中國臨床路徑-內分泌科(5個)

1、1型糖尿病臨床路徑（ 2009年版）一、1型糖尿病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）（icd-10：e10. 2- e10. 9）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊（中華 醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術操作規(guī) 范-內分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī) 出版社，2009年），who診斷標準及中國糖尿病防治指南 （ 2007 年）1 達到糖尿病診斷標準。2具備1型糖尿病特點：（1）通常年輕起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消 瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。（2）

2、空腹或餐后的血清c肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標記：胰島素自身抗體（iaa）、胰島細胞抗體（ica）、谷 氨酸脫竣酶抗體（gad）、胰島抗原抗體（ia-2 ）;需要胰島 素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。3.分型：（1 ）免疫介導（1a型）;（2）特發(fā)性（1b型）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊（中華 醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術操作規(guī) 范-內分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī) 出版社，2009年），who診斷標準及中國糖尿病防治指南（ 2007 年）1. 糖尿病宣傳教育和管理。2飲食療法。3運動療法。4. 自我血糖監(jiān)測、低血

3、糖事件評估。5. 體重、尿酮體監(jiān)測及并發(fā)癥檢測。6胰島素強化治療及聯(lián)合口服藥物治療。（四）標準住院日一般為 20天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合icd-10: e10. 2- e10. 9 1型糖尿 ?。ú话榧毙圆l(fā)癥）疾病編碼。2當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；（2 ）全天毛細血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、 睡前、必要時0點、3am等）;（3）肝腎功能、電解質、血脂；（4）胸片、心電圖、腹部及婦科b超；（5 ）糖化血

4、紅蛋白（hbalc ），胰島卩細胞自身抗體（ica、 gad ）, 口服糖耐量試驗和同步c肽釋放試驗（病情允許時）;（6）并發(fā)癥相關檢查（新診斷糖尿病和病程超過5年 定期復診者）：尿蛋白/肌阡、24h尿蛋白定量、眼底檢查、 神經(jīng)傳導速度、超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超等。2. 根據(jù)患者病情可選的檢查項目：（1）血氣分析，糖化血清蛋白（果糖胺），胰島0細胞 自身抗體（iaa、ia-2等），行動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達標和 /或血糖波動較大者）；（2）相關免疫指標（血沉、crp、rf、免疫球蛋白全套、 補體全套、ana和ena）,自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、 抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等），內分泌腺體

5、功能評估（甲狀 腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）。（七）選擇用藥。1胰島素治療方案選擇及劑量調整：（1 ）餐前短效（或速效）和睡前中效（長效或長效類 似物）胰島素方案；（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案；（3）預混胰島素注射方案；（4）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射。2. 口服降糖藥：二甲雙孤、葡萄糖昔酶抑制劑（18歲以 下不宜使用）。3對癥治療。（八）出院標準。1治療方案確定，血糖控制達標或血糖趨于穩(wěn)定。2患者得到基本技能培訓并學會自我血糖監(jiān)測。3. 完成相關并發(fā)病的檢查。4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸

6、中毒、乳酸酸中毒等），則按相應路徑或指南進行救治，退 出本路徑。2合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住 院時間，則按相應路徑或指南進行治療。3若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或 患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導致住院時間 延長、住院費用增加。4.出現(xiàn)嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、 心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并 感染，導致住院時間延長、住院費用增加。二、1型糖尿病臨床路徑表單適用對象:第一診斷為1型糖尿病（icd-10： e10. 2- e10.9）患者姓名：性別：年齡:門診號：住院號：住院fi期：年_月_日出院fi期：_年_月

