不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策

1、不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策(一) 一、心力衰竭 (hf)的診治歷程20世紀(jì)初以來(lái)， hf 病理生理研究和治療策略經(jīng)歷了 3個(gè)模式變化。20世紀(jì)40年代的心腎學(xué)說(shuō)，把hf的癥狀與心臟相關(guān)的腎灌注不足相關(guān)聯(lián)，在此理論指導(dǎo)下，地高辛和利尿劑開(kāi)始應(yīng)用。20世紀(jì)70年代至80年代心循環(huán)學(xué)說(shuō)，使血流動(dòng)力學(xué)理論倍受關(guān)注，外周血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物得以廣泛應(yīng)用，有效緩解hf的癥狀?，F(xiàn)代研究認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活是hf發(fā)生發(fā)展的重要因素，hf的治療不僅在于改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，更為重要的是干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌，改變hf心臟的生物學(xué)性質(zhì)，改善預(yù)后。國(guó)外多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、受體阻制劑

2、聯(lián)合應(yīng)用于hf的治療，可明顯降低hf死亡率。 二、心力衰竭的流行病學(xué) hf患病率隨不同地區(qū)、年齡、疾病分布而不同，以出現(xiàn)臨床癥狀的hf統(tǒng)計(jì)，大約在1.3%1.8%之間，如以超聲心動(dòng)檢測(cè)指標(biāo)（lvef<35%或40%）計(jì)算，約在3%左右，無(wú)癥狀性hf約占總hf的一半。其中65%以上是由冠狀動(dòng)脈疾病所致，其次分別為高血壓、特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病等。據(jù)framingham統(tǒng)計(jì)，嚴(yán)重心力衰竭患者死亡率高，其兩年死亡率可達(dá)30%以上，6年死亡率在70%左右，據(jù)我國(guó)50家住院病例調(diào)查，住院率只占同期心血管疾病的20%，但死亡率卻占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。 重癥hf死亡的主要原因 體、肺循環(huán)淤血，周?chē)M織血

3、液灌注不足。 急性 肺水腫 是由于液體從毛細(xì)血管滲透至肺間質(zhì)或肺泡所造成的。 心源性休克。 繼發(fā)性室顫、心臟停搏。 三、心力衰竭的預(yù)防 hf的 一級(jí)預(yù)防 主要包括去除導(dǎo)致心肌損傷的誘因及控制病情進(jìn)展，如控制冠心病的危險(xiǎn)因素，治療心肌缺血，早期治療急性心肌梗死，預(yù)防再梗死，正確診斷并積極治療高血壓病和其他特異性心臟疾患。 4s（scandinavian simvastatin survival study）試驗(yàn)表明，降低膽固醇后,不僅使總死亡率降低30%，而且發(fā)生hf的危險(xiǎn)性降低了20%。二級(jí)預(yù)防的目的有兩個(gè)，其一是去除導(dǎo)致hf的病因，其二是延緩無(wú)癥狀hf向有癥狀hf的進(jìn)展。 四、 hf分級(jí)新指

4、南（美國(guó)acc/aha2001版） 保留 nyha分級(jí)，i級(jí)：日常生活無(wú)hf癥狀。級(jí)：日常生活出現(xiàn)hf癥狀（呼吸困難、乏力）。級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)hf癥狀。級(jí)：在休息時(shí)出現(xiàn)hf癥狀。常常通過(guò)治療，病人的hf等級(jí)可以變化，但基礎(chǔ)疾病并沒(méi)有變化，lvef與心功能分級(jí)臨床表現(xiàn)并非一致。為了補(bǔ)充和完善nyha心功能分級(jí)，強(qiáng)調(diào)疾病的演變及進(jìn)展，并提高對(duì)hf預(yù)防重要性的認(rèn)識(shí)。制定新分級(jí)，將hf分為ad四級(jí)，a級(jí)為hf高?；颊撸窗l(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變也無(wú)癥狀；b級(jí)指已發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變，但尚未引起癥狀，這些病人往往在醫(yī)師檢查其他疾病或非心臟手術(shù)前被偶然發(fā)現(xiàn)；c級(jí)指過(guò)去或現(xiàn)在有hf癥狀并伴有心臟結(jié)構(gòu)損害；d級(jí)為終

5、末期hf，需要特殊的治療措施。 不同類(lèi)型的重癥心力衰竭急診救治的最佳選擇 : (一)冠心病、高血壓性心臟病hf 在美國(guó)和歐洲左室收縮功能不全的病人中，冠心病占 65.85%(38.4%有心肌梗死史,高血壓36.03%)，由于心肌缺血導(dǎo)致心室重構(gòu)進(jìn)一步使心臟泵功能減弱，同時(shí)又因神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，使周?chē)芴幱谑湛s狀態(tài)，心肌耗氧明顯增加，hf特征性表現(xiàn)是伴隨血壓增高的突發(fā)性或難以緩解的持續(xù)性呼吸困難，也可以水腫、腹脹、乏力、血壓降低伴呼吸困難的不典型臨床表現(xiàn)急診就診。治療應(yīng)將擴(kuò)張血管、減輕前后負(fù)荷放在首位，在聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ace-i）強(qiáng)心利尿治療的同時(shí)靜脈持續(xù)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，

6、硝普鈉為其代表藥具有確切的治療效果。 1.慢性收縮性hf急性失代償?shù)募痹\救治程序 (1)存在冠心病、陳舊心肌梗死或高血壓病史以及相關(guān)證據(jù)； (2)具有急性左心衰或全心衰的臨床表現(xiàn)； (3)床旁u(píng)cg：lef40%，lvedv增大、血漿心鈉素水平增高； (4)判斷血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，評(píng)價(jià)血清肌酐、鉀、鈉離子水平； (5)藥物治療 2慢性收縮性hf的遠(yuǎn)期治療（2001.acc/aha hf治療指南簡(jiǎn)述） （1）根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變?cè)黾觝f危險(xiǎn)的不良生活方式。 （2）具有心力衰竭危險(xiǎn)因素的患者stagea（動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病、高血壓、糖尿?。⒁寻l(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變，stage

7、b/nyha， i級(jí)，無(wú)癥狀左心功能不全患者，均需要應(yīng)用ace抑制劑，除非有禁忌證或不能耐受。 （3）ace抑制劑需終生應(yīng)用。 （4）根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，ace抑制劑推薦劑量較大。治療宜從小量開(kāi)始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量，而不按癥狀的改善來(lái)調(diào)整劑量。 （5）stageb近期或陳舊心梗lvef不降低/lvef降低(lvef<45%)、有/無(wú)心梗伴lvef降低，及所有 nyha ii 級(jí)、 iii 級(jí)病情穩(wěn)定者均必需應(yīng)用 -受體阻滯劑，除非有禁忌證。應(yīng)在 ace 抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用 -阻滯劑。必須強(qiáng)調(diào)的是， -阻滯劑不能用于“搶救”急性心力衰竭患者，不能與非洋地黃類(lèi)正性肌力藥合用。

8、 -阻滯劑應(yīng)在心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開(kāi)始使用。應(yīng)告知病人，癥狀改善常在治療23個(gè)月后出現(xiàn)。注意 -阻滯劑必須從極小劑量開(kāi)始，每24周劑量加倍，一直達(dá)最大耐受量或靶劑量。 （6）所有有癥狀的心力衰竭患者（即使無(wú)水腫），均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑必須與ace抑制劑合用。利尿劑一般亦需長(zhǎng)期應(yīng)用，并宜用能緩解癥狀的最小劑量，藥物種類(lèi)則依病情和腎功能而定。 （7）地高辛適用于心力衰竭伴心房顫動(dòng)患者。有癥狀的心力衰竭伴竇性心律患者亦可應(yīng)用。dig試驗(yàn)的結(jié)果表明，地高辛對(duì)死亡率的影響為中性。 （8）螺內(nèi)酯（安體舒通）可降低iv級(jí)心功能患者死亡率。 （9）心力衰竭患者合并無(wú)癥狀的室性心律失常時(shí)不必治療。

