北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)急性腦梗死患者60例臨床觀察

1、北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)急性腦梗死患者60例臨床觀察經(jīng)顱磁刺激對(duì)急性腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能的影響北京天壇醫(yī)院楊雅勤、刑德利、趙性泉、王擁軍、王保國(guó)摘要目的：觀察經(jīng)顱磁刺激（TMS）對(duì)急性腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)療效。方法：60例急性腦梗死患者隨機(jī)分入實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。兩組均進(jìn)行常規(guī)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組加經(jīng)顱磁刺激。按Fugl-Meyer評(píng)分（FMA）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、barthel指數(shù)(BI)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果：治療后兩組FMA 、NIHSS、 BI分校治療前改善（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：TMS有助于提高急性腦梗死患者的運(yùn)

2、動(dòng)功能，提高日常生活能力，改善神經(jīng)功能缺損。關(guān)鍵詞經(jīng)顱磁刺激：急性腦梗死；運(yùn)動(dòng)功能腦血管病多遺留有不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的各項(xiàng)功能。近年來(lái)有一些新的康復(fù)訓(xùn)練方法及儀器應(yīng)用于腦血管患者的康復(fù)訓(xùn)練。本研究探討經(jīng)顱磁刺激（TMS）對(duì)急性腦梗死患者的康復(fù)療效，即對(duì)運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及神經(jīng)功能改善的影響。資料與方法1.1研究對(duì)象選用北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2004年8月-12月住院腦梗死患者60人，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30人。所有患者均為右利手。實(shí)驗(yàn)組男17例，女13例，平均年齡（60.5±12.7）歲，發(fā)病至參與研究時(shí)間平均（7.7±4.8）d；梗死部位：基底節(jié)區(qū)1

3、4例，側(cè)腦室旁11例，腦葉5例；卒中危險(xiǎn)因素：高血壓15例，糖尿病7例，卒中家族史5例，吸煙15例，飲酒7例，高血脂癥13例，高同型半胱氨酸血癥6例。對(duì)照組男19例，女11例，平均年齡（61.0±8.9）歲，發(fā)病至參與研究時(shí)間平均（10.2±7.4）d;梗死部位：基底節(jié)區(qū)16例，側(cè)腦室旁10例，腦葉4例；卒中危險(xiǎn)因素：高血壓19例，糖尿病5例，卒中家族史7例，吸煙15例，飲酒8例，高血脂癥10例，高同型半胱氨酸血癥4例。兩組之間在性別、年齡、病程等方面均無(wú)顯著性差異（P>0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死，經(jīng)CT或MRI證實(shí)診斷；（2）初次發(fā)病或雖既往有發(fā)

4、作但未遺留神經(jīng)功能障礙；（3）年齡在75歲以下；（4）Glasgow昏迷量表評(píng)分大于8分；（5）血壓經(jīng)控制在150/90mmHg（1mmHg=0.133kPa以下）以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種類型的腦出血、SAH及TIA患者；（2）病情惡化，出現(xiàn)新的腦梗死或繼發(fā)腦出血；（3）有癲癇發(fā)作病史；（4）心、肝、肺、腎等重要臟器功能減退或衰竭；（5）嚴(yán)重認(rèn)知及交流障礙而不能進(jìn)行訓(xùn)練；（6）體內(nèi)有金屬異物的患者。1.2治療方法兩組均進(jìn)行腦卒中常規(guī)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組加做經(jīng)顱磁刺激治療。按廠家提供的治療操作方法將磁刺激治療帽戴在患者頭上，磁感應(yīng)強(qiáng)度（14±4）mT,刺激頻率50Hz(誤差：&

