三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中需要督導(dǎo)的內(nèi)容匯總

1、等級(jí)評(píng)審中醫(yī)務(wù)部需要督導(dǎo)的內(nèi)容及相關(guān)條款（為核心條款）醫(yī)務(wù)科1 . 2. 3. 1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)1 . 3. 4. 1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。1 . 3. 6. 1在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。主管職能部門(mén)部門(mén)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià)。2. 3. 2. 2 （重點(diǎn)）建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、

2、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種 的急診服務(wù)流程與規(guī)范。有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。2. 3 . 3 . 1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施。2 . 4 . 1 . 1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2 . 4 . 2 . 1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2 . 4

3、. 3 . 1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2 . 6 . 4 . 1開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。 有獨(dú)立的監(jiān)督部門(mén)對(duì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)。2 . 6 . 5. 1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。有主管職能部門(mén)監(jiān)督檢查2 . 7 . 1 . 2 （重點(diǎn)）妥善處理醫(yī)療糾紛。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施2 . 8 . 4 . 1有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。職能部門(mén)

4、對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3 . 2 . 2 . 1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3 . 2 . 3 . 1有危急值報(bào)告制度與處置流程。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施4 . 2 . 1 . 2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施4. 2. 2. 3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施4. 2. 4. 1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情

5、況有檢查、反饋、改進(jìn)措施4. 2. 4 . 2落實(shí)患者安全目標(biāo) 主管部門(mén)對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。4 . 3 . 1 . 1依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)4 . 3 . 2 . 1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù) 主管部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全4 . 3 . 3. 1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)4 . 3 . 3 . 2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理主管部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)施

6、動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)4 . 3 . 5 . 1 （重點(diǎn)）實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目4 . 3 . 5 . 2（重點(diǎn)）建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料4 . 5 . 2 . 1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。主管部門(mén)履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部 門(mén)規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。4 . 5 . 2 . 7開(kāi)展

7、單病種過(guò)程質(zhì)量管理主管部門(mén)能用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量4 . 5 . 3 . 1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋4 . 5 . 4 . 2有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程主管部門(mén)對(duì)外派醫(yī)師會(huì)診制度落實(shí)情況監(jiān)督管理4 . 5 . 5 . 1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范有主管部門(mén)對(duì)臨床診療工作指南 /規(guī)范的制定和更新，貫徹執(zhí)行，有督導(dǎo)和檢查，保障更新質(zhì)量4 . 5 . 5 . 2對(duì)新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行主管部門(mén)對(duì)執(zhí)行情況有監(jiān)督管理，針對(duì)落實(shí)中存在缺陷進(jìn)行指南/規(guī)范再修改4

8、. 5 . 7 . 5 （重點(diǎn)）對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施4. 6. 1. 1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理4. 6. 2. 2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4. 6. 4 . 1有重大手術(shù)報(bào)告審批制度主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論4 . 6 . 4 . 2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4 . 6 .

9、6. 2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4 . 6 . 7 . 2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4 . 6 . 8. 3 （重點(diǎn)）有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。主管部門(mén)對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改4 . 7 . 1 . 1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度主管部門(mén)對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理4 . 7 . 2 . 2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃4 . 7 . 4 . 2有麻

10、醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范主管部門(mén)有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專(zhuān)題討論，定期自查、分析、整改4 . 7 . 5 . 2 （重點(diǎn)）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。主管部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施4 . 7 . 6 . 1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。主管部門(mén)有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。4 . 7 . 7 . 1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血 主管部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)整改4 . 8 . 1 . 3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人

11、員技術(shù)和技能要求” 主管部門(mén)對(duì)急診科及監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管，不斷提高急診人員診療水平4 . 8 . 1 . 4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急 診分診能力主管部門(mén)對(duì)急診搶救工作有監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)4 . 8 . 2 . 2醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)主管部門(mén)對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對(duì)存在問(wèn)題有 持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)4. 8. 3. 1加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者 主管部門(mén)對(duì)檢診分診工作有監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)

12、題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)4. 8. 3. 2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)主管職能部門(mén)對(duì)急診留觀制度有監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)，無(wú)超過(guò)72小時(shí)留觀病人4. 8. 3. 3有急診患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房 主管部門(mén)履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)任，有收住科室無(wú)床位時(shí)的應(yīng)急管理辦法，有改進(jìn)措施4. 8. 4. 1實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確主管職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施4. 8. 4. 2對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中

13、、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的 急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。4. 8 . 4 . 3（重點(diǎn)）有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí) 間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施4 . 8 . 5. 1儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn) 主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。4 . 9 . 2 . 1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危 重程度評(píng)分”。（重

14、點(diǎn)）主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)4 . 9 . 3 . 2 .重癥醫(yī)學(xué)科執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制 主管部門(mén)對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施4 . 11. 2. 1有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋4 . 12. 1. 1有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對(duì)每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估，制訂康復(fù)治療計(jì)劃。開(kāi)展了 臨床早期康復(fù)介入服務(wù)主管部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題督促整改4 . 12. 1. 2住院患者康復(fù)治療主管部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題督促整改4 . 12. 3. 1康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)主管部門(mén)進(jìn)

15、行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改4 . 12. 4. 1有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋4 . 13. 1 . 1實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界疋 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施4. 22. 1. 1血液透析室設(shè)置符合規(guī)范有主管部門(mén)對(duì)血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理4. 25. 1. 1具有衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目。機(jī)房建筑應(yīng)取得國(guó)家的合格證書(shū)。主管部門(mén)對(duì)核準(zhǔn)與校驗(yàn)資料進(jìn)行分析反饋，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改4. 25. 1. 2放射治療設(shè)備具有獲得國(guó)家衛(wèi)生行政管理

