原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥臨床路

1、原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥臨床路徑（2011年版）一、原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥（icd -10: e05. 0）行甲狀腺次全切除手術（icd-9-cm-3: 06. 3902）。（二）診斷依據。根據中國甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學會內分泌學分會 編著，2008年第1版）、甲狀腺外科（人民衛(wèi)生出版社，2005 年第1版）及全國高等學校教材外科學（人民衛(wèi)生出版社，2008 年第7版。1臨床甲亢癥狀和體征。2甲狀腺彌漫性腫大（觸診和b超證實）。3血清tsh濃度降低，甲狀腺激素濃度升高。4. 眼球突出和其他浸潤性眼征。5脛前粘液性水腫。6.

2、甲狀腺tsh受體抗體（trab或tsab）陽性。以上標準中，1、2、3項為診斷必備條件，4、5、6項為診斷 輔助條件。（三）選擇治療方案的依據。根據中國甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學會內分泌學分會編著，2008年第1版）、甲狀腺外科（人民衛(wèi)生出版社，2005 年第1版）及全國高等學校教材外科學（人民衛(wèi)生出版社，2008 年第7版。甲狀腺次全切除手術適用于：1. 甲亢長期藥物治療無效或效果不佳的；2. 甲亢甲狀腺藥物或碘放射性核素治療后復發(fā)；3. 甲狀腺較大對周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫；4疑似與甲狀腺癌并存者；5. 妊娠期甲亢藥物控制不佳者，可以在妊娠中期（13-24周） 進行手術。7 ）標準

3、住院日為5-8天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合icd-10 e05. 0原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥 疾病編碼。2. 有手術指征患者；3患者的甲亢病情穩(wěn)定，術前準備有兩種方法，可在門診完（1）術前應用抗甲狀腺藥物基本控制甲亢癥狀后，改服2周 碘劑，再進行手術；（2）對癥狀較輕的患者開始即用碘劑，2-3周后甲亢癥狀得 到基本控制，可進行手術；4. 當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影 響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(%1) 術前準備1-2天。1. 必需的檢查項目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；(2) 肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、

4、 丙肝、艾滋病、梅毒等)；(3) 心電圖、胸部x線檢查；(4) 甲狀腺功能檢查、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白；(5) 請耳鼻喉科會診了解聲帶情況。2 根據患者病情可選擇：(1) 氣管正側位；(2) 肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析等；(3) 甲狀腺同位素掃描、甲狀腺b超。(%1) 預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號) 執(zhí)行。通常不需預防用抗菌藥物。(%1) 手術日為入院第3-4天。1麻醉方式：氣管內插管全身麻醉、局麻或頸叢麻醉。2手術方式：甲狀腺次全切除術。3術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。5. 病理學

5、檢查：術中行冰凍病理學檢查，術后行石蠟切片病 理學檢查。（九）術后住院恢復2-5天。1生命體征監(jiān)測，嚴密觀察有無出血及甲狀腺危象等并發(fā)癥 發(fā)生。2視具體情況盡早拔除尿管、引流管。3. 指導患者術后飲食。4實驗室檢查：必要時復查血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能等。（十）出院標準。1無切口感染、引流管拔除。2. 生命體征平穩(wěn)，可自由活動。3飲食恢復，無需靜脈補液。4. 無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1術前檢查提示甲亢癥狀未能有效控制，則暫緩手術。2術中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等，轉入相應路徑。3. 合并胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開胸手術。4. 術后出現并發(fā)癥需要進行相關

6、的診斷和治療。j 要護理工作二、原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥臨床路徑適用對彖：第一診斷為原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥（icd-10： e05.0）行甲狀腺次全切術（icd-9-cm-3:06. 3902）患者姓名： 性別：_年齡：門診號：住院號：住院h期：年月_日出院h期：年月_h標準住院5-8天住院第1天住院第2-3天 （手術前1天）詢問病史及體格檢杳完成住院病歷和首次病程記錄開具檢查檢驗單上級保師查房與術前評佔初步確定診治方案和特殊檢查 項口長期醫(yī)囑：外科二級護理常規(guī)飲食（依據患者情況定）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī) +潛血凝血功能、牛電解質、肝腎功 能、感染性疾病篩査、甲狀腺功能、抗 甲狀