5、#177;2%)，每次20min/單元，10單元為1療程，共進(jìn)行2療程。1.3評(píng)價(jià)方法實(shí)驗(yàn)前后各進(jìn)行1次評(píng)價(jià)，由專人完成。評(píng)價(jià)人對(duì)患者的訓(xùn)練情況及組別不知情。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括fugl-Meyer評(píng)分（FMA）上肢及下肢部分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、Bar-thel指數(shù)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS for Window10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行兩獨(dú)立樣本及配對(duì)雙側(cè)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。結(jié) 果：兩組患者均未出現(xiàn)明顯的副作用，有少數(shù)患者曾訴輕微頭痛或頭暈，很快適應(yīng)。所有患者均未因磁刺激而誘發(fā)癲癇發(fā)作或腦出血。兩組患者實(shí)驗(yàn)前FMI、NIHSS、BI評(píng)分等均無(wú)顯著差異（p0.05）。治

6、療后兩組FMA、NIHSS、BI評(píng)分均有改善（P0.05-0.001），但實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組改善更明顯（P0.05-0.001），見表1-表3。表1.實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后FMA比較（分）治療前治療后p值實(shí) 驗(yàn) 組21.3±12.257.9±17.8 0.001對(duì) 照 組21.8±11.727.1±12.7 0.001P0.880 0.001表2.兩組治療前后NIHSS比較（分）治療前治療后p值實(shí) 驗(yàn) 組7.9±2.22.6±2.0 0.001對(duì) 照 組9.5±2.37.5±3.80.032P0.1680.006表3.

7、兩組治療前后BI比較（分）治療前治療后p值實(shí) 驗(yàn) 組39.3±13.060.0±15.3 0.037對(duì) 照 組28.2±17.538.6±15.80.009P0.1700.012討 論：1985年，Barker等將平面線圈置于正常人運(yùn)動(dòng)區(qū)的頭皮上，在小指記錄到運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，此方法后來(lái)被稱為經(jīng)顱磁刺激（TMS），它是利用一定強(qiáng)度的時(shí)變磁場(chǎng)在生物體內(nèi)誘發(fā)感應(yīng)電流，并以此刺激興奮組織的技術(shù)。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)歷經(jīng)幾十年的發(fā)展，目前已廣泛應(yīng)用于研究大腦皮質(zhì)的神經(jīng)分布，探索皮質(zhì)興奮性和皮質(zhì)內(nèi)連接，并在中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的探查中發(fā)揮重要作用。近年來(lái)，已有報(bào)道將TMS技術(shù)應(yīng)

8、用于缺血性腦血管病的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。磁刺激技術(shù)是利用一定強(qiáng)度的時(shí)變磁場(chǎng)在生物體內(nèi)誘發(fā)感應(yīng)電流，并以此刺激興奮組織的技術(shù)。目前，經(jīng)顱磁刺激（TMS）技術(shù)已廣泛應(yīng)用于研究大腦皮質(zhì)的神經(jīng)分布，探索皮質(zhì)興奮性和皮質(zhì)內(nèi)連接，并在中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的探查中發(fā)揮重要作用。近年來(lái)，已有報(bào)道將TMS技術(shù)應(yīng)用于缺血性腦血管病的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。根據(jù)法拉第定律，只要磁場(chǎng)發(fā)生變化，就會(huì)在其周圍產(chǎn)生一個(gè)體感應(yīng)電場(chǎng)阻止磁場(chǎng)的變化。由于磁場(chǎng)的快速變化，在其周圍空間和組織中誘生出感應(yīng)電場(chǎng)，因?yàn)榻M織為一相對(duì)不良導(dǎo)體，電場(chǎng)在組織和體外空間的強(qiáng)度幾乎完全相等。由于TMS誘生出的感應(yīng)電流大小于組織的傳導(dǎo)性能成正比，故導(dǎo)電性能良好的組織，如神