9、（10）不主張常規(guī)應(yīng)用抗凝治療。僅適用于心房顫動(dòng)患者、以往有栓塞史者、射血分?jǐn)?shù)極低患者或有心內(nèi)血栓者。 （11）必須鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)，以避免去適應(yīng)狀態(tài)。但不主張僅通過(guò)運(yùn)動(dòng)預(yù)防hf。 （12）所有有癥狀的心臟瓣膜疾病的hf患者，均需對(duì)手術(shù)治療做出評(píng)價(jià)，對(duì)有明顯血流動(dòng)力學(xué)影響的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全主張行瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)。 （13）停用臨床對(duì)hf病人有不良影響的藥物：非甾體類(lèi)抗炎藥、抗心律失常藥物（胺碘酮除外）、鈣離子拮抗劑（氨氯地平除外）。 (二)風(fēng)心病hf 國(guó)際上心臟瓣膜病 hf 治療的一致意見(jiàn)是：對(duì)所有有癥狀的瓣膜性心臟病 hf （ nyha ii級(jí)及以上 ），以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均

10、必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜（因?yàn)橛谐浞肿C據(jù)表明介入治療或手術(shù)是有效的，提高長(zhǎng)期存活率）；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄或反流的病人，應(yīng)當(dāng)考慮瓣膜置換外科手術(shù)，即使心功能已經(jīng)嚴(yán)重受損。 1、 風(fēng)心病嚴(yán)重二尖瓣狹窄右室衰竭期全身高度浮腫急診救治程序 此類(lèi)患者往往為晚期臨終前狀態(tài)，治療十分困難。因高度浮腫，心源性肝硬變?cè)斐深B固性低蛋白血癥，又因胃腸道淤血及攝入不足往往存在嚴(yán)重的低鈉血癥，以上兩種因素使血漿滲透壓降低 ,造成循環(huán)血容量不足，進(jìn)一步加重少尿與全身水腫，盡管使用大劑量的速尿也難以達(dá)到利尿效果，此外患者對(duì)于洋地黃制劑的有效劑量與中毒劑量十分接近，難以通過(guò)調(diào)整洋地黃的劑量達(dá)到治療效果。急診就治程

11、序如下；   注意祛除風(fēng)濕活動(dòng)病因，評(píng)價(jià)瓣膜手術(shù)可行性。   扭轉(zhuǎn)失調(diào)的電解質(zhì)，如果存在嚴(yán)重的低鈉血癥，血清鈉 125mmol/l以下應(yīng)謹(jǐn)慎補(bǔ)充1.5%3%的氯化鈉溶液, 重視嚴(yán)重低鈉血癥的糾正。   嚴(yán)格限制輸液量，每日輸液量不應(yīng)超過(guò) 250ml，輸液的目的僅限于靜脈使用利尿劑、調(diào)整電解質(zhì)失調(diào)及糾正低蛋白血癥等治療。   糾正頑固的低蛋白血癥，間斷補(bǔ)充白蛋白，積極應(yīng)用利尿劑，主要靜脈應(yīng)用速尿，其用藥劑量根據(jù)尿量調(diào)整可間斷靜脈注射或 24小時(shí)持續(xù)泵入（如速尿40mg靜脈推入后，510mg/h持續(xù)靜脈泵入），最大劑量不超過(guò)1.0g/d，同時(shí)口服安體舒通，根

12、據(jù)血鉀情況補(bǔ)充鉀鹽。隨著尿量的增多，水腫的逐漸消退及心臟前負(fù)荷的減輕，hf的臨床癥狀可得到緩解。 2、應(yīng)注意的問(wèn)題 (1)磷酸二酯酶抑制劑、硝酸酯類(lèi)慎用，硝普鈉、壓寧定禁用于嚴(yán)重瓣膜狹窄的患者，因以上藥物可導(dǎo)致體肺循環(huán)淤血的進(jìn)一步加重及心排量的進(jìn)一步降低。 (2)神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑 如ace-i、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，治療慢性hf 的長(zhǎng)期臨床實(shí)驗(yàn)，均未將瓣膜性心臟病hf患者入選在內(nèi)，因此，沒(méi)有證據(jù)表明，上述治療可以改變瓣膜性心臟病hf患者的自然病史或提高存活率，更不能用來(lái)替代已有肯定療效的介入或手術(shù)治療。 (3)血管擴(kuò)張劑 主要用于 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（ ar ）的患者，減輕后負(fù)荷增加心排血量

13、而減少反流。用于 a：有癥 狀的重度 hf 因其他疾患而無(wú)法手術(shù)者。 b：重度 hf 換瓣術(shù)前短期治療。 c:無(wú)癥狀的 ar 患者已有左室擴(kuò)大，收縮功能正常，可長(zhǎng)期應(yīng)用，延長(zhǎng)代償期。 d： 已經(jīng)手術(shù)置 hf 換瓣但持續(xù)收縮功能異常。 (4)ace-i有擴(kuò)血管作用，慎用于瓣膜狹窄的患者，以免前負(fù)荷過(guò)度降低致 心排血量減少，引起低血壓、暈厥。 (5)負(fù)性肌力藥受體阻滯劑禁用于 主動(dòng)脈狹窄患者。 受體阻滯劑僅適用于房顫并有快速室率或有竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)。 (6) 二尖瓣狹窄伴房顫的病人發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性高,應(yīng)當(dāng)使用抗凝藥物。 （三）肺心病 ： 1、右心衰竭失代償期急診救治程序 （1）通暢呼吸道,盡早給予足

14、夠的抗生素治療,強(qiáng)調(diào)“重錘出擊”，給予強(qiáng)力靜脈抗生素，在細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)前可經(jīng)驗(yàn)性用藥，泰能為有效的經(jīng)驗(yàn)性抗菌素的選擇。 （2）緩解hf的主要治療為選擇有效的肺動(dòng)脈及肺小血管擴(kuò)張劑，減輕肺動(dòng)脈高壓，血液動(dòng)力學(xué)資料顯示靜脈應(yīng)用壓寧定、硝普鈉、氨力農(nóng)及ace-i制劑、氧療均可起到較好的降低肺動(dòng)脈高壓的作用，其統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著性差異，acei制劑開(kāi)搏通12.5mg q6h含服亦可達(dá)到相似的治療效果且用藥方便,經(jīng)濟(jì),可靠。 2、注意事項(xiàng) （四）擴(kuò)張型心肌病 晚期預(yù)后差 , 藥物治療效果不佳,需要進(jìn)行心臟移植 。   擴(kuò)張型心肌病急診救治程序   根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確病人患有 hf 。 

15、0; 明確現(xiàn)有的疾病特點(diǎn)，肺水腫、呼吸困難、乏力 、外周水腫。   評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度確定治療方案 1、以左心衰為主， ucg左室收縮功能減弱為特征，伴隨血壓升高者治療同缺血性心臟病 hf ，合理選用血管擴(kuò)張劑仍能起到較好的治療效果；而長(zhǎng)期應(yīng)用 ace-i制劑，angii受體拮抗劑，醛固酮拮抗劑， -受體阻滯劑，在細(xì)胞水平上防止心肌重構(gòu)的進(jìn)行性加重，調(diào)整體液內(nèi)分泌，緩解病情進(jìn)展起著較重要的作用，預(yù)后相對(duì)較好。 2、癥狀以全心衰為主，特別是存在著高度浮腫及血壓降低者， ucg全心明顯擴(kuò)大（薄皮大餡、小開(kāi)口），室壁搏動(dòng)明顯減弱，左室ef25%以下者預(yù)后很差，治療應(yīng)限制入液量并加強(qiáng)利尿劑的

