（1）容量檢測(cè) 透析 器容量至少應(yīng)是原有初始容量的80%。（2）壓力檢 測(cè) 維持透析器血室250mmiig正壓30秒，壓力下降 應(yīng)0. 83mmhg/秒；對(duì)高通量膜，壓力下降應(yīng)1. 25mmhg/

26、秒。（3）、消毒劑殘余量檢測(cè) 可根據(jù)消 毒劑產(chǎn)品的要求，采用相應(yīng)的方法檢測(cè)透析器消毒劑 殘余量，確保符合標(biāo)準(zhǔn)。殘余消痔劑濃度要求如卞： 福爾馬林v5mg/l、過(guò)氧乙酸vlmg/l、renalin 3mg/l、戊二醛vi3mg/lo消毒劑的使用和貯存i、使用將常用消毒劑灌入透析器血室和透析液室， 保證至少應(yīng)有3個(gè)血室容量的消毒劑經(jīng)過(guò)透析器， 使消毒劑不被水稀釋?zhuān)⒛芫S持原有濃度的90%以 上。ii、貯存復(fù)用處理后的透析器應(yīng)貯存于專(zhuān)用貯存 柜，分開(kāi)放置，標(biāo)識(shí)清楚。7.0查閱資料 并現(xiàn)場(chǎng)查 看不具備扣 0.5分； 達(dá)不到要求 一項(xiàng)扣0. 5 分； 不符合要 求扣0. 5 分； 做不到扣1.0 分；

27、一項(xiàng)做不 到各扣0. 5 分； 一項(xiàng)做不 到扣0. 5 分。4、透析器或?yàn)V器復(fù)用用水要求參照透析用水章節(jié)。0.0參見(jiàn)前此項(xiàng)不扣 分5、復(fù)川所致不良事件的相關(guān)臨床表現(xiàn)使用復(fù)用透析器后出現(xiàn)的不明原因的發(fā)熱和（或）寒 顫，以及血管通路側(cè)上肢疼痛等，應(yīng)注意是否與復(fù)用 相關(guān)，并檢測(cè)復(fù)用沖洗的反滲水內(nèi)毒素倉(cāng)量及復(fù)用透1.0查閱資料記錄不完整 扣0.5分。1-2 透 析 液 和 設(shè) 備 管 理 標(biāo) 準(zhǔn) 規(guī) 程析器消毒劑殘余量。6、透析器和濾器復(fù)川的注意事宜 透析器或?yàn)V器只能同一患者使用，不得他人使用。 復(fù)用次數(shù)應(yīng)依據(jù)透析器或?yàn)V器tcv、膜的完整性實(shí) 驗(yàn)和外觀檢查來(lái)確定，三項(xiàng)中任何一項(xiàng)不符侖要求即 應(yīng)廢棄。使

28、用半自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析器復(fù)用次 數(shù)不得超過(guò)5次，高通量透析器復(fù)川次數(shù)不得超過(guò) 10次。使用全自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析器推薦復(fù) 用次數(shù)不得超過(guò)10次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得 超過(guò)20次。2.0現(xiàn)場(chǎng)查 看并查閱 冇關(guān)資料一項(xiàng)不符 合要求扣 1.0 分。ii-7設(shè)備的維護(hù)及保養(yǎng)1、血液透析機(jī)維護(hù)與保養(yǎng) 血液透析機(jī)要冇國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的 注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。 血液透析機(jī)應(yīng)該處于良好運(yùn)行的工作狀態(tài)，每一臺(tái) 血液透析機(jī)應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄，每半年應(yīng) 該對(duì)血液透析機(jī)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)的校對(duì)。此項(xiàng)工作由機(jī) 器的生產(chǎn)廠家或本單位專(zhuān)業(yè)技師完成。 每次透析后應(yīng)該校準(zhǔn)血液透析機(jī)的工作參數(shù)，按照 生

29、產(chǎn)廠家的要求進(jìn)行消毒，化學(xué)消毒或熱消毒。 每個(gè)月應(yīng)該對(duì)設(shè)備消毒劑進(jìn)行檢測(cè)，包括消毒劑的 濃度和設(shè)備消痔劑的參與濃度等。3.0查閱資料-項(xiàng)不符合 要求扣0. 5 分。2、連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)及血漿置換機(jī)的維護(hù)與 保養(yǎng)連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)及血漿置換機(jī)要有國(guó) 家食品藥品監(jiān)秤管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證 等。為保障治療止常進(jìn)行，每隔12個(gè)月必須對(duì)機(jī) 器進(jìn)行技術(shù)安全性檢查，其維護(hù)和維修須由廠家指定 的專(zhuān)業(yè)工程師來(lái)完成，維護(hù)內(nèi)容參見(jiàn)廠家說(shuō)明書(shū)。 本單位專(zhuān)業(yè)技師可參與完成日常維護(hù)操作，建立獨(dú)立 的運(yùn)行檔案記錄。但在對(duì)機(jī)器進(jìn)行維護(hù)操作z前，必 須先切斷機(jī)器的電源供應(yīng)。3.0查閱相關(guān) 資料一項(xiàng)不符 合要求扣

