腹腔鏡膽囊切除術的常見并發(fā)癥及防治策略

1、腹腔鏡膽囊切除術的常見并發(fā)癥及防治策略(江蘇省鎮(zhèn)江市江蘇大學附屬醫(yī)院普外科江蘇鎮(zhèn)江212001)【摘要】目的：分析腹腔鏡膽囊切除術(lc)的并發(fā)癥的發(fā)生原因并探討其預防處置對策。方法：回顧性分析我科自2013年8月2015年8月收治并行 腹腔鏡膽囊切除術的237例患者的臨床資料。結果:共發(fā)牛并發(fā)癥5例(2.11%), 分別為膽總管損傷1例，腹腔內(nèi)出血1例，切口感染1例，皮下氣腫1例，術后 迷走膽管痿1例，患者平均住院時間為(5.2±1.7)天。結論：預防并發(fā) 癥是做好腹腔鏡膽囊切除術的關鍵。應嚴格掌握好適應證及手術時機，做好各種 術前準備;熟悉膽囊血管和膽管的解剖變異，熟

2、練掌握各項手術技巧、操作規(guī)范； 必要時及時中轉開腹以最大限度減少腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的發(fā)牛?！娟P鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術；并發(fā)癥；防治策略【中圖分類號】r575.6【文獻標識碼】a【文章編號】2095-1752 (2016) 26-0078-02腹腔鏡膽囊切除術(laparoseopic cholecystectomy, lc)以其創(chuàng)傷小，痛苦 少，恢復快等優(yōu)點，已逐漸成為普腹外科治療各種膽囊疾病的常用手術方式。然 而各種相應的并發(fā)癥也隨之增加，據(jù)報道1, lc術并發(fā)癥占總手術的3.79%。木 文回顧了我科2013年8月至2015年8月間行腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料， 旨在對腹腔鏡膽囊切除

3、術的并發(fā)癥進行臨床分析并探討其防治策略，現(xiàn)總結如下。i.臨床資料1.1 一般資料2013年8月2015年8月在我科行腹腔鏡膽囊切除術者共237例，其中勢 性66例，女性171例；年齡2280(53.6±25.3)歲。患者病史在1星期至 35年之間。其中慢性膽囊炎67例，慢性膽囊炎并結石109例、慢性膽囊炎合并 膽囊息肉78例，慢性膽囊炎急性發(fā)作45例。所有患者均有膽囊切除術的手術指 征，患者及家屬同意施行腹腔鏡手術。1.2手術方法在全身麻醉(氣管插管)下建立c02氣腹，調整壓力在1.22.4kpa,采用三孔 法或四孔法置入腹腔，首先探查肝臟及膽管，然后探查膽囊三角及膽囊。

4、用超聲 刀游離膽囊頸及膽囊管，圍繞膽囊頸部將膽囊漿膜剪開，然后沿著膽囊管的方向 將覆蓋膽囊管側面的漿膜游離，再將三角區(qū)內(nèi)的漿膜游離，緊靠膽囊管將膽囊管 的后壁及上下壁游離，將膽囊管完全游離后再游離膽囊頸12cm,將鈦夾放置 到膽囊頸管的交接處，最后將膽囊管剪斷。如果膽囊顯露有困難，先將膽囊動脈 分離，結扎離斷，將膽囊逆行剝離。視具體情況放置腹腔引流管。手術完畢后縫 合穿刺口，常規(guī)消毒并覆蓋無菌敷料。常規(guī)應用抗生素35d。2 結果237例患者中共發(fā)生并發(fā)癥5例(2.11%),其中2例中轉開腹(0.84%)；其 中一例為膽總管損傷，予以行膽管吻合加管引流，2月后恢復正常；另一 例為腹腔內(nèi)出血。其它

5、并發(fā)癥為切口感染1例，皮下氣腫1例，術后迷走膽管痿 1例，均予以保守治療后恢復。患者平均住院時間為(5.2±1.7)天。3 討論腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院吋間短等特點，成為膽囊炎、 膽囊結石、膽囊息肉手術治療的“金標準”。但由于腹腔鏡手術是在視頻下進 行，無空間立體感，較直視下的手術操作困難，不熟練者難以做到如臂使指，不 能有效、完善的操作，導致操作吋間過長，造成對周圍組織的損傷，因而出現(xiàn)并 發(fā)癥的機率較高。正如黃志強2所說，“微創(chuàng)外科時代的膽道外科，腹腔鏡膽囊 切除術并非平安無事”。所以，如果要成功的進行腹腔鏡膽囊切除術，就必須重 視做好對其并發(fā)癥的預防與

