廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(共25頁)

1、附表1廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表申 請 人： 證書編號： 行政區(qū)域： 材料編號： 廣東省衛(wèi)生計生委制填表說明（帶號為必填項目）1.本表供申請首次注冊或重新注冊時使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實、完整，字跡清晰。3.本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項由注冊機(jī)關(guān)填寫。4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5.申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)符合國家注冊條件的最高學(xué)歷。6.申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7.申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師

2、、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評定。9.護(hù)理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”?！霸趰彙鳖悇e：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù)理專業(yè)教育；在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從事護(hù)理學(xué)術(shù)交流及研究等工作的護(hù)士?！安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和部門中從事非護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得進(jìn)行護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊。10.“工作類別”項中：臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的人員。護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長以上行政職務(wù)或各級衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理管理人員。護(hù)理教育指高等醫(yī)學(xué)院?；蛑械刃l(wèi)生/護(hù)士（理）

3、學(xué)校專職從事護(hù)理教育人員。護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員。社區(qū)護(hù)理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員。其他指非上述人員。廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表填表前請認(rèn)真閱讀首頁的填表說明（帶項均有說明）。填報日期： 年 月 日1申請人情況正面免冠 白底彩色 2寸近照姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時間 年 月 日考試地點(diǎn)省/自治區(qū)/直轄市畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)注冊學(xué)歷學(xué) 制畢業(yè)時間 年 月 日學(xué) 位健康狀況專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3是否

4、首次注冊 是 否4如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)護(hù)理工作崗位在崗 不在崗職務(wù)工作類別參加工作時間年 月 日工作經(jīng)歷5申請人簽名 6擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 法定代表人簽字（章） 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊機(jī)構(gòu)意見準(zhǔn)予注冊 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號： 不準(zhǔn)予注冊 不準(zhǔn)予注冊理由： 注冊機(jī)構(gòu)蓋章填寫日期 年 月 日附表2廣東省護(hù)士延續(xù)注冊申請審核表申 請 人： 證書編號： 行政區(qū)域： 材料編號： 廣東省衛(wèi)生計生委制填表說明（帶號為必填項目）1.本表供護(hù)士申請延續(xù)注冊時使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實、完整，字跡清晰。3.本

5、表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第5項由注冊機(jī)關(guān)填寫。4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5.申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學(xué)歷。6.申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7.申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評定。9.護(hù)理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”?！霸趰彙鳖悇e：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù)理專業(yè)教育；在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從事護(hù)理學(xué)術(shù)

6、交流及研究等工作的護(hù)士?！安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和部門中從事非護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得延續(xù)注冊。10.“工作類別”項中：臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的人員。護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長以上行政職務(wù)或各級衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理管理人員。護(hù)理教育指高等醫(yī)學(xué)院校或中等衛(wèi)生/護(hù)士（理）學(xué)校專職從事護(hù)理教育人員。護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員。社區(qū)護(hù)理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員。其他指非上述人員。廣東省護(hù)士延續(xù)注冊申請審核表填表前請認(rèn)真閱讀首頁的填表說明（帶項均有說明）。填報日期： 年 月 日1申請人情況正面免

7、冠 白底彩色 2寸近照姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號最高學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校學(xué) 歷專 業(yè)學(xué) 制學(xué) 位畢業(yè)時間 年 月 日健康狀況從事?？谱o(hù)理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話護(hù)理工作崗位在崗 不在崗技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時間年 月 日3申請人簽名 4申請人工作單位意見工作單位意見： 同意 不同意 法定代表人簽字（章） 單位蓋章 填寫日期 年 月 日5注冊部門意見準(zhǔn)予延續(xù)注冊 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊不準(zhǔn)予延續(xù)注冊理由：A、健康狀況不合格 B、被處暫停

8、執(zhí)業(yè)活動處罰期限未滿的 注冊機(jī)關(guān)蓋章填寫日期 年 月 日備注： 附表3廣東省護(hù)士變更注冊申請審核表申 請 人： 證書編號： 行政區(qū)域： 材料編號： 廣東省衛(wèi)生計生委制填表說明（帶號為必填項目）1.本表供護(hù)士申請變更注冊時使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實、完整，字跡清晰。3.本表的第1、2、3、4項由申請人填寫，第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項由注冊機(jī)關(guān)填寫。4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5.申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學(xué)歷。6.申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7.申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8

9、.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評定。9.護(hù)理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”。“在崗”類別：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù)理專業(yè)教育；在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從事護(hù)理學(xué)術(shù)交流及研究等工作的護(hù)士。“不在崗”指在上述機(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和部門中從事非護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得變更注冊。10.“工作類別”項中：臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的人員。護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長以上行政職務(wù)或各級衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理管理人員。護(hù)理教育