16、應(yīng)用、非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物的應(yīng)用如多巴酚丁胺（2-5ug/kg.min）或氨力農(nóng)（0.5mg/min負(fù)荷量，繼以5-10mg/kg.min靜滴24h總量不超過(guò)10mg/kg），適用于短期治療hf(一般不超過(guò)5天)。 3、對(duì)于以上治療效果較差并存在著嚴(yán)重水腫的患者可應(yīng)用血液濾過(guò)或血液透析的方法以有效的緩解水腫，改善電解質(zhì)失調(diào)，減輕心臟前負(fù)荷。 4、同時(shí)存在完全性左束支傳導(dǎo)阻止的擴(kuò)張型心肌病頑固性心功能不全的患者采取雙腔起搏器植入使左右心室同步收縮對(duì)緩解 hf起到了一定的治療效果。 hf的藥物應(yīng)用 1、血管擴(kuò)張劑 通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈，小靜脈，阻斷 hf 時(shí)的反饋機(jī)制，降低 hf 時(shí)增高的心臟前后負(fù)荷

17、，增加心搏出量，減少心肌耗氧量，減輕肺淤血，改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)為缺血性心臟病 hf 治療的基礎(chǔ)。但血管擴(kuò)張劑的選用，應(yīng)根據(jù)心臟的解剖改變及外周阻力的大小，特別是血壓的變化而決定選用何種制劑。 硝普鈉 作用機(jī)制 硝普鈉產(chǎn)生的一氧化氮和亞硝基硫醇刺激鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（ cgmp）。硝普鈉為小動(dòng)脈，小靜脈均勻擴(kuò)張劑，降低前、后負(fù)荷和外周阻力，降低中心靜脈壓，減輕肺淤血，又可增加心搏出量。此外硝普鈉也具有直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。這些有利因素相互作用的結(jié)果是泵功能障礙逆轉(zhuǎn)。硝普鈉及小劑量多巴胺聯(lián)合應(yīng)用具有良好的協(xié)同作用，既可降低左室舒張末壓又可增加心輸出量，這一作用對(duì)改善心肌梗死

18、的泵功能十分有利，同時(shí)也可改善泵衰竭時(shí)的微循環(huán)障礙。 用法與用量 注意事項(xiàng) 適應(yīng)證 禁忌證 不良反應(yīng) 通常以 50mg溶于5%gs500ml中，或50mg加入ns50ml中泵入，初始劑量為12.5 g/min,每5min增加510 g，直至療效出現(xiàn)或有低血壓副作用為止，維持量50 g100 g/min,滴注小劑量多巴胺20mg與50mg硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用，具有最佳的協(xié)同作用，一般用35天。 應(yīng)特別警惕在應(yīng)用硝普鈉過(guò)程中突然停藥會(huì)引起冠狀動(dòng)脈痙攣造成心停跳或加重泵衰竭。用藥的原則是小劑量開(kāi)始，根據(jù)血壓逐漸調(diào)整用量，用藥劑量調(diào)整至癥狀和體征改善，持續(xù)用藥癥狀改善后逐漸減量 ，撤藥前加服口服的血管擴(kuò)張劑

19、加以替代，如： acei制劑及 -受體拮抗劑。 冠心病、高血壓性心臟病合并左心衰；主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心衰；重度心衰在正規(guī)的強(qiáng)心、利尿劑等治療基礎(chǔ)上仍不能控制時(shí)，硝普鈉治療是適應(yīng)癥之一；慢性心衰急性惡化時(shí)；急性心梗心功能衰竭。 a:低血容量未糾正前，應(yīng)用硝普鈉是禁忌證；b:單純瓣膜狹窄所致的心衰；c:嚴(yán)重肝腎功能障礙者禁用，因易引起硫氫化物毒。 a:低血壓狀態(tài)；b:氰化物性反應(yīng)，故最好監(jiān)測(cè)血中硫氰酸鹽水平，出現(xiàn)惡心，嘔吐，大汗，頭暈時(shí)應(yīng)注意中毒。 硝酸異山梨酯 作用機(jī)制 硝酸酯類(lèi)的作用機(jī)制是在血管平滑肌細(xì)胞中通過(guò)生物轉(zhuǎn)化，釋放出活性代謝產(chǎn)物 no，形成亞硝基硫醇，刺激增加細(xì)胞內(nèi)cgm

20、p，引起一系列生物效應(yīng)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張。小劑量主要作用于小靜脈血管的平滑肌，可治療不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死；較大劑量既影響靜脈，又影響動(dòng)脈和小動(dòng)脈平滑肌，用于治療急慢性hf。大量臨床研究表明：硝酸酯類(lèi)不但對(duì)hf具有良好的短時(shí)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，即減小左心室射血阻抗，降低左室前負(fù)荷，同時(shí)增加心排出量及心搏指數(shù)，并能改善不同情況下出現(xiàn)的一過(guò)性缺血引起的區(qū)域性心肌灌注異常。鑒于此類(lèi)藥物對(duì)小動(dòng)脈作用較弱，通常與ace-i類(lèi)及利尿劑合用治療hf。 用法與用量 注意事項(xiàng) 存在著明顯的藥效劑量關(guān)系，即小劑量擴(kuò)張靜脈減輕前負(fù)荷，大劑量擴(kuò)張小動(dòng)脈，同時(shí)減輕后負(fù)荷達(dá)到有效的治療 hf的作用，具體用藥方法為：選用nsdn

21、 50mg原液50ml微量泵輸入，初始劑量1-2mg/h，根據(jù)病人情況每隔20-30分鐘遞增2mg/h，直至達(dá)到最佳治療效果為止，通常一般劑量為6-9mg/h，治療可持續(xù)3-9天，一般不超過(guò)2周。 靜脈用藥能迅速達(dá)到治療量血濃度；避免肝臟首過(guò)效應(yīng)；易于維持恒定血漿濃度；輸注停止后很快消失。此類(lèi)藥物個(gè)體差異較大，具體用量常根據(jù)血壓、個(gè)體耐受情況、心功能改善情況調(diào)整。腎功能不全患者常規(guī)用量未發(fā)現(xiàn)中毒反應(yīng)，關(guān)于持續(xù)用藥硝酸酯耐受現(xiàn)象，很多試驗(yàn)結(jié)果彼此矛盾，有人認(rèn)為病人持續(xù)用藥無(wú)耐受性出現(xiàn)，或血流動(dòng)力學(xué)上有耐受性后癥狀仍繼續(xù)緩解。本院在 200余例持續(xù)應(yīng)用靜脈硝酸酯類(lèi)藥物平均9日為一個(gè)療程，未發(fā)現(xiàn)明顯

22、藥物耐受性，有文獻(xiàn)報(bào)道 -受體阻滯劑、acei制劑可抑制其耐藥性的產(chǎn)生。 洋地黃類(lèi)藥物 洋地黃作為傳統(tǒng)的正性肌力藥，應(yīng)用于 hf治療200余年，但對(duì)其使用價(jià)值臨床研究提供了有利的證據(jù)，為正確評(píng)價(jià)及應(yīng)用洋地黃奠定了基礎(chǔ)、美國(guó)fda正式批準(zhǔn)了地高辛這一爭(zhēng)議了200多年的老藥用于心衰的治療，從而確認(rèn)了地高辛是傳統(tǒng)的正性肌力藥。 （1）洋地黃治療hf的機(jī)制 研究證明，洋地黃可降低交感神經(jīng)（ sn）系統(tǒng)和腎素-血管緊張素（ra）系統(tǒng)的活性；增加迷走神經(jīng)張力；擴(kuò)張動(dòng)脈血管。hf患者應(yīng)用洋地黃，可出現(xiàn)腎素活性下降，血管緊張素ii和醛固酮水平降低；多種血管活性物質(zhì)如精氨酸血管加壓素（avp）等活性降低；血漿去

