生命體征的測(cè)量79151實(shí)用教案

1、生命體征 (vital signs)體溫 第1頁(yè)/共77頁(yè)第一頁(yè)，共77頁(yè)。 體溫體溫(twn)體溫（body temperature） 又稱(chēng)體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度皮膚(p f)溫度又稱(chēng)體表溫度 換算(hun sun)公式：9/532 (32)5/9第2頁(yè)/共77頁(yè)第二頁(yè)，共77頁(yè)。體溫的生理(shngl)變化部位平均溫度正常范圍口溫37.036.337.297.399.0肛溫37.536.537.797.799.0腋溫36.536.037.096.898.6第3頁(yè)/共77頁(yè)第三頁(yè)，共77頁(yè)。n 晝夜(zhuy)：n 體溫的生理(shngl)變化年齡(ninlng)第

2、4頁(yè)/共77頁(yè)第四頁(yè)，共77頁(yè)。體溫的生理(shngl)變化 性別 肌肉活動(dòng) 藥物 其它(qt)： 如進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等第5頁(yè)/共77頁(yè)第五頁(yè)，共77頁(yè)。體溫(twn)評(píng)估 發(fā)熱(f r)的判斷低熱37.338.0（99.1100.4）中等熱38.139.0（100.6102.2）高熱39.141.0（102.4105.8）超高熱41.0以上（105.8以上）第6頁(yè)/共77頁(yè)第六頁(yè)，共77頁(yè)。常見(jiàn)(chn jin)熱型 稽留熱（constant fever） 見(jiàn)于(jiny)肺炎球菌性肺炎、傷寒第7頁(yè)/共77頁(yè)第七頁(yè)，共77頁(yè)。常見(jiàn)(chn jin)熱型弛張熱 (remi

3、ttent fever)見(jiàn)于(jiny)敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病第8頁(yè)/共77頁(yè)第八頁(yè)，共77頁(yè)。常見(jiàn)(chn jin)熱型間歇熱 (intermittent fever) 見(jiàn)于(jiny)瘧疾第9頁(yè)/共77頁(yè)第九頁(yè)，共77頁(yè)。常見(jiàn)(chn jin)熱型 不規(guī)則熱(irregular fever) 見(jiàn)于(jiny)流行性感冒、癌性發(fā)熱第10頁(yè)/共77頁(yè)第十頁(yè)，共77頁(yè)。體溫(twn)評(píng)估 體溫低于正常范圍稱(chēng)為體溫過(guò)低(hypothermia) 體溫低于35，稱(chēng)為體溫不升 原因 散熱過(guò)多 產(chǎn)熱減少(jinsho) 體溫調(diào)節(jié)中樞受損第11頁(yè)/共77頁(yè)第十一頁(yè)，共77頁(yè)。體溫(twn)評(píng)估 臨床分

4、度 輕度：32.135（89.795.0F） 中度：3032（86.089.6F） 重度：30（86.0F） 瞳孔(tngkng)散大，對(duì)光反射消失 致死溫度：2325（73.477.0F）第12頁(yè)/共77頁(yè)第十二頁(yè)，共77頁(yè)。體溫(twn)的檢查 目的(md)：保證體溫計(jì)的準(zhǔn)確性 方法：體溫計(jì)甩在35以下,同一時(shí)間放入已測(cè)好的40以下水中,3分鐘后檢視，若誤差0.2或玻璃管有裂縫,不能使用第13頁(yè)/共77頁(yè)第十三頁(yè)，共77頁(yè)。體溫(twn)測(cè)量的目的1判斷體溫有無(wú)異常3協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀第14頁(yè)/共77頁(yè)第十四頁(yè)，共77頁(yè)。體溫(