6、處理，以下我們將重點討論一下各個并發(fā)癥。3.1膽管損傷醫(yī)源性的膽管損傷是膽囊切除術中最為嚴重口最多見的并發(fā)癥之一，膽囊腹 腔鏡切除手術普及以來，其發(fā)生率由開腹手術的0.10.2%升至0.40.7%,尤其 是在腹腔鏡手術開展的初期，其發(fā)生的部位及程度往往難以預料。其常見的原因 有：膽囊三角周圍水腫，粘連致密，導致“三管一壺腹”的關系辨認不清，jl 由于膽囊管匯入膽總管的變異高達40%3,因此在手術中常將膽總管，肝總管 或右肝管誤認為是膽囊管，從而引起上述組織斷離損傷；術中分離時過度牽拉 或鉗夾或者盲目止血，包括電灼、鈦夾鉗夾而誤傷膽管。為避免醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生，其防治措施主要有：（1）應根據(jù)手

7、術經(jīng)驗和技巧 熟練程度嚴格掌握腹腔鏡膽囊切除術的適應癥，由單純到復雜逐漸開展；對于局 部解剖關系不清的患者應及時中轉開腹，避免蠻干誤傷，有報道顯示外科醫(yī)生如 果未經(jīng)過腹腔鏡的專業(yè)培訓而盲目進行腹腔鏡手術，膽管損傷的發(fā)病率可能高達 7%4； （2）助手與術者應高度默契，始終將操作區(qū)域操作區(qū)置于視野中心，保 持視野清晰；（3）分離膽囊三角時從膽囊壺腹部開始，逆行沿著膽囊管方向進行 解剖，盡量不用電刀，而采用分離鉗或沖洗管進行分離；當解剖關系分不清吋， 關鍵是要認清楚肝總管，因為這樣可避免膽總管在牽拉成角的情況下受到損傷3 o （4）斷離膽囊管時，為避免電傳導而引起的損傷，電凝鉤與組織的接觸吋 間要

8、短，接觸點要??；（5）如果發(fā)現(xiàn)膽管損傷，應果斷中轉開腹探查。3.2術后膽?zhàn)裟懧┮话阌谛g后3d左右發(fā)現(xiàn)，若腹腔引流量超過100ml時則膽漏發(fā)生的幾 率較大5。主要原因：一是膽囊管殘端痿，多由于鈦夾脫落或者夾閉不全；二 是鈦夾夾傷大膽管、熱力傳導灼傷大膽管引起術后穿孔所致；三是迷走膽管痿， 多系膽囊床分離過深傷及肝臟所致。為避免術后膽漏的發(fā)生,我們的經(jīng)驗是：（1） 在分離膽囊床時，電溝采用推鉤相結合的方法，始終在膽囊床平面上進行，不要 過深，可留下膽囊窩內(nèi)結締組織，以保持膽囊床的完整性，以防膽漏；如膽囊嚴 重粘連，分離困難吋，宜遵循“寧傷膽，勿傷肝”的原則；切除之后，用生理鹽 水反復沖洗膽囊床和膽

9、囊三角，或在沖洗后用無菌紗布擦拭膽囊床判斷有無膽漏; 術畢應常規(guī)放置腹腔引流管以及時發(fā)現(xiàn)并及時處理膽漏。（2）為避免膽囊管殘端 痿，可根據(jù)膽囊管的粗細程度選擇合適的鈦夾，如膽囊管明顯增粗增厚吋，可用 兩個鈦夾分段夾閉，或用圈套及絲線取代鈦夾來結扎膽囊管。（3）要充分認識到 電熱傳導引起的電灼傷，避免電流過人而損傷膽總管；（4）術后一旦明確診斷膽 漏，需保持腹腔引流管通暢，若每日的膽汁引流量逐漸減少，多可選擇保守方法 治療；否則宜及時剖腹探查。3.3出血引起出血的常見原因有以下幾個方面：是膽囊動脈出血：分離膽囊管吋易 損傷藏匿于膽總管后方的的膽囊動脈后支，引起出血；若鈦夾夾閉膽囊動脈不牢 固，術