23、甲腎上腺素濃度下降；心房利鈉肽（anp）分泌增加，anp受體的敏感性增加；心肺壓力感受器的敏感性得到改善。提示洋地黃對(duì)hf的正性肌力作用并不強(qiáng)，洋地黃對(duì)hf并非作為正性肌力藥物，而主要通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到治療作用。其正性肌力作用雖弱，但不產(chǎn)生耐受性是正性肌力藥中惟一能保持lvef持續(xù)增加的藥物。dig研究證實(shí)雖然地高辛對(duì)死亡率的影響為中性，但它是正性肌力藥中唯一的長(zhǎng)期治療不增加死亡率的藥物。 （2）適應(yīng)證 洋地黃是房顫和有癥狀心力衰竭的適應(yīng)癥。無(wú)論左室功能異常是否，病因如何，為減慢心室率、改善癥狀和心功能，都應(yīng)使用此類(lèi)藥物。聯(lián)合應(yīng)用 -受體阻滯劑和洋地黃的效果優(yōu)于單獨(dú)使用二者其中之

24、一。 （3）禁忌證 洋地黃中毒；心動(dòng)過(guò)緩、 ii-iii度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、頸動(dòng)脈竇綜合征、w-p-w綜合征、肥厚梗阻型心肌病、電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥和高鈣血癥，特別是低血鉀。腎功能衰竭晚期。 （4）dig研究簡(jiǎn)介 dig研究觀察了6800例竇性心律、efo.45及988例竇性心律ef0.45(舒張功能障礙為主)的中,輕度hf患者,在常規(guī)使用利尿劑和acei的基礎(chǔ)上加用地高辛或安慰劑,隨訪28-58個(gè)月(平均37個(gè)月)。研究證實(shí):地高辛不僅可用于hf伴竇性心律者,也可用于舒張功能不全者.一系列安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示,經(jīng)1-3個(gè)月的地高辛治療,可改善中,輕度心衰患者的癥狀,提高生存質(zhì)量,增

25、強(qiáng)心功能和運(yùn)動(dòng)耐量,不論是竇性心律還是房顫,缺血性還是非缺血性心肌病,是否和并使用acei,均可收益.停用地高辛則可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和臨床情況的惡化.沒(méi)有證據(jù)表明地高辛可使無(wú)癥狀的左室收縮功能障礙(nyha心功能i級(jí))收益。心衰治療中使用洋地黃的意義在于改善癥狀,提高生活質(zhì)量,但尚無(wú)提高生存率和改善預(yù)后的有利證據(jù). （5）應(yīng)用洋地黃需考慮的相關(guān)問(wèn)題 合適的藥物劑量是洋地黃治療的關(guān)鍵之一。已有證據(jù)表明，較低劑量的地高辛既有改善 hf患者的左心功能，又能糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常。用藥前應(yīng)了解洋地黃近期用藥史、用藥劑量，特別應(yīng)重視電解質(zhì)、腎功能結(jié)果，同時(shí)注意心電圖、肝功能及相關(guān)藥物的血液濃度監(jiān)測(cè)，盡可能排除

26、或糾正影響洋地黃作用和引起中毒的因素，如嚴(yán)重低鉀、低鎂血癥易引起洋地黃中毒，若聯(lián)合應(yīng)用奎寧丁、異搏定、胺碘酮等藥物時(shí)均可使洋地黃血漿濃度增高，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑也可影響其濃度如硝普鈉可降低地高辛濃度，卡托普利可使地高辛濃度升高。地高辛主要由腎臟排泄，老年患者常伴有血漿肌酐清除率下降，常規(guī)用量可出現(xiàn)洋地黃中毒，注意減量，腎功能不全患者可根據(jù)血漿肌酐清除率調(diào)整其用量。肌酐清除率=（140-年齡）×血肌酐水平（mg/100ml）。下列情況應(yīng)測(cè)定血漿地高辛水平：老年人；患者依從性較差；過(guò)量服用；與影響地高辛濃度的藥物合用，如胺碘酮、維拉帕米等。目前由于聯(lián)合應(yīng)用利尿劑、神經(jīng)激素拮抗劑、血管擴(kuò)張劑以

27、及早期hf的預(yù)防和治療，地高辛治療無(wú)須負(fù)荷劑量。目前尚不能確定大劑量地高辛對(duì)心衰的治療是否比小劑量更有效；但是，可以認(rèn)為小劑量地高辛（0.125mg0.25mg/d）更加安全，已有證據(jù)表明，較低劑量的地高辛既能改善hf患者的左室功能，又能糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常。 （6）洋地黃過(guò)量及中毒反應(yīng) 在治療過(guò)程中，若按常規(guī)估測(cè)，已達(dá)到洋地黃體存量，但 hf的臨床癥狀無(wú)改善或有加重，出現(xiàn)厭食或食欲不振，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等消化道癥狀，應(yīng)警惕是否為洋地黃中毒（消化道癥狀常為洋地黃中毒的信號(hào)）。神經(jīng)精神癥狀及色覺(jué)改變發(fā)生在胃腸道癥狀后或心律失常時(shí)。常見(jiàn)的心律失常有室性早搏、室性二聯(lián)律或三聯(lián)律等?？蓽y(cè)血清洋地黃

28、濃度，若>2g/l為過(guò)量；或用小劑量西地蘭負(fù)荷試驗(yàn)，若西地蘭0.2mg靜注后心率增快，心律失常加重或出現(xiàn)新的心律失常，提示洋地黃過(guò)量。治療主要是停用洋地黃制劑，同時(shí)補(bǔ)鉀，補(bǔ)鎂，加速洋地黃排泄，對(duì)癥治療和用洋地黃糖甙特異抗體。 圖片： 心力衰竭 健康心?。?正常情況下心臟通過(guò)舒張并收縮其房室泵出血液，當(dāng)心室舒張時(shí)血液被排出，攜帶帶氧氣及營(yíng)養(yǎng)到達(dá)身體其它部分。  受損的心肌： 當(dāng)心肌失去正常泵血能力時(shí)，心為衰竭即發(fā)生。心臟不能很好的收縮舒張。較少的血液通過(guò)心臟，而較多的血液滯留在心腔。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策（二）一、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ace-i） 基礎(chǔ)研究證實(shí) ace-

29、i能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防治心室重構(gòu)(ventricular remodeling), 有可能在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心力衰竭的病理過(guò)程，是治療心力衰竭藥物中的“希望之星”。并成為收縮性心功能不全的一線用藥。 1、ace-i治療hf的機(jī)制 研究表明，局部的腎素 -血管緊張素系統(tǒng)（ras ）在hf的病理機(jī)制中起著重要的作用。當(dāng)心肌受到損害時(shí)，循環(huán)性ras激活，血漿中兒茶酚胺水平增高；當(dāng)心臟處于相對(duì)穩(wěn)定的代償狀態(tài)時(shí)，神經(jīng)體液因素活性降低，但組織中ras仍處于持續(xù)激活狀態(tài)。心肌血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ace）活性增加；血管緊張素原m-rna水平上升；血管緊張素ii（aii）受體密度增加。試驗(yàn)研究表明aii引起培養(yǎng)心肌