7、腺抗體、甲狀腺球蛋白心電圖、胸部x線檢查甲狀腺b超，氣管止側位、肺 功能、超聲心動圖（視患者情況而定）耳鼻喉科會診其他：根據患者其他基礎疾病 情況而定入院介紹入院評估健康教育活動指導飲食指導患者相關檢査配合的指導心理支持病無有，原i大i:上級更師查房完成術前準備與術前評佔根據檢查檢驗結杲進行術前討論，確定治 療方案如考慮有惡性轉入相應臨床路徑完成必要的相關科室會診術前1天川請手術及開手術醫(yī)囑完成上級醫(yī)師查房記錄、術前討論、術前 小結等完成術前總結、手術方式、手術關鍵步驟、 術中注意事項等向患者及家屬交代病情及手術安排，圍手 術期注意事項簽署手術知情同意書、自費用品協議書、 輸血同意帖、麻醉同意

8、帖或簽授權委托書長期醫(yī)囑：患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：會診單術前醫(yī)囑： 1）常規(guī)準備明口在氣管內全麻下行甲狀腺 次全切除術2）備皮3）術前禁食6小時、禁飲2小時4）麻醉用藥 術中特殊用藥帶藥 帶影像學資料入手術室 預約icu （視情況而定） 靜脈抽血健康教育飲食指導疾病知識指導術前指導促進睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持無有，原因:情變異錄1.2.1.2.護 士簽名醫(yī) 師簽名期住院第3-4天（手術日）術前與術中術后陪送患者入手術室麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄麻醉準備，監(jiān)測生命體完成術后首次病程記錄征完成手術記錄施行手術向患者及家屈說明手術情況1保持各引流管通暢術中行冰凍病理學檢4查，術終行常規(guī)病理學檢查長期醫(yī)

9、囑：長期醫(yī)囑：甲亢常規(guī)護理甲狀腺次全切除術后常規(guī)護理禁食 一級護理<禁食臨時醫(yī)囑：頸部切口引流接負壓袋吸引并記量/術中冰凍檢查尿管接尿袋（視手術時間而定）臨時醫(yī)囑：吸氧床邊備氣管切開包血常規(guī)及?；瘷z查（必要時）要理作健康教育飲食：術前禁食禁飲術前沐浴、更衣，取下 假牙、飾物告知患者及家屬術前流 程及注意事項指導術前注射川藥后注 意事項術前手術物品準備陪送患者入于術室術中根據患者病情決足 留置尿管床邊放置氣管切開包心理支持（患者及家屬）體位與活動：平臥，去枕6小時，協助 改變體位（半處臥位），指導頸部活動按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲密切觀察患者情況疼痛護理留置管道護理及指導心理支持（患者及家屬）

10、情" 異錄無有，原因：12.±名師名e期住院第4-6天（術后第1-2天）住院第5-8天（出院日）上級醫(yī)師查房上級1矢師查房觀察病情變化，包括頸部、耳前觀察病情變化，包括頸部、耳前叩叩擊征及聲音情況等擊征及聲音情況等觀察引流量和性狀，視引流情況觀察引流量和顏色拔除頸部引流管及尿管住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄檢查手術切ii,更換敷料必要時予相關特殊檢杏分析實驗室檢驗結果明確是否符合出院標準 t維持水電解質平衡完成出院記錄、病案首頁、出院證住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄明書等-通知出入院處通知患者及家屬向患者告知岀院厲注意事項，如康 復計劃、返院復診、后續(xù)治療及相關并發(fā)癥 的處理等出院小結、診斷證明書及出院須知 交予患者長期醫(yī)囑：（參見咋天醫(yī)囑）長期醫(yī)囑：（參見左列）甲狀腺手術后常規(guī)護理二或三級護理（視情況） 一級護理半流患者既往基礎用藥=拔除頸部引流管接袋并記量臨時醫(yī)囑：§r化痰藥補充進食不足的液體支持/e患者既往基礎用藥并發(fā)癥處理（必要時）b臨時醫(yī)囑：預約切口拆線適當補充衙萄糖液和鹽水液體支出院醫(yī)囑：持切口換藥并拔除引流拔