10、后鈦夾脫落，導致出血；肝實質組織損傷引起出血；膽囊床分離時止 血不徹底引起出血；是穿刺時損傷了腹壁的血管、大網(wǎng)膜、肝臟及其他較大的 血管或者誤傷門靜脈引起出血。對于出血的防治措施：（1）是造氣腹吋需掌握氣 腹針的深度、力度、方向，不應使用trocar進腔；對有腹部手術史者，應選擇 直視進腔或宜采用開腹手術方式，避免因腹腔粘連而損傷腹內(nèi)臟器而出血:（2） 是分離膽囊動脈時解剖結構一定要清處，必須在明視下用鈦夾夾閉，避免盲目； （3）分離膽囊床時應貼近膽囊，避免過于粗暴牽拉或鈍性分離，膽囊床的出血 可以用電凝止血或者明膠海綿、止血紗布壓迫止血；（4）游離膽囊管吋應明確三 管之間的關系，切勿深入到膽

11、總管的左方和后方，引起肝動脈或門靜脈損傷。（5） 手術結束吋仔細檢查腹腔，尤其是calot三角區(qū)，確定無出血吋結束手術。3.4胃腸道損傷在腹腔鏡膽囊切除術中致胃腸道損傷并非罕見，其發(fā)生率為0.14%0.6%6。 主要原因是局部炎癥反應易使膽囊與周圍組織粘連，分離時因過度牽拉而引起撕 裂傷，或者是因手法不穩(wěn)，予電極鉤分離吋因彈跳導致胃腸道灼傷；此外既往有 上腹部手術史的患者因腹腔內(nèi)粘連，在建立氣腹時氣腹針時穿刺過快可引起腸管 損傷。其主要防治措施如下：（1）術前應進行充分的臨床資料評估，對于有上腹 部手術史的患者，臨床中b超不能定位腹腔臟器粘連。（2）因此在分離胃或腸管 與膽囊粘連時，應動作細致

12、，準確，可用銳性與鈍性分離相結合的方法，盡量采用 鈍性分離方法，因為電凝或電切產(chǎn)生的熱力易對周圍組織產(chǎn)生影響。（3）電凝鉤 抓持一定要穩(wěn)妥，避免操作中反彈。（4）手術結束前應仔細檢查，發(fā)現(xiàn)并及吋處 理被小的空腔臟器穿孔。5.其它并發(fā)癥 皮下氣腫：主要是由于人工氣腹時高壓狀態(tài)的c02經(jīng)疏松結締組織彌散 入皮下組織所致。c02持續(xù)彌散入血管，導致體內(nèi)高碳酸血癥，引起心功能障礙 及患者蘇醒及術后意識狀態(tài)。由于手術不熟練，麻醉及手術吋間過長，可能導 致內(nèi)環(huán)境的紊亂。膽總管結石殘留 其常見原因：術前檢查不充分，導致膽總 管結石遺漏或者術中過度牽拉膽囊，致使小的結石滑入到膽總管?？稍谛g前進行 ct, er

13、cp檢查，以防漏診；對于術前明確診斷的膽囊管結石，游離膽囊管時將 膽囊壺腹部向外下牽拉，膽囊管游離完畢以分離鉗靠近膽總管側向膽囊管側逐段 壓榨，使結石墜入膽囊腔。綜上所述，lc目前已是治療膽囊良性疾病的首選手術治療方法，為減少并 發(fā)癥的發(fā)生率，應當在“充分的圍術期處理、手術中細致的操作，手術后及吋、 準確的處理”的原則下注意以下幾個方面：外科醫(yī)師應熟練掌握該手術的 各項操作技術，而口必須要有豐富的開腹手術經(jīng)驗作為基礎；要嚴格把握該手 術的適應癥，恰當?shù)匕盐帐中g時機，急性期患者應該在24小吋內(nèi)手術為宜。 能夠掌握各種并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，預防和處理方式，必要吋中轉開腹，中轉開腹 絕不是lc的失敗，而是更有效的治療疾病，這是避免手術并發(fā)癥的重要原則8。 堅持預防為主的醫(yī)療科學理念，這樣才能使該手術方式更好的造福于患者?！緟⒖嘉墨I】楊秀賢縣級醫(yī)院醫(yī)療條件下腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥及其對策j大家健 康(下旬版),2014(11):169.軒興鐵，闞艷敏,薄景吒腹腔鏡膽囊切除術常見并發(fā)癥及其防治卩海南醫(yī) 學,2014(7):1026-10283郭曉東，楊興東，許愛國等腹腔鏡膽囊切除術有解剖變異時避免膽道醫(yī) 源性損傷的經(jīng)驗與體會卩中國微創(chuàng)外科雜志，2012(4)： 364-365.4羅云飛腹腔鏡膽囊切除術的并發(fā)癥及預防j 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志， 2013(31)