30、細(xì)胞和成纖維細(xì)胞dna和蛋白合成。因而，ras在心肌重塑中起關(guān)鍵作用。此外腎臟組織的ras也是局部ras的典型例子，其作用促進(jìn)水鈉潴溜，加重心臟負(fù)荷，使心力衰竭的臨床表現(xiàn)呈進(jìn)行性加重。ace-i阻止ai轉(zhuǎn)變?yōu)閍ii，使aii生成減少，從而抑制了aii的不良作用。另一方面，ace與緩激肽酶（kininase）ii相同，因而ace-i使緩激肽的降解減少?gòu)亩訌?qiáng)緩激肽的作用；從而促進(jìn)前列環(huán)素一氧化氮的合成。人們認(rèn)為ace-i對(duì)心衰的有利作用其緩激肽作用的加強(qiáng)可能與aii作用的抑制同樣重要。正是ace-i對(duì)局部ras的直接作用及緩激肽的心肌作用抑制了心肌間質(zhì)膠原的生成，抑制了 心肌梗死 后心室的重構(gòu)。

31、 2、用藥前的評(píng)估 應(yīng)了解患者的下列情況：血壓、腎功能、（測(cè)定血漿肌酐值）、血清鉀水平、是否正在服用利尿劑、有無(wú)血容量不足現(xiàn)象、血清鈉水平。 3、開(kāi)始ace-i治療 在治療心力衰竭時(shí)應(yīng)逐步調(diào)整 ace-i用量至靶劑量。在劑量調(diào)整過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)指標(biāo)；建議常規(guī)監(jiān)測(cè)腎功能：a.調(diào)整用藥量前后12周，達(dá)到靶劑量后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)；b.當(dāng)治療改變可能影響到腎功能時(shí)；c.對(duì)于過(guò)去或現(xiàn)在存在腎功能不全或電解質(zhì)紊亂的患者，更應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能；收縮壓低或血肌酐高于250mol/l的患者更應(yīng)監(jiān)護(hù)。收縮壓低于100mmhg的患者應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下上調(diào)ace-i用量。如患者無(wú)癥狀，在ace-i治療期間血壓低于

32、90mmhg則不需調(diào)整用量。 4、不良反應(yīng) ace-i與aii抑制劑有關(guān)的副作用，包括；低血壓、腎功能惡化、鉀潴留。 ace-i與激肽積聚有關(guān)的副作用，如咳嗽和血管神經(jīng)性水腫。 (1)腎功能影響 ：中度腎功能不全（血肌酐大于 250mol/l）不是ace-i的禁忌癥。重度心力衰竭患者應(yīng)用ace-i血肌酐水平可比基線水平升高1015，繼續(xù)治療，絕大多數(shù)患者的肌酐可以恢復(fù)到治療前的水平。必須強(qiáng)調(diào)指出，血肌酐水平升高的心力衰竭患者死亡率增加，而這類(lèi)患者應(yīng)用ace-i后得益更大。重度心力衰竭、應(yīng)用大劑量利尿劑、老年患者、糖尿病、腎功能不全或低鈉血癥的患者應(yīng)用ace-i發(fā)生腎功能不全的危險(xiǎn)性增加。因此類(lèi)

33、患者腎臟局部的ras調(diào)節(jié)失調(diào)，對(duì)腎濾過(guò)率依賴aii維持的患者可誘發(fā)腎功能不全?；颊叻幒笠恢軕?yīng)檢測(cè)腎功能，如血清肌酐增高40 m mol/l，應(yīng)考慮減少ace-i劑量，并減少利尿劑的用量通?？墒鼓I功能改善。如果血漿肌酐持續(xù)增高應(yīng)停止ace-i的應(yīng)用。 (2)監(jiān)測(cè)血鉀水平 ：血鉀水平十分重要，糖尿病患者同時(shí)口服鉀鹽或保鉀利尿劑特別合并腎功能不全的病人更易引起高血鉀。嚴(yán)重時(shí)可引起心臟傳導(dǎo)障礙，危及病人生命。用藥前如血鉀 5.5mmol/l，不宜開(kāi)始使用ace-i。ace-i應(yīng)用后一周應(yīng)復(fù)查血鉀，如5.5mmol/l應(yīng)停用。治療中如血鉀不低于4.0 mmol/l，不必補(bǔ)鉀，明顯低血鉀可聯(lián)合應(yīng)用保鉀利

34、尿劑。 (3)咳嗽 ：發(fā)生率較高 515%；亞洲人的發(fā)生率可能更高，為治療中停藥的主要問(wèn)題，如懷疑咳嗽由ace-i所致，且患者不能耐受，可試用小劑量。大多數(shù)患者能耐受輕咳。在停用ace-i之前應(yīng)考慮引起咳嗽的其它原因，如惡化的心力衰竭等。在solvd治療試驗(yàn)中依那普利組37%有咳嗽，安慰劑組為31%。總之，僅因咳嗽而停用ace-i必須十分重視。如咳嗽嚴(yán)重可代之以aii受體拮抗劑。 (4)低血壓 ：常見(jiàn)于用藥頭數(shù)天或加量時(shí)，通常無(wú)癥狀，低鈉血癥可加重低血壓反映，應(yīng)引起注意，出現(xiàn)低血壓時(shí)，首先停用其他的擴(kuò)血管劑。如病人無(wú)明顯體液潴留，可將利尿劑減量或增加食鹽攝入。培哚普利引起低血壓較其他 ace-

35、i少見(jiàn)，且程度較輕。 5、絕對(duì)禁忌證 應(yīng)用 ace-i的絕對(duì)禁忌證是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和以前應(yīng)用ace-i導(dǎo)致的血管神經(jīng)性水腫。血管神經(jīng)性水腫 約1%患者應(yīng)用ace-i發(fā)生血管神經(jīng)性水腫，但由于可能是致命性的，因此臨床一旦可疑血管神經(jīng)性水腫，病人應(yīng)終生避免應(yīng)用所有的ace-i。初始劑量靶極量依那普利2.5mg一日二次5mg10mg一日二次 賴譜普利2.5mg一日二次5mg10mg一日二次 培垛普利2mg一日一次4mg一日一次 卡托普利6.25mg12.5 mg一日三次25mg50mg一日三次福辛普利10mg一日一次20mg40mg一日一次苯那普利2.5mg一日一次5mg10mg一日一次雷米普利1.

36、25mg2.5mg一日一次2.5mg5mg一日二次 附:歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦劑量 二、 -受體阻滯劑 20世紀(jì)90年代katz就預(yù)言受體阻滯劑在 2001年可能成為耐受此類(lèi)藥物的心力衰竭患者的第一線治療，并認(rèn)為如能在心肌狀況嚴(yán)重惡化之前早期應(yīng)用，則對(duì)改善預(yù)后亦有價(jià)值。多年來(lái)，經(jīng)過(guò)從分子細(xì)胞生物學(xué)和藥理學(xué)的基礎(chǔ)研究，直至一系列的臨床試驗(yàn)，此種治療方法已經(jīng)被公認(rèn)與ace-i一樣具有阻斷心衰過(guò)度激活神經(jīng)體液惡性循環(huán)，改善預(yù)后，成為心力衰竭治療中不可缺少的一類(lèi)藥物。ace-i與受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可更有效的阻斷過(guò)度激活的腎上腺素及腎素 -血管緊張素水平，大量循證醫(yī)學(xué)結(jié)果表明兩種制劑聯(lián)合應(yīng)用較對(duì)照組死亡相對(duì)