16、部門(mén)核準(zhǔn)的放射診療許可證與大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證有主管部門(mén)監(jiān)管4. 25. 1. 3具備開(kāi)展放射治療的基本技術(shù)主管部門(mén)有檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)4. 25. 2. 1根據(jù)需求配備相應(yīng)的資質(zhì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，結(jié)構(gòu)合理。主管職能對(duì)人員的配備及資質(zhì)，有定期檢查與考核，保障臨床需求4. 25. 2. 2有放射診療各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行授權(quán)管理主管部門(mén)有定期檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷，及時(shí)反饋，有整改意見(jiàn)。4. 25. 4. 1有各項(xiàng)醫(yī)療管理規(guī)章制度和措施，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全主管部門(mén)有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)。4 . 25 . 5 . 2 （醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科

17、）有患者與工作人員放射防護(hù)制度。 主管部門(mén)有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)。4. 27. 2. 6保持病案的可獲得性。職能部門(mén)對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。4. 27. 3. 1醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案職能部門(mén)定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。4. 27. 6. 1有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人 員提供病案服務(wù)。職能部門(mén)對(duì)病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護(hù) 患者隱私。6 . 1 .

18、 2 . 1（重點(diǎn)）在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。職能部門(mén)對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改6 . 1 . 3. 1（重點(diǎn)）在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定（如 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 職能部門(mén)對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄質(zhì)控科2 . 6 . 1 . 1 （重點(diǎn)）患者及其近親屬對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù) 人員履行告知義務(wù)。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措

19、施。2 . 6 . 2 . 1向患者或其近親屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施2. 6. 3. 1對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言，與患者及其近 親屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3. 1 . 2. 1 （重點(diǎn)）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3. 3. 1. 1有手術(shù)患

20、者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3. 3 . 2 . 1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3 . 3 . 3 . 1 （重點(diǎn)）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施4 . 2 . 2 . 2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施4 . 5 . 1 . 1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。主管部門(mén)對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)4 . 5 . 2 . 8對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施

21、多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。有主管部門(mén)監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。4 . 5 . 3 . 2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋4 . 5 . 4 . 1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。主管職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn) 行反饋，并提出整改建議。4 . 5 . 6. 3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致主管部門(mén)對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施4 . 5 . 7 . 1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安

22、全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋4 . 5 . 7 . 3根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施4 . 6 . 2 . 1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度主管部門(mén)對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施4 . 6 . 3 . 1在患者手術(shù)前履行知情同意 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4 . 6 . 6 . 1按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4671制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃 主管部門(mén)

23、履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4681 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋4721有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施4741執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷 / 麻醉單上得到充分體現(xiàn) 主管部門(mén)有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。4. 7. 8. 1 麻醉科由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋。4852 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括

24、高級(jí)心肺復(fù)蘇技能 主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施4862 醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄 主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)急診工作存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施4951 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋4952重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改 進(jìn)的具體措施主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋41221患者及家屬知情同意，主動(dòng)參與康復(fù)治療 主管部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題督

25、促整改41232 制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案 主管部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改41233對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過(guò)程有記載 主管部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改41251 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋4. 17. 6. 2 病理檢查申請(qǐng)單必須完整填寫(xiě)患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。 有完整資料證實(shí)上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。隨機(jī)抽查申請(qǐng)單均達(dá)到要求。42222有血液透析患者登記及病歷管理制度 院、科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，有問(wèn)題與缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)措

26、施 42232患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測(cè) 主管部門(mén)監(jiān)督檢查記錄，科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施4. 25. 3. 1放射治療前由主管醫(yī)生、物理師共同制定放射治療計(jì)劃 主管部門(mén)有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)。4. 25. 3. 2放射治療過(guò)程中根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整放療計(jì)劃，有放射治療后患者隨訪 主管部門(mén)有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)4. 25. 4. 2對(duì)放射治療有效果評(píng)價(jià) 主管部門(mén)有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)。4. 27. 1. 2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。 職能部門(mén)有監(jiān)管

27、，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。4. 27. 2. 1按規(guī)定為門(mén)診、急診、住院患者書(shū)寫(xiě)病歷記錄。質(zhì)量管理相關(guān)部門(mén)、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措 施。職能部門(mén)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。4. 27. 2. 2為每一位門(mén)診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷質(zhì)量管理相關(guān)部門(mén)、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措 施職能部門(mén)要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量4. 27. 2. 3為每一位住院患者建立并保存病案職能部門(mén)對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷提出

28、整改措施。職能部門(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿(mǎn)意度 高。4. 27. 2. 4住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱(chēng) 有主管職能部門(mén)督查，有整改措施。管部門(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。4. 27. 4. 2有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織主管部門(mén)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。4. 27. 7. 2由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而 非模版拷貝生成的病歷記錄。有職能部門(mén)監(jiān)管，對(duì)問(wèn)題與缺陷及時(shí)反饋，定期總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)

29、措施有效。輸血科4 . 19. 1 . 1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件 職能部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄4 . 19. 1 . 2依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件 職能部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄4 . 19. 1 . 3醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循 職能部門(mén)督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效4 . 19. 3. 1開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展臨床用血評(píng)價(jià)，促進(jìn)臨床合理用血。主管部門(mén)每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血 權(quán)限的認(rèn)定。4. 19. 3. 2開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血主管部門(mén)每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血 權(quán)限的認(rèn)定4. 19. 4. 1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。主管部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效4. 19. 4. 2輸血前，對(duì)從血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效