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文檔簡(jiǎn)介
1、剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014)近年來,剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn),剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高,但與此同時(shí),剖宮產(chǎn)率在世界各國(guó)也隨之升高。我國(guó)的剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)60年代的5%左右上升到90年代初的20%;且近20年來,呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。文獻(xiàn)報(bào)道顯示,國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%60%之間,個(gè)別醫(yī)院甚至高達(dá)70%以上。剖宮產(chǎn)率的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報(bào)告中指出,陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮
2、產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施,進(jìn)一步完善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等,在參考英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上,結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀制定了我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)。一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1胎兒窘迫:指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。2頭盆不稱:絕對(duì)頭盆不稱或相對(duì)頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。3瘢痕子宮:2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者;既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。4胎位異常:胎兒橫位,初產(chǎn)足月單胎臀位(估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者)及足先露。5前置胎盤及前置血管:
3、胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。6雙胎或多胎妊娠:第1個(gè)胎兒為非頭位;復(fù)雜性雙胎妊娠;連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。7臍帶脫垂:胎兒有存活可能,評(píng)估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩,應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。8胎盤早剝:胎兒有存活可能,應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心率并盡快實(shí)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝,胎兒已死亡,也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。9孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥:如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等,不能承受陰道分娩者。10.妊娠巨大兒者:妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。11.
4、孕婦要求的剖宮產(chǎn):美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternal request,CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實(shí)行的剖宮產(chǎn)。(1)僅是孕婦個(gè)人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,如有其他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。(2)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn),應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險(xiǎn),并記錄。(3)當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí),應(yīng)提供心理咨詢,幫助減輕其恐懼;產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛,并縮短產(chǎn)程。(4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求,但孕婦的
5、要求應(yīng)該得到尊重,并提供次選的建議。12.產(chǎn)道畸形:如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。13.外陰疾病:如外陰或陰道發(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。14.生殖道嚴(yán)重的感染性疾病:如嚴(yán)重的淋病、尖銳濕疣等。15.妊娠合并腫瘤:如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。 二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要,是影響母兒預(yù)后的重要因素。1擇期剖宮產(chǎn)術(shù):是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,孕婦及胎兒狀態(tài)良好,有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的前提下,先于分娩發(fā)動(dòng)的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù),新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高,除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外,擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前
6、實(shí)施。2急診剖宮產(chǎn)手術(shù):是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合,以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。 三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備(一)術(shù)前談話內(nèi)容術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對(duì)分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局,對(duì)CDMR更應(yīng)解釋清楚。1剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性:向孕婦及家屬詳細(xì)交代病情,解釋經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)性,采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性,獲得孕婦及家屬的同意。2剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥:(1)手術(shù)對(duì)母體的影響:術(shù)后切口持續(xù)不適感;
7、切口感染、裂開,脂肪液化,皮下血腫,切口延期不愈等;產(chǎn)后出血,休克,DIC;子宮切除;羊水栓塞;術(shù)后血栓栓塞性疾?。惠斈蚬?、膀胱等周圍臟器損傷;孕產(chǎn)婦死亡;由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同,有針對(duì)性地說明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥,合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)心臟驟停等。(2)手術(shù)對(duì)新生兒的影響:新生兒呼吸窘迫綜合征;新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風(fēng)險(xiǎn)增加;發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。(3)剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠和生育的影響:再次妊娠分娩時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加;再次妊娠或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn);再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連甚至胎
8、盤植入的風(fēng)險(xiǎn);再次妊娠時(shí)子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。(4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥:有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3簽署知情同意書:夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。(二)術(shù)前準(zhǔn)備1術(shù)前應(yīng)具備以下化驗(yàn)檢查項(xiàng)目:(1)血、尿常規(guī),血型;(2)凝血功能;(3)感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等);(4)心電圖檢查;(5)生化檢查(包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖);(6)胎兒超聲檢查;(7)其他,根據(jù)病情需要而定。2酌情備皮:手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔,防止損傷皮膚,發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。3留置導(dǎo)尿管:按無菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管,通常為Foley雙腔氣囊尿管。4備血
9、:手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查,通過血庫準(zhǔn)備適量鮮血,以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術(shù)過程中出血超過1000ml者,需在具備充足血源的醫(yī)療單位實(shí)施。5預(yù)防感染:抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)(類切口)的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥,可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。6術(shù)前評(píng)估:對(duì)重癥孕婦做好充分的術(shù)前評(píng)估,做好術(shù)前討論并記錄,決定麻醉方式及手術(shù)方式(如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等)。四、麻醉方式的選擇及其注意事項(xiàng)應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉(蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬
10、膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯);全身麻醉;局部浸潤(rùn)麻醉等。1與孕婦及家屬的麻醉前談話:介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥,并簽署麻醉知情同意書。2禁食水:麻醉前68 h禁食水。3麻醉前的生命體征監(jiān)護(hù):監(jiān)測(cè)孕婦的呼吸、血壓、脈搏,監(jiān)測(cè)胎心率等。 五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟1腹壁切口的選擇:(1)腹壁橫切口:與縱切口相比,橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低,外觀比較美觀。腹壁橫切口包括:Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm處,切口呈直線。缺點(diǎn)是位置偏高,外觀不太美觀。Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3 c