37、危險(xiǎn)度下降35%左右。 1、-受體阻滯劑的作用機(jī)制 慢性心力衰竭中交感神經(jīng)興奮性顯著增高，通過(guò)1受體介導(dǎo)，去甲腎上腺素引起細(xì)胞內(nèi)camp活性增加和鈣離子超負(fù)荷，造成心肌細(xì)胞功能異常和壞死。并刺激分化的心肌肥大增生及細(xì)胞內(nèi)氧離子超負(fù)荷,進(jìn)一步激發(fā)心肌細(xì)胞的凋亡。去甲腎上腺素還引起心肌肥厚和間質(zhì)纖維化，并增加心肌細(xì)胞的自律性，使觸發(fā)活動(dòng)和折返機(jī)制增強(qiáng)，加上心肌缺血和電解質(zhì)異常等因素而誘發(fā)與加重 心律失常 。交感神經(jīng)系統(tǒng)激活不但使外周血管收縮、腎臟排泌水鈉能力下降，血管內(nèi)容量增加，同時(shí)激活 raas和加壓素，使血管收縮及水鈉滯留；冠脈血流減少和心肌耗氧量增加；導(dǎo)致心肌缺血和能效降低；此外衰竭的心肌受

38、體下調(diào)，以1受體密度減低為主，2受體數(shù)量并無(wú)明顯改變，但兩者數(shù)目的相對(duì)關(guān)系卻因而發(fā)生改變，1/2比值從正常心臟的80:20，轉(zhuǎn)變?yōu)閔f心臟的60:40。1/2比值的變化使其發(fā)生脫偶聯(lián)，可使激活腺苷環(huán)化酶能力降低，導(dǎo)致心肌收縮力下降。但這種-腎上腺能系統(tǒng)改變的意義尚不清楚，還有觀點(diǎn)認(rèn)為hf時(shí) -腎上腺能受體活性下調(diào)可避免腎上腺能的過(guò)度刺激，因此是有益的保護(hù)機(jī)制，降低交感神經(jīng)的張力及其對(duì)心肌直接毒性作用，這也是-受體阻滯劑治療hf的理論基礎(chǔ)。 2、適應(yīng)證 美國(guó)心力衰竭治療指南中指出，對(duì)所有穩(wěn)定的（ nyhv）心功能ii或iii左室收縮功能不全患者都應(yīng)接受-受體阻滯劑治療，除非有禁忌證或不能耐受者，

39、 -受體阻滯劑應(yīng)盡早開(kāi)始應(yīng)用不要等待其他藥物治療無(wú)效時(shí)才開(kāi)始應(yīng)用，但在治療前應(yīng)當(dāng)對(duì)病情作出評(píng)價(jià)，并重視以下三點(diǎn)：a、患者有心力衰竭的癥狀，但沒(méi)有體液潴留,或脫水的跡象。b 、需用或近期（5天內(nèi)）用過(guò)靜脈內(nèi)血管擴(kuò)張劑或正性肌力藥不宜應(yīng)用 -受體阻滯劑。c、應(yīng)在治療心衰三聯(lián)基礎(chǔ)上加用，不應(yīng)該首選或單獨(dú)應(yīng)用；-受體阻滯劑的作用是雙相的，最初是使心力衰竭惡化，而長(zhǎng)期應(yīng)用可改善心功能，應(yīng)向患者解釋清楚應(yīng)用-受體阻滯劑幾個(gè)月后才會(huì)改善癥狀，即使癥狀沒(méi)有明顯改善，也應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥治療以降低死亡率和住院率，應(yīng)告知病人突然撤藥會(huì)使臨床情況惡化，應(yīng)盡量避免。 3、用藥方法 應(yīng)從非常小劑量開(kāi)始，根據(jù)治療反映，遵循個(gè)

40、體化的原則并有足夠時(shí)間（36個(gè)月）逐漸加量。一般初始劑量為：比索洛爾1.25mg/d，美多洛爾12.5mg/d,卡維地洛3.125 mg/d，如果患者能夠很好的耐受低劑量的 -受體阻滯劑,再逐漸增加 -受體阻滯劑的劑量,在藥物劑量逐漸上調(diào)期間,應(yīng)密切觀察生命體征、體重變化和癥狀改善情況,同時(shí)調(diào)節(jié)利尿劑的用量。一般26周調(diào)整劑量一次，至臨床試驗(yàn)中應(yīng)用的靶劑量。 4、藥物的選擇 目前應(yīng)用于心力衰竭治療的 -受體阻滯劑有四種，第一類(lèi)選擇性的阻斷1 受體，（如美多洛爾、比索洛爾）；第二類(lèi)非選擇性阻斷1和2 受體（如普耐洛爾）；第三類(lèi)非選擇性阻斷 1 、2 、受體（如卡維地洛）；第四類(lèi)是具有內(nèi)在擬交感活

41、性的受體阻滯劑（如扎莫特洛）在心衰治療中應(yīng)用普耐洛爾的經(jīng)驗(yàn)有限，而應(yīng)用有內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑（布新洛爾）治療心力衰竭的臨床試驗(yàn)也未能證實(shí)其改善臨床狀況或預(yù)后。目前國(guó)外大型臨床實(shí)踐證實(shí)第一類(lèi)和第三類(lèi)受體阻滯劑在心衰治療的強(qiáng)大作用。但兩類(lèi)藥物調(diào)整藥物劑量不同，前者更強(qiáng)調(diào)靶劑量，其原因是可能是由于美多洛爾和比索洛爾與卡維地洛間存在著差異，選擇性-受體阻滯劑升高-受體密度和心臟兒茶酚胺水平，所以只有在高劑量時(shí)才能完全阻斷-受體；而卡維地洛降低心肌-受體阻密度和兒茶酚胺水平，其作用在低劑量即可發(fā)揮。 目前只建議比索洛爾、卡維地洛和美托洛爾可用于心力衰竭的治療?？ňS地洛阻斷1 、2 、受體是第三代非

42、選擇性-受體阻滯劑，兼有1 、2 、受體阻滯和抗氧化作用，可提供更完善的心臟保護(hù)作用，能降低心力衰竭患者的死亡率，增加 lvef，并具有防止或逆轉(zhuǎn)ami的左室重構(gòu)作用，顯著降低左室內(nèi)徑、edv和esv，有效防止左室進(jìn)行性擴(kuò)大。并是美國(guó)食品藥物管理局（fda）批準(zhǔn)的惟一用于心衰治療的-受體阻滯劑。目前雖然卡維地洛在我國(guó)已經(jīng)應(yīng)用于臨床，但尚不普遍應(yīng)用。美托洛爾、比索洛爾為選擇性1 -受體阻滯劑，國(guó)內(nèi)以比較普遍的應(yīng)用于心力衰竭的治療，前者為脂溶性-受體阻滯劑可降低心肌梗塞患者心臟猝死的發(fā)生率從而降低總死亡率；后者具有更高的1-受體選擇性（對(duì)1的選擇性幾乎為對(duì)2的120倍），多用于心力衰竭合并阻塞性肺

43、部疾患患者的治療。 5、關(guān)于伴隨疾病的用藥問(wèn)題 ：以往鑒于-受體阻滯劑對(duì)血糖和血脂代謝的不良反應(yīng)，對(duì)心臟有負(fù)性變力性作用，而推論-受體阻滯劑對(duì)糖尿病合并心功能不全，合并急性心梗（ami）病人的治療無(wú)益或有害。但臨床經(jīng)循證醫(yī)學(xué)論證，糖尿病合并mi病人無(wú)論早期靜脈使用-受體阻滯劑，還是之后長(zhǎng)期口服-受體阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防，對(duì)于mi總死亡率與再梗死危險(xiǎn)降低的程度明顯大于無(wú)糖尿病的mi病人，-受體阻滯劑對(duì)mi后有左心功能障礙病人的猝死和總死亡率降低的程度也顯著大于mi后無(wú)左心功能不良的病人。對(duì)于沒(méi)有哮喘的copd患者應(yīng)用-受體阻滯劑是安全的，同樣可以降低患者的死亡率。 禁忌證 支氣管哮喘、嚴(yán)重支氣管疾