5、twn)的測(cè)量電子(dinz)體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)玻璃(b l)汞柱體溫計(jì)體溫計(jì)的種類(lèi)第15頁(yè)/共77頁(yè)第十五頁(yè)，共77頁(yè)。體溫(twn)的測(cè)量 玻璃汞柱(n zh)體溫計(jì)（水銀體溫計(jì)）： 體溫計(jì)的分類(lèi)(fn li):第16頁(yè)/共77頁(yè)第十六頁(yè)，共77頁(yè)。體溫(twn)的測(cè)量電子(dinz)體溫計(jì)第17頁(yè)/共77頁(yè)第十七頁(yè)，共77頁(yè)。體溫(twn)的測(cè)量可棄式體溫計(jì)第18頁(yè)/共77頁(yè)第十八頁(yè)，共77頁(yè)。體溫(twn)的測(cè)量 體溫(twn)測(cè)量的方法【操作步驟】口溫腋溫 肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過(guò)胸潤(rùn)滑肛表插入肛門(mén)34cm時(shí)間3分鐘10分鐘3分鐘第19頁(yè)/共77頁(yè)第十九頁(yè)，共

6、77頁(yè)。測(cè)口溫注意事項(xiàng)精神異常，昏迷，嬰幼兒，口鼻腔手術(shù)(shush)或呼吸困難及不能合作者，不宜用口腔測(cè)溫部位(bwi)：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋 第20頁(yè)/共77頁(yè)第二十頁(yè)，共77頁(yè)。測(cè)腋溫注意事項(xiàng)v 用紗布擦干一側(cè)腋下的汗液 v 水銀端放于腋窩深處，緊貼(jn ti)皮膚v 協(xié)助患者屈臂過(guò)胸夾緊體溫計(jì)腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌(jnj)腋溫測(cè)量第21頁(yè)/共77頁(yè)第二十一頁(yè)，共77頁(yè)。測(cè)肛溫注意事項(xiàng)v 潤(rùn)滑:大約(dyu)在汞槽以上2.5cmv 插入(ch r)長(zhǎng)度：v 成人34cm v 兒童2.5cmv 嬰幼兒1.25cm v 取出體溫計(jì)后用衛(wèi)

7、生紙為患者(hunzh)擦凈肛門(mén)處直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量第22頁(yè)/共77頁(yè)第二十二頁(yè)，共77頁(yè)。體溫(twn)的測(cè)量 體溫計(jì)的消毒 目的：防止交叉感染 時(shí)間(shjin)：體溫計(jì)測(cè)量體溫后 方法：水銀體溫計(jì)消毒法 電子體溫計(jì)消毒法第23頁(yè)/共77頁(yè)第二十三頁(yè)，共77頁(yè)。注意事項(xiàng) 嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專(zhuān)人守護(hù)， 防止意外若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎 屑，再口服蛋清或牛奶(ni ni)，若病情允許，可服用粗 纖維食物，加速汞的排出第24頁(yè)/共77頁(yè)第二十四頁(yè)，共77頁(yè)。脈搏(mib) 在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的

8、變化,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)(bdng)， 稱(chēng)為動(dòng)脈脈搏(arterial pulse), 簡(jiǎn)稱(chēng)脈搏(pulse)。第25頁(yè)/共77頁(yè)第二十五頁(yè)，共77頁(yè)。脈率 指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)( (頻率頻率) ) 正常情況正常情況 6060100 100 次次/ /分分 脈率和心率脈率和心率(xn l)(xn l)一致一致第26頁(yè)/共77頁(yè)第二十六頁(yè)，共77頁(yè)。心動(dòng)過(guò)緩(緩脈) 成人脈率60 次/分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸心動(dòng)過(guò)速(速脈) 成人脈率100 次/分見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺能亢進(jìn)、心衰、血容量不足脈率異常第27頁(yè)/共77頁(yè)第二十七頁(yè)，共7