7、_h標準住院fl： w20天時間住院第1天住院第2-10天住院第10-20天（出院日）要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單上級醫(yī)師查房與病情評估初步確定治療方案監(jiān)測血糖譜或行動態(tài)血糖監(jiān)測上級醫(yī)師查房完成相關科室會診復査相關杲常檢査注意病情變化確定胰島素注射方案，調 整胰島素劑量上級醫(yī)師查房，明確是否 出院完成出院記錄、病案首 頁、出院證明書等，向患 者交代出院后的注意事 項和復診日期重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：內科護理常規(guī)二級護理糖尿病飲食全天血糖譜初步設定多次唳島素注射或胰島 索泵治療的基礎劑量及餐前胰島 素劑量臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及尿 酮體肝腎功能、電解質、血脂

8、糖化血紅蛋口、胰島b細胞口身 抗體并發(fā)癥相關檢查胸片、心電圖、腹部及婦科b超血氣分析、態(tài)血糖監(jiān)測（必要時）長期醫(yī)囑：同前調整牘島素劑量降糖藥臨時醫(yī)囑： 口服糖耐量試驗和同步c 肽釋放試驗加測凌晨0am, 3am毛細 血管血糖（必要時）并發(fā) 癥相關檢查免疫指標、其他口身抗 體、內分泌腺功能評估 （必要時）并發(fā)癥的相關處理出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要 護理 工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估糖尿病及其并發(fā)癥宣教胰島素注射方法培訓血糖監(jiān)測培訓營養(yǎng)及運動培訓病情觀察指導患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名2型糖尿病臨床

9、路徑（ 2009年版）一、2型糖尿病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為2型糖尿?。╥cd-10 : e11. 2- e11. 9 ）進行 高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)who 1999年糖尿病診斷標準，2007年版中國糖尿病防治指南（中華醫(yī)學會糖尿病分會，2007年）1有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因 的體重下降等）者滿足以下標準中一項即可診斷糖尿病：（1）任意時間血漿葡萄糖11. lmmol/l （200mg/dl）;（2 ）空腹（禁食時間大于8小時）血漿葡萄糖 7. ommol/l （126mg/dl）;（3）75g葡萄糖負荷后2小時血漿葡萄糖1

10、1. lmmol/l （200mg/dl）o2無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項標準中的兩項。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)2007年版中國糖尿病防治指南（中華醫(yī)學會糖 尿病分會，2007年）等1. 一般治療：(1) 糖尿病知識教育；(2) 飲食治療；(3) 運動療法。2. 藥物治療：(1) 口服降糖藥治療；(2) 胰島素治療。(%1) 標準住院日為14天。(%1) 進入路徑標準。1.第一診斷必須符合2型糖尿病icd-10 : ell. 2-e11. 9 疾病編碼。2除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其 他因素所導致的血糖升高。3達到住院標準：符合糖尿病診斷標準，并經(jīng)臨床醫(yī)師 判斷需要

11、住院治療。4.當患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。(%1) 住院期間檢查項目。1. 入院后所必需進行的檢查項目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)(包括酮體)、大便常規(guī)；(2) 全天毛細血管血糖譜(三餐前、三餐后2小時、 睡前、必要時0點、3am等)，動態(tài)血糖監(jiān)測(血糖未達標和/或血糖波動較大者);(3) 肝腎功能、血脂、電解質、血粘度；(4) 糖化血紅蛋白(hbalc)和糖化血清蛋白(果糖胺);(5) 口服糖耐量試驗和同步胰島素或c肽釋放試驗；(6) 胸片、心電圖、腹部b超。2. 并發(fā)癥相關檢查：尿蛋白/肌阡、24h尿蛋白定量、眼

12、底檢查、神經(jīng)傳導速度、心臟超聲、頸動脈和下肢血管彩超 等。3. 根據(jù)患者病情需要可增加以下檢查項目：(1 ) ica、iaa、gad、ia-2自身抗體測定，血乳酸；(2) 24h動態(tài)血壓監(jiān)測，運動平板試驗、心肌核素檢查、 冠脈cta或冠狀動脈造影；(3) 震動覺和溫度覺測定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱 比檢查；(4) 腫瘤指標篩查，感染性疾病篩查。(%1) 選擇用藥。1. 降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物。2. 針對伴發(fā)疾病治療的藥物：降壓藥、調脂藥、抗血小 板聚集、改善微循環(huán)藥物等。3. 對癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇。(%1) 出院標準。1患者得到基本技能培訓并學會自我血糖監(jiān)測

