國(guó)家審計(jì)內(nèi)部控制路徑探索.docx

1、摘要隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，行政事業(yè)單位內(nèi)部控制工作 的要求提升到了新的層次，本文重點(diǎn)分析了國(guó)家審計(jì)工作和行政事業(yè) 單位內(nèi)部控制工作的特點(diǎn)和現(xiàn)存問(wèn)題，對(duì)國(guó)家審計(jì)推動(dòng)完善行政事業(yè) 單位內(nèi)部控制的路徑進(jìn)行了探討。目的是希望通過(guò)提高審計(jì)能力，促進(jìn)行政事業(yè)單位更好的發(fā)展。關(guān)鍵詞審計(jì)；行政事業(yè)單位；內(nèi)部控制近年來(lái)，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的 不斷發(fā)展，國(guó)民經(jīng)濟(jì)總量的不斷增長(zhǎng)，我國(guó)的行政事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)逐年 增長(zhǎng)。充足的財(cái)政經(jīng)費(fèi)給行政事業(yè)單位日常工作的開(kāi)展提供了很大的 便利性，促進(jìn)了很多工作的開(kāi)展。但是，也隨之出現(xiàn)了濫用財(cái)政經(jīng)費(fèi)的問(wèn)題。因此，重視審計(jì)工作，利用審計(jì)推動(dòng)完善我國(guó)行政事業(yè)單位的內(nèi) 部控制，是有效規(guī)范化行政

2、事業(yè)單位內(nèi)部管理、 促進(jìn)事業(yè)單位內(nèi)部控 制高效發(fā)展的有力手段。本文探討國(guó)家審計(jì)推動(dòng)完善行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的路徑。一、基本概念國(guó)家審計(jì)是指，在傳統(tǒng)的單位預(yù)算支出審計(jì)、財(cái)務(wù) 合規(guī)性審計(jì)等工作的基礎(chǔ)上，在嚴(yán)格規(guī)范財(cái)政資金使用和國(guó)有資產(chǎn)管 理的基礎(chǔ)上，對(duì)政府部門參與社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的范圍與內(nèi)容進(jìn)行約束。因此，國(guó)家審計(jì)包含了對(duì)使用財(cái)政資金的政府部門利用國(guó)家資源、 履行公共職責(zé)的各類活動(dòng)。行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制是指為了實(shí)現(xiàn)單位的內(nèi)部控制目標(biāo)，所采取的規(guī)則制定、程序設(shè)置和措施推廣等活動(dòng)，通過(guò)規(guī)范化單位的經(jīng) 濟(jì)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)的防止和管控。主要包括五個(gè)要素1.控制環(huán)境。內(nèi)部控制的首要要素是控制整個(gè)單位

3、的環(huán)境， 包括組織架構(gòu)、人 力資源和價(jià)值觀等。由于歷史因素，事業(yè)單位存在一些一崗多人、人崗不匹配以及虛 設(shè)崗位等問(wèn)題，另外人員招聘的機(jī)制還很落后，使得事業(yè)單位人員的 素質(zhì)與職能不匹配。由于財(cái)政撥款等原因，單位內(nèi)部的價(jià)值觀普遍比較消極，對(duì)資金 使用的內(nèi)部控制理念缺失，資金利用率和利用效果較差。2 .風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前，行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制還普遍停留在資金?？顚Ｓ?、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)審核、資金使用情況的審查層面，即多采用事后監(jiān)管的方法。而對(duì)于早期的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和評(píng)估都沒(méi)有建立單獨(dú)的機(jī)制，因此應(yīng)對(duì) 風(fēng)險(xiǎn)的能力較差。3 .控制活動(dòng)。由于行政事業(yè)單位的崗位設(shè)置比較落后， 內(nèi)部財(cái)政資金申請(qǐng)、使 用以及審計(jì)流程比較復(fù)雜，層

4、層審批不一定能夠加強(qiáng)對(duì)資金使用的監(jiān) 管、提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力，反而會(huì)造成管理混亂，相關(guān)制度無(wú)法徹底貫 徹執(zhí)行。4 .內(nèi)部溝通。目前，行政事業(yè)單位大多還采用紙質(zhì)簽字的方式完成日常審批， 盡管采用了一些辦公自動(dòng)化系統(tǒng)，但仍以簽字作為最終依據(jù)。事業(yè)單位不同層級(jí)之間的溝通機(jī)制，使得大量信息溝通不暢或沒(méi) 有溝通的情況存在，導(dǎo)致日常工作效率比較低。5 .內(nèi)部監(jiān)督。在行政事業(yè)單位內(nèi)，監(jiān)督部門一般為內(nèi)設(shè)部門，與其他業(yè)務(wù)部門、 綜合部門平級(jí)，因此在日常工作中，監(jiān)督部門很難有效履行監(jiān)督職責(zé)， 真正對(duì)相關(guān)工作完成監(jiān)督。另外，監(jiān)督部門的人員素質(zhì)普遍也不能適應(yīng)崗位的要求。二、利用國(guó)家審計(jì)推動(dòng)完善行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的路徑探