9、7頁(yè)。節(jié)律(jil)異常 間隙脈 (intermittent pulse) 見(jiàn)于(jiny)各種器質(zhì)性心臟病脈搏(mib)短絀(pulse deficit)見(jiàn)于心房纖顫第28頁(yè)/共77頁(yè)第二十八頁(yè)，共77頁(yè)。強(qiáng)弱(qin ru)異常 洪脈(bounding pulse) 見(jiàn)于高熱(gor)、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 細(xì)脈(small pulse)或絲脈(thready pulse) 見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄交替(jiot)脈(alternating pulses)見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病第29頁(yè)/共77頁(yè)第二十九頁(yè)，共77頁(yè)。強(qiáng)弱(qin ru)異常 水沖脈(water ha

10、mmer pulse) 見(jiàn)于(jiny)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢 重搏脈(dicrotic pulse) 見(jiàn)于(jiny)傷寒、熱性病等 奇脈(paradoxical pulse) 見(jiàn)于(jiny)心包積液和縮窄性心包炎第30頁(yè)/共77頁(yè)第三十頁(yè)，共77頁(yè)。脈搏(mib)的測(cè)量 脈搏測(cè)量的部位(bwi) 淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈 常用部位(bwi) ：最常選擇橈動(dòng)脈第31頁(yè)/共77頁(yè)第三十一頁(yè)，共77頁(yè)。測(cè)量(cling)的部位 第32頁(yè)/共77頁(yè)第三十二頁(yè)，共77頁(yè)。脈搏(mib)測(cè)量的目的1判斷脈搏有無(wú)異常3協(xié)助診斷2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，了解心臟狀況第33頁(yè)/共77頁(yè)第三十三頁(yè)，共77頁(yè)。測(cè)量(

11、cling)步驟體位：臥位或坐位； 手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無(wú)名指觸脈，不用拇指(mzh)壓力：適中觸摸(ch m)橈動(dòng)脈法 計(jì)數(shù)：30秒2，異常者測(cè)1分鐘第34頁(yè)/共77頁(yè)第三十四頁(yè)，共77頁(yè)。脈搏(mib)的測(cè)量 觸摸觸摸(ch m)頸動(dòng)脈法頸動(dòng)脈法 觸摸觸摸(ch m)股動(dòng)脈法股動(dòng)脈法第35頁(yè)/共77頁(yè)第三十五頁(yè)，共77頁(yè)。 脈搏短絀：2位護(hù)士同時(shí)測(cè)量(cling)，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”或“停”口令， 計(jì)時(shí)min。 注意事項(xiàng)第36頁(yè)/共77頁(yè)第三十六頁(yè)，共77頁(yè)。體溫(twn)的生理變化v年齡:v性別：v體型：v活動(dòng)、情緒(qng x)：v飲食、藥物

12、： 第37頁(yè)/共77頁(yè)第三十七頁(yè)，共77頁(yè)。脈搏(mib)的測(cè)量【注意事項(xiàng)】勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)(bdng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測(cè)量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)(bdng)1分鐘第38頁(yè)/共77頁(yè)第三十八頁(yè)，共77頁(yè)。呼吸(hx) 呼吸： 機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中,需要不斷地從外界環(huán)境(hunjng)中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境(hunjng)之間所進(jìn)行氣體交換過(guò)程，稱(chēng)為呼吸(respiration)。第39頁(yè)/共77頁(yè)第三十九頁(yè)，共77頁(yè)。正常(zhngchng)呼吸正常呼吸(hx) 頻率1620 次/分，節(jié)律規(guī)則， 呼吸(hx)運(yùn)