13、。2降糖治療方案確定，血糖控制達標或血糖趨于穩(wěn)定， 無低血糖事件發(fā)生。3. 完成相關并發(fā)癥的檢查并開始對癥治療。4沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸 中毒、乳酸酸中毒等），則按相應路徑或指南進行救治，退 出本路徑。2合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按相應路徑或指南進行治療。3若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或 患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導致住院時間 延長、住院費用增加。4出現(xiàn)嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病.眼部、 心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并

14、感染，導致住院時間延長、住院費用增加。二、2型糖尿病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為2型糖尿病（icd-10： e11.2- e11.9）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院口期：年月口 出院口期：年_月_口標準住院口： w14天時間住院第1-2天住院第3-7天要 診 療 工 作詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫血糖監(jiān)測完善項目檢查糖尿病健康教育營養(yǎng)治療和運動治療藥物治療上級醫(yī)師查房，確定進一步診療方案向患者家屬初步交代病情上級醫(yī)師查房，確定進一步 的檢查和治療完成上級醫(yī)師查房記錄調整降糖治療方案根據(jù)相應冋報的檢查結果調 整或維持降壓、調脂治療方 案并發(fā)癥相關檢查與治療重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑

15、：內科疾病護理常規(guī)/糖尿病護理常規(guī) 一/二級護理糖球病飲食糖尿病健康宣教毛細血糖測定x 7/天有急性并發(fā)癥者記24小時出入量每1-2個小時測血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護（必要時）臨床醫(yī)囑：血常規(guī)、球常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質、血粘度jibalc. 尿白蛋白測定、來糖胺、糖耐量試驗和同步胰島 素或c肽釋放試驗；心電圖、胸片、腹部b超并發(fā)癥相關檢查根據(jù)情況進行動態(tài)血糖、血壓監(jiān)測等檢査項h靜脈補液（必要時）對癥處理必要時請相關科室會診長期醫(yī)囑：糖尿病護理常規(guī)根據(jù)情況調整護理級別糖尿病飲食 口服降糖藥或胰島素的調梏降壓藥、調脂藥及其他藥物（必要時）調整并發(fā)癥相關檢查與治

16、療 臨床醫(yī)囑：根據(jù)病情復查相應檢查主要 護理 工作協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情并及時向醫(yī)師匯報危重病人的特殊處理糖尿病護理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）王 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、 治療方案評估，完成疾病診斷、下一 步治療對策和方案的調整完成上級醫(yī)師查房記錄請相關科室協(xié)助治療確定出院口期通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后的注意事項，血糖血 壓的監(jiān)測頻率，血糖血壓及飲食運動情 況及記錄方法，預約復診li期將“出院總結”交給患者如

17、果患者不能出院，在“病程記錄”中 說明原因和繼續(xù)治療的方案重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：糖尿病護理常規(guī)二三級護理運動及飲食治療降糖藥物的調整其他藥物的應用及調整并發(fā)癥治療方案及藥物的調整 長期醫(yī)囑：根據(jù)病情下達出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要 護理 工作糖尿病護理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑 ii級預防教育進行胰島索治療者教會患者正確的注 射方法正確的血糖測沱方法及記錄方法告知患者低血糖的可能原因及處理原 則協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導：ii級預防教育，復診時間及 注意事項情異錄 病變記無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名嗜錚細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑（ 2009年版）一、嗜鉛細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)