44、病、癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或低血壓。下述重度心力衰竭，要特別注意：心功能 iii-iv級(jí)患者、病因不明。相對(duì)禁忌證：心動(dòng)過(guò)緩，低血壓、不能耐受小劑量-受體阻滯劑、以前使用過(guò)-受體阻滯劑，并因癥狀明顯不能繼續(xù)使用、可疑哮喘或支氣管疾病。 三、螺內(nèi)酯 螺內(nèi)酯（醛固酮受體拮抗劑）一直被作為保鉀利尿劑應(yīng)用，由于其利尿作用差，臨床很少應(yīng)用于治療充血性心力衰竭。1999年8月，在西班牙召開(kāi)的歐洲心臟病會(huì)議上，有學(xué)者報(bào)告了螺內(nèi)酯隨機(jī)研究（rales）結(jié)果，該結(jié)果顯示，加用螺內(nèi)酯可使心衰病人的總死亡率下降30%。 從而確立了螺內(nèi)酯在心力衰竭治療中的地位，2001年歐洲心力衰竭治療指南均明確指出重度心力衰竭（nyha

45、iii-級(jí)）的患者在應(yīng)用ace-i和利尿劑的基礎(chǔ)上推薦使用醛固酮受體拮抗劑，以改善生存率和發(fā)病率。螺內(nèi)酯是繼血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和b受體阻滯劑后第三個(gè)有望降低心力衰竭病人死亡率的藥物 1 、螺內(nèi)酯作用機(jī)制 近 10 年來(lái)的研究證明 : 心肌組織中有大量醛固酮受體。醛固酮通過(guò)其受體直接介導(dǎo)心肌重構(gòu)（心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞外基質(zhì)膠原增加及纖維化）。有試驗(yàn)表明，小劑量醛固酮受體拮抗劑預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓性心肌重塑優(yōu)于大劑量螺內(nèi)酯，說(shuō)明腎外心肌血管組織內(nèi)的醛固酮是影響心肌血管病預(yù)后的重要因素之一?，F(xiàn)已明確醛固酮對(duì)心衰的病理生理起重要作用：它促進(jìn)血管和心肌的纖維化、造成鉀和鎂的丟失，同時(shí)使交感神經(jīng)興奮、副

46、交感神經(jīng)抑制以及引起腎組織壓力感受器的功能異常。僅使用 ace-i 不足以減少血液中醛固酮的水平， rales 試驗(yàn)表明，小劑量的安體舒通（12.5mg 50mg）和袢利尿劑與靶劑量的 ace-i 聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高重度心衰患者（nyha iii-iv 級(jí)）的生存率。這一劑量的安體舒通沒(méi)有明顯的利尿作用，其目的在于與 ace-i 聯(lián)合更有效地拮抗腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)（raas）。當(dāng)前的研究結(jié)果促使我們重新重視醛固酮的病理作用，恢復(fù) raas 的提法，不宜將螺內(nèi)酯歸屬于利尿劑，應(yīng)象 ace-i 一樣，單獨(dú)列出一類(lèi)醛固酮受體拮抗劑。 2、適應(yīng)證 安體舒通應(yīng)用于重度心力衰竭（nyha

47、 iii-iv級(jí)）與地高辛、ace-i、-受體阻滯劑合用受益更大。 3、藥物使用方法 25mg安體舒通每日一次，46天后測(cè)定血鉀和肌酐水平血鉀55.5mol/l時(shí)用藥量減半，血鉀>5.5mmol/l時(shí)停藥，血清鉀正常1個(gè)月后若癥狀仍存在，加量至每天50mg，1周后測(cè)定血鉀和肌酐水平。 4、螺內(nèi)酯與高血鉀 使用螺內(nèi)酯的主要顧慮是高血鉀，每日使用 50mg比25mg更易引起高血鉀，血漿肌酐>1.6mg/dl或血鉀濃度>4.2mmol/l或使用大劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,特別是腎功能不全心力衰竭同時(shí)使用ace-i制劑,因此患者用藥前應(yīng)測(cè)定血鉀（<5.0mmol/l）和肌酐(

48、<250mol/l)水平。 不良反應(yīng) (1)如引起 痛經(jīng) （ rales試驗(yàn)中見(jiàn)于10%的患者）。應(yīng)停用螺內(nèi)酯。新的選擇性醛固酮受體拮抗劑eplerenone對(duì)雄激素和黃體酮受體的拮抗作用輕，可減少痛經(jīng)的發(fā)生，但仍需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。目前有試驗(yàn)正在研究eplerenone對(duì)發(fā)病率和死亡率的影響。 (2)在rales的研究報(bào)告中，男性乳房發(fā)育和乳腺疼痛（發(fā)生率：螺內(nèi)酯10%；安慰劑組：1%）是唯一具有顯著性的不良反應(yīng)（p<0.001）。 (3)腎功能不全：dehydration曾經(jīng)報(bào)道螺內(nèi)酯與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用可以加重腎功能不全，特別是每日使用螺內(nèi)酯50mg，如果停用螺內(nèi)酯和（或）

49、調(diào)整兩種藥物的劑量，可以使腎功能恢復(fù)到治療前的狀態(tài)。 四、血管緊張素ii受體拮抗劑（ arbs） 1、血管緊張素ii受體拮抗劑的作用機(jī)制 轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ace-i）部分阻斷angii的形成，但少數(shù)病人因干咳不能耐受，從而促使研制完全阻斷angii效應(yīng)的血管緊張素受體拮抗劑。angii受體有at1、at2、at3、at4四個(gè)亞型，已知atii的主要生理和藥理作用是通過(guò)at1受體起作用，包括心血管、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。血管緊張素ii受體拮抗劑在受體水平阻滯at1，故能更加完全阻斷angii的合成、釋放，從而拮抗其強(qiáng)力縮血管和水鈉潴留的效應(yīng)，導(dǎo)致降壓、利尿、排鈉、降低冠脈阻力、減輕左室肥厚、

50、改善血管內(nèi)皮的功能、擴(kuò)張腎血管、減少微蛋白尿、可以阻斷于已知與高血壓和心血管并發(fā)癥有關(guān)的angii作用特別是抑制心室重塑，而且由于angii拮抗劑不抑制緩激肽（bk）的降解，故較少出現(xiàn)咳嗽、低血壓等反應(yīng)。 2、適應(yīng)證 血管緊張素 ii受體拮抗劑（arbs）可用于不能耐受ace-i有癥狀的心力衰竭患者（如；咳嗽或血管性水腫）。 3、藥物使用劑量 藥物 每日劑量（ mg） losartan 50100 valsartan 80320 irbesartan 150300 candesartan cilexetil 416 telmisartan 4080 eprosartan 400800 2002

51、年歐洲心衰治療指南推薦劑量 4、arbs與ace-i的臨床對(duì)照研究 （1）arbs可用于不能耐受ace-i的有癥狀心力衰竭患者（如；咳嗽或血管性水腫），不主張?jiān)偕形词褂没蚩闪己媚褪躠ce-i的病人使用arbs。hf患者對(duì) b -受體阻滯劑有禁忌證時(shí)，可arb與ace-i合用。 （2）arbs與ace-i聯(lián)合應(yīng)用可以改善心力衰竭癥狀，減少由于心力衰竭惡化引起的住院率，但目前尚不明確arbs在降低心力衰竭患者死亡率上是否與ace-i同樣有效，eliteii研究結(jié)論50mg蘆沙坦與150mg 卡托普利對(duì)于心衰病人所有原因的死亡率、猝死和/或心肺復(fù)蘇發(fā)生率、所有原因的死亡率和住院率下降兩組間無(wú)顯著差異