13、動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力呼吸(hx)與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸(hx)為主， 女性以胸式呼吸(hx)為主第40頁(yè)/共77頁(yè)第四十頁(yè)，共77頁(yè)。正常呼吸及生理(shngl)變化年齡(ninlng)：活動(dòng)：情緒：性別：血壓：環(huán)境：第41頁(yè)/共77頁(yè)第四十一頁(yè)，共77頁(yè)。頻率(pnl)異常 呼吸過(guò)速 ( tachypnea，氣促) 見(jiàn)于(jiny)發(fā)熱、疼痛、甲亢 呼吸過(guò)緩 (bradypnea) 見(jiàn)于(jiny)顱內(nèi)壓增高、巴比妥類(lèi)藥物中毒第42頁(yè)/共77頁(yè)第四十二頁(yè)，共77頁(yè)。深度(shnd)異常 深度呼吸 見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒 淺快呼吸 見(jiàn)于呼吸肌麻痹、肺與胸膜(xingm)

14、疾病、瀕死者第43頁(yè)/共77頁(yè)第四十三頁(yè)，共77頁(yè)。節(jié)律(jil)異常 潮式呼吸 見(jiàn)于中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)疾病 間斷呼吸 又稱(chēng)畢奧氏(Biots)呼吸第44頁(yè)/共77頁(yè)第四十四頁(yè)，共77頁(yè)。聲音(shngyn)異常 蟬鳴樣(strident)呼吸(hx) 見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物 鼾聲(stertorous)呼吸(hx) 見(jiàn)于昏迷者第45頁(yè)/共77頁(yè)第四十五頁(yè)，共77頁(yè)。形態(tài)(xngti)異常 胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)(zngqing) 見(jiàn)于肺、胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)(zngqing) 見(jiàn)于腹部疾病第46頁(yè)/共77頁(yè)第四十六頁(yè)，共77頁(yè)。呼吸測(cè)量(cli

15、ng)的目的1判斷呼吸有無(wú)異常3協(xié)助診斷2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸變化，了解患者呼吸功能第47頁(yè)/共77頁(yè)第四十七頁(yè)，共77頁(yè)。呼吸(hx)的測(cè)量【操作步驟】體位：舒適觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律(jil)、音響、形態(tài) 及有無(wú)呼吸困難記錄第48頁(yè)/共77頁(yè)第四十八頁(yè)，共77頁(yè)。呼吸(hx)的測(cè)量v 將手放在患者(hunzh)診脈位似診脈狀v 觀察患者胸部或腹部起伏(qf)，一起一伏為一次呼吸 v正常脈搏測(cè)30秒，乘以2第49頁(yè)/共77頁(yè)第四十九頁(yè)，共77頁(yè)。呼吸(hx)的測(cè)量n 危重病人呼吸微弱不易觀察時(shí)， 用少許(shox)棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù);n1min后記數(shù)，計(jì)數(shù)1min。第50頁(yè)

16、/共77頁(yè)第五十頁(yè)，共77頁(yè)?；靖拍钚氖沂鎻埬┢冢瑒?dòng)脈血壓下降(xijing)達(dá)到的最低值心室收縮(shu su)時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值血管(xugun)內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管(xugun)壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓血壓收縮壓舒張壓第51頁(yè)/共77頁(yè)第五十一頁(yè)，共77頁(yè)?；靖拍?脈壓(pulse pressure) 收縮壓與舒張壓之差 平均(pngjn)動(dòng)脈壓(mean arterial pressure) 舒張壓1/3脈壓852第52頁(yè)/共77頁(yè)第五十二頁(yè)，共77頁(yè)。正常(zhngchng)血壓及生理變化 正常(zhngchng)血壓 收縮壓 90139m

17、mHg（1218.5kPa） 舒張壓 6089mmHg （811.8kPa） 脈 壓 3040mmHg （45.3kPa) 換 算： kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa 第53頁(yè)/共77頁(yè)第五十三頁(yè)，共77頁(yè)。血壓(xuy)的生理變化 年齡 性別 晝夜(zhuy)和睡眠 體型 體位 身體不同部位 環(huán)境 其他：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等第54頁(yè)/共77頁(yè)第五十四頁(yè)，共77頁(yè)。異常(ychng)血壓 異常血壓的評(píng)估 高血壓 (hypertension) 低血壓（hypotension） 脈壓(mi y)異常 (1)脈壓(mi y)增大 (2)脈壓