18、瘤臨床路徑標準住院流程（）適用對象。第一診斷為嗜鎔細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（icd-10： d35. 0,m8700/0;m8693/l）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊（中華 醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術操作規(guī) 范-內分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī) 出版社，2009年）1. 高血壓，并具有嗜輅細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤典型的癥狀, 部分病人血壓正常，且無癥狀。2血壓監(jiān)測提示為陣發(fā)性高血壓、陣發(fā)性高血壓加重或 持續(xù)性高血壓。3. 血或24小時尿兒茶酚胺（ca）或其代謝產(chǎn)物增高，發(fā) 作性高血壓患者發(fā)作日4小時尿ca或其代謝產(chǎn)物較對照日4 小時尿ca

19、或其代謝產(chǎn)物高3倍以上。4. 影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。5. 也1或必i mibg同位素功能顯像陽性。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊（中華 醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術操作規(guī) 范-內分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī) 出版社，2009年）1 控制血壓及對癥治療。2. 手術切除腫瘤。3. 同位素治療。（四）標準住院日（內分泌科）為28天。（五）進入路徑標準。1第一診斷必須符合icd-10： d35. 0, m8700/0; m8693/1 嗜輅細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤疾病編碼。2當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特 殊處理也

20、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質、血氣分析及腫瘤標志物；（3）血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定，激發(fā)試驗和/或 抑制試驗；（4）胸片、心電圖、動態(tài)血壓、超聲心動圖、腹部超聲、腎上腺ct或mri。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1 ）靜脈分段取血測定血漿兒茶酚胺水平及其代謝產(chǎn) 物；（2）也1 或必i mibgo3. 酌情行并發(fā)癥的相關檢查。（七）選擇用藥（術前）。1. 腎上腺素能受體阻斷劑。2. 鈣通道阻斷劑。3. 血管緊張素轉換酶抑制劑。4. 血管擴張劑。5. 兒茶酚

21、胺合成抑制劑。6. 鎮(zhèn)靜劑。（八）出院（轉科）標準。1. 癥狀減輕、好轉。2. 滿足手術條件。（九）變異及原因分析。1病情復雜、嚴重、臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷和治療 困難，延長住院時間。2伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療措施，治療 和住院時間變異。3. 出現(xiàn)影響本病治療效果的并發(fā)癥，治療效果不佳，延長住院時間。二、嗜鉛細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑表單適用對彖：第一診斷為嗜珞細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（icd-10： d35.0, m8700/0; m8693/1）患者姓名：性別：_年齡：_門診號：住院號：住院口期：年月_口出院口期：年_月_口 標準住院口： w28天時間住院第1天住院第2-7天住院第

22、2-4周要 診 療 工 作詢問病史及體格檢査完成病歷書寫完善檢查上級醫(yī)師查房與病情評估初步確定治療方案上級醫(yī)師查房完成第一天所開檢查 及評價檢查結杲手術前藥物準備及評價藥 物準備效果外科及相關科室會診，制 定腫瘤處理方案，明確轉 科時間完善術前檢查轉科重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內分泌護理常規(guī) 一級護理低鹽飲食普食 “嗜珞細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治 療”（參見相關治療須知） 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛 血肝腎功能、電解質、血氣分析及 腫瘤標志物血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定， 激發(fā)試驗和/或抑制試驗胸片、心電圖、動態(tài)血壓、超聲 心動圖、腹部超聲、腎上腺ct或 mri嗜餅細胞瘤

23、/副神經(jīng)節(jié)瘤定性檢 查、定位檢査及并發(fā)癥的相關檢查 （必要吋）長期醫(yī)囑：內分泌護理常規(guī) 一級護理普食 “嗜輅細胞瘤/副神 經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治療”（參 見相關治療須知）長期醫(yī)囑：內分泌護理常規(guī) 一二級護理普食 “嗜洛細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤 常規(guī)治療”（參見相關治療 須知）臨時醫(yī)囑：藥物準備2周及4周時檢查體重血糖（譜） 24小時丿求兒茶酚胺血壓監(jiān)測超聲心動（必要時）血常規(guī)冰常規(guī)主要 護理 工作入院宣教護理評估口正確執(zhí)行醫(yī)囑高血壓及體位性低血 壓護理正確執(zhí)行醫(yī)囑高血壓及體位性低血壓護 理正確執(zhí)行醫(yī)囑完成轉科病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名庫欣綜