9、經(jīng)元、軸突、血液和腦脊液等會(huì)比皮膚、脂肪和骨骼有更多的電流通過。當(dāng)感應(yīng)電流的強(qiáng)度超過神經(jīng)組織興奮的閾值時(shí)，就會(huì)引起神經(jīng)細(xì)胞和（或）軸突發(fā)生去極化，產(chǎn)生興奮，從而達(dá)到刺激神經(jīng)的目的。由于磁場(chǎng)激發(fā)的電場(chǎng)進(jìn)入組織中并不衰減，因此對(duì)34cm深的組織進(jìn)行刺激是可行的。皮膚、皮下組織和顱骨的電阻率比腦部神經(jīng)大的多，所以TMS時(shí)只有及微小的電流通過頭皮和顱骨，受檢者基本上無(wú)不適感，其安全性目前已得到認(rèn)可。TMS皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)可直接興奮大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞，也可興奮皮質(zhì)脊髓束以至肌肉的整個(gè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。近年來(lái)的基礎(chǔ)及臨床研究均顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，大腦可以通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練在結(jié)構(gòu)與功能上進(jìn)行重組，恢復(fù)已失去的功能。目前認(rèn)

10、為，腦功能重組的主要機(jī)制是突觸調(diào)整和發(fā)芽。刺激可提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，發(fā)福的磁刺激可降低突觸傳導(dǎo)的閾值，使原來(lái)不活躍的突觸變?yōu)榛钴S的突觸，從而形成新的傳導(dǎo)通路。TMS對(duì)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路有易化作用，能促進(jìn)突觸生成和皮質(zhì)功能重建，從而達(dá)到運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的目的。磁刺激還可以引起局部腦血流量增加，改善缺血半暗帶。并且這種增加是由于小阻力血管擴(kuò)張而不足大血管收縮所致。腦血流量增加有利于神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)，形成新的樹突和軸突。磁刺激還可以影響腦神經(jīng)遞質(zhì)水平，使多巴胺水平降低，乙酰膽堿水平升高。而乙酰膽堿的增加可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。本研究中。實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過經(jīng)顱磁刺激治療后，F(xiàn)MA評(píng)分有非常顯著的提高。兩組間對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組

11、較對(duì)照組運(yùn)動(dòng)功能有非常明顯的提高。結(jié) 論： 經(jīng)顱磁刺激原理對(duì)病人進(jìn)行治療，操作簡(jiǎn)單，安全性好，無(wú)明顯副作用，有助于運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，可在急性腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中應(yīng)用。參考文獻(xiàn)1Barker AV, Freeston IL, Jalinous R,et al.Magnetic stimulation of the human brain and peipheral nervous system: an introduction and the results of an initial clinical evaluationJ. Neurosurgery,1987,20(1):100.2Bak

12、er AT, Jalinous R, Freeston IL. Noninvasive magnetic stimulation of human motor cortexJ. Lancet,1985,8437(1):1106-1107.3孫永安，趙合慶。經(jīng)顱磁刺激與腦梗死J。國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)，2002，10（6）：432-434.4朱鏞連,腦的可塑性與功能再組J中華內(nèi)科雜志，2000，30：567-568.5鈕竹，張通，方安定，等。經(jīng)顱磁刺激在急性腦梗死運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中的作用J.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2001，7（1）：16-18.6Sander D, Meyer BU, Roricht

13、S, et al. Effect of hemisphere-selective repetitive magnetic brain stimulation on middle cerebral arteryblood flow velocityJ.Electroencephalogr Clin Neurophysiol,1995,97(1):43-48.7Zheng XM. Regional cerebral blood flow changes in drug-resistant depressed patients following treatment with transcrania

14、l magnetic stimulation:a statistical parametric mapping analysisJPsychiatryres,2000,100(2):75-80.8王曉明，謝建平，黃慧，等。正常人重復(fù)經(jīng)顱磁刺激后腦血流速度的變化J臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志，2003，12（4）：202-203.9Pecuch PW, Evers S, Folkerts HW, et al. The cerebral hemodynamics of repetitive transcranial magnetic stimulationJ. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci,2000,250(