10、指高等醫(yī)學(xué)院?；蛑械刃l(wèi)生/護(hù)士（理）學(xué)校專職從事護(hù)理教育人員。護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員。社區(qū)護(hù)理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員。其他指非上述人員。廣東省護(hù)士變更注冊申請審核表填表前請認(rèn)真閱讀首頁的填表說明（帶項均有說明）。填報日期： 年 月 日1申請人情況正面免冠白底彩色2寸近照姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號最高學(xué)歷所學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)校學(xué) 制 畢業(yè)時間 年 月 日學(xué) 位健康狀況從事專科護(hù)理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷：2申請人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼護(hù)理工作崗位技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時間年

11、月 日 至 年 月 日3申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4申請人簽名 5申請人原工作單位意見工作單位意見： 同意 不同意法定代表人簽字（章）   單位蓋章 填寫日期 年 月 日6申請人擬工作單位意見工作單位意見： 同意 不同意法定代表人簽字（章） 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊機(jī)構(gòu)意見準(zhǔn)予變更注冊 不準(zhǔn)予變更注冊不準(zhǔn)予變更注冊理由：注冊機(jī)構(gòu)蓋章  填寫日期 年 月 日附表4 廣東省護(hù)士注銷執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 證書編號： 行政區(qū)域： 材料編號： 廣東省衛(wèi)生計

12、生委制填表說明1此表由護(hù)士所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫。2醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時將符合注銷注冊條件的人員向注冊機(jī)關(guān)報告并及時提交表格。3注冊機(jī)關(guān)經(jīng)審核后，在護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊聯(lián)網(wǎng)管理信息系統(tǒng)（管理版）上予以確認(rèn)。4. 跨省辦理護(hù)士注銷注冊的，應(yīng)由現(xiàn)注冊機(jī)關(guān)審核后，交原注冊機(jī)關(guān)辦理注銷有關(guān)手續(xù)。 護(hù)士注銷執(zhí)業(yè)注冊申請表姓名性別年齡身份證號碼：工作單位名稱：郵政編碼：聯(lián)系電話：執(zhí)業(yè)證書編號：注冊機(jī)關(guān)：注冊有效期：申請注銷原因： 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章： 年 月 日注冊機(jī)構(gòu)意見：（蓋章）簽名： 年 月 日原注冊機(jī)構(gòu)意見（跨省注銷填寫）：（蓋章）簽名： 年 月 日附表5 廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)證申請審核表申 請 人： 證書編

13、號： 行政區(qū)域： 材料編號： 廣東省衛(wèi)生計生委制填表說明1.此表由申請人填寫，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及注冊機(jī)關(guān)予以審批。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實、完整，字跡清晰。3.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)證申請審核表姓名性別 年齡正面免冠白底彩色2寸近照身份證號碼：工作單位名稱：郵政編碼：聯(lián)系電話：執(zhí)業(yè)證書編號：注冊機(jī)關(guān)：注冊有效期：申請補(bǔ)發(fā)理由： 簽名： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見：（蓋章）法定代表人簽名（章）： 年 月 日注冊機(jī)構(gòu)意見：（蓋章） 年 月 日附表6廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓 名性別出生日期照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號工作單位出 

14、;生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次分脈搏次分血壓 mHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結(jié)果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請在以下項目序號前打“”表示選定該項體檢結(jié)果）健康或正常 有色盲、色弱

15、、雙耳聽力障礙 傳染病活動期有精神病史 其他影響履行護(hù)理職責(zé)的疾病、殘疾或功能障礙如選擇上述結(jié)果項之一者，請具體說明： .醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日體檢醫(yī)院蓋章：  填表日期： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人簽名： 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章：填表日期： 年 月 日附表7 廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊臨床實習(xí)證明今有_學(xué)校護(hù)理專業(yè)_年級_班學(xué)生_在我醫(yī)院完成_ _月臨床實習(xí)。實習(xí)臨床?？迫缦?特此證明。臨床實習(xí)?？茖嵙?xí)時間證明人內(nèi)科外科婦科兒科其他：實習(xí)手冊查驗： 護(hù)理部（簽名蓋章） 年 月 日附表8護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊受理審核表 來文單位內(nèi)部呈批收文日期辦文編號來文標(biāo)題或摘要護(hù)士執(zhí)業(yè)證書文件頁數(shù)單位初審意見呈送 等 人（附制證清單）申請護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。包括注冊 人,變更注冊 人,延續(xù)注冊 人,遺失補(bǔ)證 人的有關(guān)材料， 經(jīng)審核，符合護(hù)士注冊和發(fā)證條件，擬同意頒發(fā)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。妥否，請指示。年 月 日受理審核意見年 月 日韶關(guān)市護(hù)理學(xué)會審批意見受理人意見：簽名：年 月 日審核意見：簽名：年 月 日護(hù)理學(xué)會領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名蓋章：年 月 日附表9醫(yī)療