24、合征臨床路徑（ 2009年版）一、庫欣綜合征臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為庫欣綜合征（icd-10: e24）,入院行定性、 定位診斷。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊（中華 醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術操作規(guī) 范-內分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī) 出版社,2009年）1臨床表現(xiàn)：向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、水牛背、 高血壓等。2. 血尿皮質激素水平增高和/或晝夜節(jié)律消失。3. 小劑量地塞米松抑制試驗不能抑制。4. 影像學檢查提示。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊（中華 醫(yī)學會編著

25、，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術操作規(guī) 范-內分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī) 出版社，2009年）1 經(jīng)蝶垂體手術：適用于臨床診斷庫欣病的患者。2腎上腺占位切除手術：適用于臨床診斷腎上腺病變包 括腺瘤、腺癌、結節(jié)性增生的患者。3異位acth綜合征原發(fā)病灶手術：適用于臨床診斷異 位acth綜合征，且有疑診病灶的患者。4腎上腺全切術或大部分切除術：適用于臨床診斷acth 依賴性庫欣綜合征且無法明確病因的患者，切除腎上腺可緩 解患者的臨床癥狀，為繼續(xù)隨診尋找病灶爭取寶貴時間。（四）標準住院日為20天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合icd-10：e24庫欣綜合征疾病編

26、碼。2當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）住院期間定性檢查和定位檢查 20天。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、血脂、凝血功能、腫瘤標志 物、糖耐量檢查及胰島素釋放試驗；（3）胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動圖；（4）垂體、腎上腺ct或mri。2. 定位檢查：鞍區(qū)mri （平掃+動態(tài)增強）、雙腎上腺ct （平掃+增強+三維重建）、胸部或其他部位ct檢查（必要時）。3. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）血氣分析、肺功能；（2 ）血acth （ 2-3次）;聯(lián)合小劑量及大

27、劑量地塞米松抑制試驗；血皮質醇晝夜節(jié)律測定、24小時尿游離皮質醇測定及過夜地塞米松抑制試驗。4若病因仍不明確，根據(jù)病情可選擇:（1 ）巖下靜脈取血、奧曲肽掃描、pet掃描（必要時）;（2）必要時進行有關并發(fā)癥的檢查：骨密度測定等；（3）除外men的檢查：甲狀旁腺激素（pth）、降鈣素、 胃泌素及垂體其他相關激素的檢查；（4 ）垂體-腎上腺軸其他激素的術前評估：生長激素、 甲狀腺功能、性激素、醛固酮、腎素、兒茶酚胺類激素（必 要時）。（七）選擇用藥。繼續(xù)使用患者既往基礎用藥，并根據(jù)患者的個體情況予 以降壓、控制血糖、補鉀、控制感染、營養(yǎng)支持等治療。（八）出院（轉科）標準。1癥狀減輕、好轉。2.

28、滿足手術條件。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、住院費用增加。2不能耐受手術的患者，可能需要病灶的放療和/或化 療，導致住院時間延長、住院費用增加。3若出現(xiàn)化驗結果和臨床情況不符合時，需重復檢查， 導致住院時間延長、住院費用增加。4. 若合并men,則根據(jù)受累腺體的情況決定手術治療的 先后順序，導致住院時間延長、住院費用增加。二、庫欣綜合征臨床路徑表單適用對彖：第一診斷為庫欣綜合征（icd-10： e24）擬明確處性、定位診斷 患者姓名： 性別：_ 年齡：_ 門診號：住院號：住院口期：_年