11、m)或下腹部皮膚皺褶水平略上,切口呈淺弧形,彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀,切口張力小,術(shù)后反應(yīng)輕微,切口更容易愈合。(2)腹壁縱切口:位于臍恥之間腹白線處,長(zhǎng)約10300px。其優(yōu)點(diǎn)為盆腔暴露良好,易掌握與操作,手術(shù)時(shí)間短;其不足之處為術(shù)后疼痛程度較重,切口愈合時(shí)間較長(zhǎng),外觀不夠美觀。2膀胱的處理:一般情況下,當(dāng)子宮下段形成良好時(shí),不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱;除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。3子宮切口的選擇:多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口,長(zhǎng)約250px。子宮下段形成良好時(shí)建議鈍性分離打開子宮,這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎
12、盤附著部位酌情選擇切口位置。4產(chǎn)鉗的應(yīng)用:當(dāng)胎頭娩出困難的時(shí)候,可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。5縮宮素的應(yīng)用:胎兒娩出后予縮宮素1020U直接行子宮肌壁注射和(或)縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注??梢杂行Т龠M(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。6胎盤娩出方式:建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤,可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP,除非存在較明顯的活動(dòng)性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。7縫合子宮切口:?jiǎn)螌涌p合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前,建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合,縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.5
13、1.0 cm開始;第一層全層連續(xù)縫合,第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口;要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。8縫合腹壁:(1)要清理腹腔,檢查是否有活動(dòng)性出血、清點(diǎn)紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。9新生兒的處理:斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。 六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理1術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目:(1)生命體征監(jiān)測(cè):術(shù)后2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)1次心率、呼吸頻率以及血壓,此后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn),需增加監(jiān)測(cè)次數(shù)和時(shí)間。對(duì)于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦,應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次呼
14、吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評(píng)分,直至停止用藥后的2h。(2)宮縮及出血情況:術(shù)后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮收縮情況及陰道出血量,若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù),必要時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能,直至出血量穩(wěn)定在正常情況。2預(yù)防血栓形成:深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的,剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加,因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng),可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素,個(gè)體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝置、補(bǔ)充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。3進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī):產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情安排進(jìn)食進(jìn)水。4尿管
15、拔除時(shí)機(jī):剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留置的導(dǎo)尿管。5術(shù)后切口疼痛的管理:術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵,可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。6術(shù)后縮宮素的應(yīng)用:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。7.血、尿常規(guī)的復(fù)查:常規(guī)復(fù)查血常規(guī),酌情復(fù)查尿常規(guī)。8出院標(biāo)準(zhǔn):(1)一般狀況良好,體溫正常;(2)血、尿常規(guī)基本正常;(3)切口愈合良好;(4)子宮復(fù)舊良好,惡露正常。 七、減少剖官產(chǎn)手術(shù)的措施1孕期宣教:了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、分娩過程及注意事項(xiàng),產(chǎn)前模擬分娩,增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心,可減少CDMR。2分娩期人性化護(hù)理措施:導(dǎo)樂陪伴持續(xù)支持可能會(huì)降低剖宮產(chǎn)率。3引產(chǎn)時(shí)機(jī):無妊娠合并癥的孕婦妊娠達(dá)4&
16、#39;1周應(yīng)給予引產(chǎn)處理,有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。4分娩鎮(zhèn)痛:可減輕分娩疼痛,增強(qiáng)產(chǎn)婦陰道分娩的信心。參與本共識(shí)制定與討論的專家組成員:張為遠(yuǎn)(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)、楊慧霞(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、余艷紅(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、劉興會(huì)(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)、段濤(上海市第一婦嬰保健院)、賀晶(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、鐘梅(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、胡婭莉(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)、范玲(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)、楊孜(北京大學(xué)第三醫(yī)院)、藺莉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、王少為(北京醫(yī)院)、路軍麗(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院)、鄒麗穎(首都醫(yī)科大學(xué)附
17、屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)本共識(shí)撰寫的執(zhí)筆專家:張為遠(yuǎn)(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)、余艷紅(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)在綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上,結(jié)合美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)等提出的相關(guān)指南及專家共識(shí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組專家對(duì)新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成共識(shí)。產(chǎn)程正確處理對(duì)減少手術(shù)干預(yù),促進(jìn)安全分娩至關(guān)重要。目前,針對(duì)分娩人群的特點(diǎn),如平均分娩年齡增高,孕婦和胎兒的平均體質(zhì)量增加,硬脊膜外阻滯等產(chǎn)科干預(yù)越來越多,審視我們沿用多年的 Friedman 產(chǎn)程曲線,一些產(chǎn)程處理的觀念值得質(zhì)疑和更新。近年來,越來越多
18、的產(chǎn)科研究再次回到了對(duì)正常產(chǎn)程曲線的描述中,并且有了許多與以往不一樣的發(fā)現(xiàn)。Zhang 等對(duì)美國(guó) 19 所醫(yī)院中 62415 例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩,且新生兒結(jié)局正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)行了回顧性研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn):(1)無論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦,宮口從 4 cm 擴(kuò)張到 5 cm 可能需要 6 h 以上,從 5 cm 擴(kuò)張到 6 cm 可能需要 3 h 以上;(2)初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程在宮口擴(kuò)張 6 cm 以前基本一致,在此之后,經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展明顯加快;(3)初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中位持續(xù)時(shí)間的第 95 百分位數(shù)在應(yīng)用硬脊膜外阻滯組及未應(yīng)用硬脊膜外阻滯組分別為 3.6 h 和 2.8 h。由此可見,即使產(chǎn)程進(jìn)展比較緩慢,最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩。在綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上,結(jié)合美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)等提出的相關(guān)指南及專家共識(shí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組專家對(duì)新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成以下共識(shí)(見表 1)。以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。 臨床醫(yī)師在產(chǎn)程管理時(shí)應(yīng)該及時(shí)應(yīng)用上述新的產(chǎn)程處理理念,在母兒安全的前提下,密切觀察產(chǎn)程的進(jìn)展,以促進(jìn)陰道分娩,降低剖宮產(chǎn)率,
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