52、。在eliteii研究中還發(fā)現(xiàn)蘆沙坦和-受體阻滯劑藥效的相互抵消作用。進(jìn)一步的試驗(yàn)正在進(jìn)行中。 （3）arbs干咳的副作用明顯少于ace-i，在絕大多數(shù)主要針對(duì)高血壓的臨床研究中，arbs的副作用與安慰劑相似。eliteii研究比較老年患者應(yīng)用蘆沙坦與卡托普利的安全性和耐受性，一年的隨訪發(fā)現(xiàn)，腎功能不全的發(fā)生率在兩藥之間并無(wú)差異。應(yīng)用arbs與應(yīng)用ace-i相同，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能。 （4）不主張與ace-i合用治療hf，對(duì)于不能耐受受體阻滯劑的hf可考慮與ace-i聯(lián)合應(yīng)用治療hf（來(lái)自val-heft試驗(yàn)亞組結(jié)果）。難治性心衰的急診救治之三難治性心衰伴頑固性水腫的治療一、限制水、鈉攝入 這是

53、治療的關(guān)鍵性一環(huán)，只有限制水、鈉攝入，才可能緩解水腫和心力衰竭的癥狀。水潴留繼發(fā)于鈉潴留，每克鈉可潴留水 200ml，左室收縮和舒張末容積也隨著鈉鹽攝入量增加而升高，而射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量和血清心房利鈉因子并不隨著鹽負(fù)荷增加而增加。如果鈉鹽攝入過(guò)多同時(shí)使用利尿劑，那么腎素一血管緊張素系統(tǒng)會(huì)強(qiáng)烈激活，刺激口渴中樞，繼發(fā)醛固酮亢進(jìn)，進(jìn)一步加重水鈉潴留，并促進(jìn)鉀和鎂的排出。此外，如不嚴(yán)格限鹽，利尿劑的效果也會(huì)逐漸下降。嚴(yán)格限制鹽和水的攝入量對(duì)于改善患者的癥狀、減輕水腫是十分重要的。對(duì)于rhf癥狀嚴(yán)重者臨床應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制鈉鹽并將鈉鹽限制在2gd以內(nèi)，如果血清鈉正常，水腫仍難以消退者可以短期進(jìn)一步限制鈉1

54、g/d，水的攝入量應(yīng)控制在1200ml/d（包括每天靜脈輸入的液體量及喝的水和食物中包含的水分）。 二、低鈉血癥的處理 首先要區(qū)別患者是真性低鈉血癥還是假性低鈉血癥 (稀釋性低鈉血癥)，因?yàn)橹委熓墙厝徊煌?。盡管患者都伴有高度的水腫，但臨床觀察對(duì)于真性缺鈉的患者血清鈉的水平很低，患者常有惡心、嗜睡等癥狀。而稀釋性低鈉血癥的患者血清鈉水平只是輕度的下降，缺鈉的相關(guān)癥狀不明顯。 稀釋性低鈉血癥患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)很差，血漿滲透壓低，因此選用滲透性利尿劑甘露醇利尿效果要優(yōu)于其他利尿劑，聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)心劑和袢利尿劑，甘露醇 100250ml需緩慢靜滴，一般控制在23小時(shí)內(nèi)靜滴，并在輸注到一半時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥(西

55、地蘭)，1020分鐘后根據(jù)患者情況靜脈注射速尿100200mg。 真性低鈉血癥利尿劑的效果很差。應(yīng)當(dāng)采用聯(lián)合應(yīng)用大劑量袢利尿劑和輸注小劑量高滲鹽水的治療方法。補(bǔ)鈉的量可以參照補(bǔ)鈉公式計(jì)算：補(bǔ)鹽量 (g)(142mmoll-實(shí)測(cè)血清鈉)×02×體重(kg)17根據(jù)臨床情況，一般第一天輸入補(bǔ)充鈉鹽量的l4l3，根據(jù)患者的耐受程度及血清鈉的水平?jīng)Q定下次補(bǔ)鹽量。具體方案1.44.6的高滲鹽水150ml，30分鐘內(nèi)快速輸人，如果尿量增多，應(yīng)注意靜脈給予10kcl 2040mld，以預(yù)防低鉀血癥。人液量為1000ml，每天測(cè)定患者的體重、24小時(shí)尿量、血電解質(zhì)和尿的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，直到利尿

56、劑改為口服速尿250500mgd。 充血性心衰 發(fā)生時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)改變包括細(xì)胞外液量增多 (血容量和間質(zhì)液體量)，而動(dòng)脈血容量減少，相關(guān)激素激活，導(dǎo)致低鈉性水潴留、外周和中心靜脈充血、腎臟血流量顯著下降。高滲鹽水最初用于治療嚴(yán)重出血和創(chuàng)傷性休克的患者，它可以使患者血流動(dòng)力學(xué)迅速恢復(fù)正常，可能機(jī)制包括直接刺激心臟收縮增加血管內(nèi)血容量，繼而發(fā)生外周血管擴(kuò)張，減輕組織 水腫 (組織液體順著滲透壓梯度轉(zhuǎn)移)增加腎臟血流量，降低交感神經(jīng)活性。 三、利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用 頑固性心衰伴水腫的治療困難，長(zhǎng)期應(yīng)用襻利尿劑速尿會(huì)造成“利尿劑抵抗”。其機(jī)制與 henle氏襻遠(yuǎn)端對(duì)鈉鹽的重吸收增加有關(guān)，長(zhǎng)期應(yīng)用速尿會(huì)導(dǎo)致

57、遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞肥大，以適應(yīng)鈉鹽吸收的增加； 在心臟或腎臟功能未突然降低的情況下，如果能排除病人藥物療法或飲食及鹽限制的不順從性，那么利尿抵抗的常見(jiàn)原因是同時(shí)合用其他藥物，所有的非激素抗炎藥物，包括阿司匹林，都能降低利尿效力；血管擴(kuò)張劑的劑量增加，不論有無(wú)因同時(shí)利尿治療所致的血管內(nèi)容量的顯著降低，是利尿抵抗的最為常見(jiàn)的原因。臨床上常常很難將過(guò)度利尿致血管擴(kuò)張后發(fā)生的血管內(nèi)容量降低與因原發(fā)性心臟衰竭所致的心排血量降低相區(qū)別，為了區(qū)別，可能需要肺動(dòng)脈和靜脈或左房的壓力監(jiān)測(cè)。另外，心臟衰竭時(shí)降低 后負(fù)荷 常用的各種血管擴(kuò)張劑能使許多中心血管和周?chē)艽矓U(kuò)張，引導(dǎo)血流離開(kāi)腎臟。因此，盡管心排血量中度增加，但腎血流降低，從而導(dǎo)致利尿效力的下降。 對(duì)利尿劑反應(yīng)下降，常常見(jiàn)于老年人，病情重，可能與年齡相關(guān)的腎臟損害合并用藥對(duì)腎功能的影響、胃腸道充血對(duì)吸收的影響、內(nèi)臟血流減少等都與此有關(guān)。 當(dāng)利尿劑耐藥發(fā)生時(shí)，治療措施，包括較大劑量速尿持續(xù)輸注（如速尿 4060mg靜脈推注后，510mg