30、1.0 分。3、機(jī)器的淸洗和消毒操作清洗操作i、操作人員應(yīng)在每次治療完成后，拆除 所有的管路系統(tǒng)，仔細(xì)檢查每個(gè)壓力傳感器是否干 凈，確認(rèn)無(wú)任何界物沾附在表面，并使川柔軟、濕潤(rùn) 的擦布，擦拭機(jī)箱的外部表面和帶有底輪的機(jī)座。ii、 禁止使用化學(xué)清洗劑或者是化學(xué)消毒劑來(lái)清洗或者 擦拭機(jī)器的顯示屏幕。消痔操作i、操作人員在對(duì) 機(jī)器的外部表面進(jìn)行消毒時(shí)，所使用消毒劑種類(lèi)及濃 度需按廠家機(jī)器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，了解有關(guān)消毒劑產(chǎn)品川 途、操作濃度、應(yīng)用領(lǐng)域以及使用安全性方而等內(nèi)容。 ii、rh于機(jī)器控制單元系統(tǒng)的屮的每個(gè)器件都不能夠 直接接觸患者的血液，所以操作人員不需要對(duì)機(jī)器內(nèi)4.0現(xiàn)場(chǎng)查 看，考核 有關(guān)人員項(xiàng)做

31、不 到扣2. 0 分。部器件進(jìn)行消毒操作。1-2和 設(shè) 備 管 理 標(biāo) 準(zhǔn) 規(guī) 程ii-8透析液配置1、配置室濃縮液配制室應(yīng)位于透析空淸潔區(qū)內(nèi)相對(duì)獨(dú)立區(qū) 域，周?chē)鸁o(wú)污染原，保持環(huán)境淸潔，每班用紫外線消 毒1次。濃縮液配制桶須標(biāo)明容量刻度，應(yīng)保持配 制桶和容器清潔，定期消毒。濃縮液配制桶及容器 的清潔與消毒i、濃縮液配制桶每口用透析用水清洗 1次；每周至少用消毒劑進(jìn)行消毒1次,并用測(cè)試紙 確認(rèn)無(wú)殘留消壽液。配制桶消壽時(shí)，須在桶外懸掛“消 毒中”警示牌。ii、濃縮液配制桶濾芯每周至少更換 1次。111、容器應(yīng)符合中華人民共和國(guó)藥典，國(guó)家/ 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)藥用嫂料容器的規(guī)定。用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干

32、凈，并在容器上標(biāo)明更換日期，每周至 少更換1次或消毒1次。2、成份及濃度透析液成份與人體內(nèi)環(huán)境成份相似， 主要有鈉、鉀、鈣和鎂i川種陽(yáng)離子，氯和堿基兩種陰 離子，部分透析液含有葡萄糖。鈉常用透析液鈉離 子濃度為135145mmol/l,少數(shù)特殊病情（如低鈉 血癥、高鈉血癥等）患者用低鈉（鈉離子濃度低于 130mmol/l）或高鈉（鈉離子濃度高于145mmol/l） 透析液。鉀透析液鉀離子濃度為04mmol/l,常 用鉀濃度為2mmol/l,臨床應(yīng)依據(jù)患者血鉀濃度適當(dāng) 調(diào)整。鈣終末期腎衰竭患者冇低鈣血癥傾向。常用 透析液鈣離子濃度一般為1.5mmol/l；當(dāng)患者患高鈣 血癥時(shí)，透析液鈣離子濃度調(diào)

33、至1. 25mmol/l；當(dāng)患 者患低鈣血癥時(shí)，透析液鈣離子濃度調(diào)至 1.75mmol/lo鎂透析液鎂濃度一般為0. 50. 75mmol/lo氯透析液濃度與細(xì)胞外液氯離子濃度 相似,一般為100115mmol/lo葡萄糖分含糖透 析液（5. 5llmmol/l）和無(wú)糖透析液2種。透析 液堿基口前醋酸鹽透析液使用得越來(lái)越少，代z以碳 酸氫鹽透析液。透析液碳酸氫鹽濃度為30 40mniol/lo堿性濃縮液以固體形式保存，使川時(shí)現(xiàn)配。 醋酸根酸性濃縮液屮常加入24mmol/l醋酸， 以防i匕鈣、鎂沉積。3. 0 現(xiàn)場(chǎng)查看杳資料并 現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)做不到扣1.0分一項(xiàng)做不到扣0. 5分1-2 透 析 液

34、 和 設(shè) 備 管 理 標(biāo) 準(zhǔn) 規(guī) 程ii-8透析液配置3、透析液配置 制劑要求i、透析液應(yīng)由濃縮液（或干粉）加符 合質(zhì)控耍求的透析川水配制。ii、購(gòu)買(mǎi)的濃縮液和t 粉，應(yīng)具有國(guó)家和關(guān)部門(mén)頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證 或經(jīng)營(yíng)許可證、衛(wèi)生許可證?！?1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑室生 產(chǎn)血液透析濃縮液應(yīng)取得醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可 證后按國(guó)家相關(guān)部門(mén)制定的標(biāo)準(zhǔn)牛產(chǎn)。 人員要求 透析室用干粉配制濃縮液（a液、b 液），應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的血透室護(hù)丄或技術(shù)員實(shí)施，應(yīng) 做好配制記錄，并冇專(zhuān)人核查登記。 配制流程i、濃縮b液配制為避免碳酸氫鹽濃縮液細(xì)菌生長(zhǎng)， 降低運(yùn)輸和貯存價(jià)格，常以塑料袋裝固體碳酸氫鈉， 密封，使用前，用純水溶解。碳酸氫鹽也可裝入特制 罐內(nèi)，透析時(shí)直接裝在血透機(jī)上，由機(jī)器h動(dòng)邊溶