29、_月口出院口期：_年_月口 標準住院口： w20天時間住院第1天住院第2-20天住院第20天% 王 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房完成定性、功能、病因及定位 診斷的各項檢查完成相關并發(fā)癥的檢查根據(jù)檢查結果分析，確定診斷 若病因仍不明確：行巖下靜脈取血測立acth、奧 曲肽掃描、骨密度測定、pet 掃描（必要時）行除外men的檢査：pth、降鈣 素、胃泌素及垂體其他相關激 索等的檢查（必要時）垂體-腎上腺軸其他激素的術 詢評估（必要時）完成相關科室會診完成病程記錄、上級醫(yī)師查房 記錄等病歷書寫準備轉科行手術向患者及家屬交代病情（1）根據(jù)疾病性質及

30、病灶部位 決定轉科（2）若病因仍不明確考慮轉泌 尿外科手術切除腎上腺緩 解病情，為患者爭取時間 繼續(xù)尋找病灶術后復查垂體-腎上腺軸 激素水平若有腎上腺皮質功能低減 予糖皮質激素替代治療出院后囑患者定期復查重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：內分泌科護理常規(guī)二級護理飲食 臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質、糖耐量 檢查及胰島索釋放試驗、血 脂、凝血功能、腫瘤標志物胸片、心電圖、腹部超聲、 超聲心動圖，垂體、腎上腺 ct 或 mrt血氣分析、肺功能（視情況 而定）長期醫(yī)囑：患者既往基礎用藥并根據(jù)患者的個體情況予以降 壓、控制血糖、補鉀、控制感 染、營養(yǎng)支持等治療臨時醫(yī)囑： 血acth測定、地塞

31、米松抑制試 驗、皮質醇節(jié)律測定、來游離 皮質醇測定等（視情況而定）鞍區(qū)mri、雙腎上腺ct、胸部 或其他部位ct （必要時）相關并發(fā)癥的檢查（必要時）若病因仍不明確則行相關檢査長期醫(yī)囑：繼續(xù)患者的基礎用藥臨時醫(yī)囑：轉科手術若有腎上腺皮質功能低 減，進行激索替代治療， 逐漸減量。安排患者出院，并囑咐患 者定期復查主要 護理 工作介紹病房壞境、設施和設備入院護理評估宣教、指導患者控制飲食、預 防跌倒、感染等意外觀察患者病情變化無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.1 1醫(yī)師 簽名graves病臨床路徑（ 2009年版）一、graves病臨床路徑標準住院流程（）適用對象。第一診

32、斷為graves病（彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢 進癥）（icd-10: e05. 0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊（中華 醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術操作規(guī) 范-內分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī) 出版社，2009年），中國甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學 會內分泌學會，2008年）1臨床表現(xiàn)：有甲狀腺毒癥。2. 體征：心率加快，甲狀腺腫大（可伴血管雜音），手 震顫，甲狀腺相關眼病表現(xiàn)，脛前粘液性水腫或類杵狀指等。3. 實驗室檢查：血清游離甲狀腺激素（ft4和ft3）水 平增加，血清超敏促甲狀腺素（stsh）水平降低，血清促甲 狀腺

33、素受體抗體（ts-ab）陽性，和/或攝率升高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊（中華 醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術操作規(guī) 范-內分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī) 出版社，2009年），中國甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學 會內分泌學會，2008年）1. 抗甲狀腺藥物治療：適用于病情輕，甲狀腺輕、中度 腫大的甲亢病人。妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴重心、肝、 腎疾病不能耐受手術者均宜采用藥物治療。2. 甲狀腺手術：手術治療一定要在患者的甲亢病情被控 制的情況下進行。3同位素"叮治療：妊娠和哺乳期婦女禁忌。（四）臨床路徑標準住院日為 20天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合icd-10: e05. 0 graves?。◤浡?甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥）疾病編碼。2當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時