18、(mi y)減小第55頁(yè)/共77頁(yè)第五十五頁(yè)，共77頁(yè)。高血壓指18歲以上(yshng)成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg 原因 原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓 高血壓標(biāo)準(zhǔn) WHO/ISH高血壓分級(jí)(2010年) 第56頁(yè)/共77頁(yè)第五十六頁(yè)，共77頁(yè)。低血壓 血壓低于9060mmHg（12.08.0 kPa） 見(jiàn)于大量失血(shxu)、休克、急性心力衰竭等第57頁(yè)/共77頁(yè)第五十七頁(yè)，共77頁(yè)。血壓(xuy)測(cè)量的目的1判斷血壓有無(wú)異常3協(xié)助診斷2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能第58頁(yè)/共77頁(yè)第五十八頁(yè)，共77頁(yè)。血壓(xuy)的測(cè)量 直接(zhji)測(cè)量法 間接測(cè)量法

19、 將溶有抗凝藥的長(zhǎng)導(dǎo)管(dogun)經(jīng)皮插入動(dòng)脈內(nèi)，與壓力傳感器連接，顯示實(shí)時(shí)的血壓數(shù)據(jù)，可連續(xù)檢測(cè)動(dòng)脈血壓的變化，是一種創(chuàng)傷性檢查 臨床僅限于急危重患者、特大手術(shù)及嚴(yán)重休克患者的血壓監(jiān)測(cè).第59頁(yè)/共77頁(yè)第五十九頁(yè)，共77頁(yè)。血壓(xuy)的測(cè)量第60頁(yè)/共77頁(yè)第六十頁(yè)，共77頁(yè)。血壓(xuy)的測(cè)量水銀(shuyn)式血壓計(jì)：第61頁(yè)/共77頁(yè)第六十一頁(yè)，共77頁(yè)。血壓(xuy)的測(cè)量表式血壓計(jì)：第62頁(yè)/共77頁(yè)第六十二頁(yè)，共77頁(yè)。血壓(xuy)的測(cè)量電子(dinz)血壓計(jì)：第63頁(yè)/共77頁(yè)第六十三頁(yè)，共77頁(yè)。血壓(xuy)的測(cè)量【操作步驟】核對(duì)測(cè)量：肱動(dòng)脈/腘動(dòng)脈整理血壓計(jì)體

20、位恢復(fù)(huf)記錄: (1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg 第64頁(yè)/共77頁(yè)第六十四頁(yè)，共77頁(yè)。v 血壓的常用測(cè)量(cling)部位：v v 上肢肘窩肱動(dòng)脈處。 v v 下肢腘窩腘動(dòng)脈處。n 血壓血壓(xuy)(xuy)的測(cè)量部位的測(cè)量部位血壓(xuy)的測(cè)量第65頁(yè)/共77頁(yè)第六十五頁(yè)，共77頁(yè)。 體位：所測(cè)部位的手臂位置(肱動(dòng)脈(dngmi)與心臟在同一水平上 坐位：平第四肋 臥位：平腋中線 血壓(xuy)的測(cè)量第66頁(yè)/共77頁(yè)第六十六頁(yè)，共77頁(yè)。肱動(dòng)脈(dngmi) 體位 手臂位置與與心臟同一水平 (1)坐位：平第四肋 (2)臥位：平腋中線 患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直 打開(kāi)血壓計(jì)，垂直放妥，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān)(kigun) 纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能插入一指為宜第67頁(yè)/共77頁(yè)第六十七頁(yè)，共77頁(yè)。聽(tīng)放充放縛第68頁(yè)/共77頁(yè)第六十八頁(yè)，共77頁(yè)。腘動(dòng)脈(dngmi) 體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥(c w) 患者:卷褲，臥位舒