5、討通 過(guò)引入國(guó)家審計(jì)工作，優(yōu)化和改善行政職業(yè)單位內(nèi)部控制， 可以實(shí)現(xiàn) 財(cái)政資金利用率的提高，同時(shí)彌補(bǔ)單位內(nèi)部存在的管理漏洞， 督促提 高人員的工作能力，優(yōu)化單位內(nèi)部的工作環(huán)境。1.提高內(nèi)部審計(jì)工作積極性。工作的意識(shí)和積極性，是開(kāi)展工作的基礎(chǔ)。調(diào)動(dòng)事業(yè)單位內(nèi)部人員對(duì)于審計(jì)工作的積極性，增加審計(jì)工作活 力，讓每個(gè)人都主動(dòng)參與到審計(jì)工作中來(lái)，是審計(jì)開(kāi)展的重要基礎(chǔ)。通過(guò)調(diào)動(dòng)積極性，同時(shí)配合合理的獎(jiǎng)懲制度，使每個(gè)人都積極思 考內(nèi)部控制工作，思考資金的有效利用問(wèn)題，通過(guò)每個(gè)人的努力實(shí)現(xiàn) 單位經(jīng)濟(jì)利益最大化的目標(biāo)。2 .健全內(nèi)部審計(jì)工作體系。建立健全科學(xué)、有效、獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)工作體系，是開(kāi)展工作的 重要保障

6、。只有完善內(nèi)部審計(jì)工作體系，成立專門的部門專職開(kāi)展審計(jì)工作, 實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)、審計(jì)的分離，完善內(nèi)部監(jiān)督管理機(jī)制，才能實(shí)現(xiàn)審計(jì)工作 的公平性、公正性。3 .完善審計(jì)工作標(biāo)準(zhǔn)。有法可依、有標(biāo)準(zhǔn)可以參照，是開(kāi)展審計(jì)工作的重點(diǎn)。審計(jì)工作切忌根據(jù)單位內(nèi)部情況胡亂調(diào)整， 而必須堅(jiān)持正確的工 作行為。不同的行政事業(yè)單位業(yè)務(wù)也不同，因此單位領(lǐng)導(dǎo)層要在嚴(yán)格執(zhí)行 國(guó)家審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，從本單位實(shí)際出發(fā)，制定一套切合需要的、行 之有效的審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，并在內(nèi)外工作開(kāi)展的過(guò)程中嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。絕不可出現(xiàn)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不同級(jí)別人員標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一或不同項(xiàng) 目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的情況。4 .提高審計(jì)工作者的工作能力。新時(shí)期的國(guó)家審計(jì)工作，特別是

7、行政事業(yè)單位不斷改進(jìn)的審計(jì)工 作模式，給審計(jì)工作者提出了更高的要求，審計(jì)工作者應(yīng)當(dāng)不斷堅(jiān)持 學(xué)習(xí)，提升自己的能力，從而更好的適應(yīng)崗位要求。另外，單位也應(yīng)當(dāng)加大對(duì)高素質(zhì)人才的招聘， 提升本單位的審計(jì) 工作水平。適時(shí)引入新的專業(yè)技術(shù)人才，有利于單位審計(jì)和內(nèi)部控制工作的 開(kāi)展。根據(jù)以上的分析我們可以看到，在新時(shí)期下行政事業(yè)單位的內(nèi)部 控制工作迎來(lái)了新的局面，傳統(tǒng)的內(nèi)部控制手段已經(jīng)不再適用。目前，內(nèi)部控制審計(jì)工作發(fā)展還不成熟，還沒(méi)有建立統(tǒng)一、科學(xué)、 有效的標(biāo)準(zhǔn)， 同時(shí)在各個(gè)單位內(nèi)部的應(yīng)用還很少， 可參照分析的案例 較少。但是，為了提高行政事業(yè)單位的財(cái)政資金使用效果和使用效率， 提升內(nèi)部控制工作能力，

8、提高日常辦公效率， 需要提高內(nèi)部審計(jì)工作 能力。只有不斷應(yīng)用國(guó)家審計(jì)推動(dòng)完善行政事業(yè)單位內(nèi)部控制， 才能使 行政事業(yè)單位得到更好的發(fā)展。作者王小波單位鄭州市審計(jì)局參考文獻(xiàn)1唐大鵬，李鑫瑤， 劉永澤，高嵩國(guó)家審計(jì)推動(dòng)完善行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的路徑J.審計(jì)研究，2015,025661.2 石玥.審計(jì) 推動(dòng)完善行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的路徑J.全國(guó)商情經(jīng)濟(jì)理論研 究，2 0 1 6,2 3 334.3 包翠華，李敏鑫.淺析如何完 善我國(guó)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制體系J.當(dāng)代會(huì)計(jì)，2016,3 4 54 6.本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重

9、癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健

10、康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間

11、質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) ,

12、 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)

13、數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性

14、起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和

15、吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要

16、病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。 常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快， 常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中

17、毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 D

18、NA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)

19、檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片

20、實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢

21、查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果

22、為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無(wú)菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌1ml，真菌和寄生蟲(chóng)35ml,分支桿菌510ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過(guò) 2 小時(shí)。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