Med、Quadrant、Sextant-R系統(tǒng)聯(lián)合微創(chuàng)治療腰椎滑脫癥的臨床研究

1、MED、Quadrant、Sextant-R系統(tǒng)聯(lián)合微創(chuàng)治療腰椎滑脫癥的臨床研究康輝 蔡賢華 徐峰 黃勇 作者單位：廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院骨科（湖北武漢 430070）康輝，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱外科，E-mail：kanghuicss摘要】 目的 探討MED系統(tǒng)、Quadrant系統(tǒng)聯(lián)合Sextant-R系統(tǒng)微創(chuàng)治療腰椎滑脫癥的臨床療效。方法 本組共收治腰椎滑脫癥35例，其中峽部裂型腰椎滑脫癥11例、退變性腰椎滑脫癥24例；年齡3371歲，平均55歲；男性25例、女性10例；腰4/5滑脫21例、腰5骶1滑脫14例。根據(jù)Meyerding分級，均為度滑脫。均采用椎旁肌間

2、隙入路，癥狀重的一側(cè)在Quadrant可擴張管道系統(tǒng)下進行減壓、植骨、融合，癥狀輕或無癥狀的一側(cè)在MED系統(tǒng)下行椎板間開窗減壓，通過Sextant-R系統(tǒng)進行置釘、滑脫提拉復(fù)位。術(shù)前、術(shù)后一年采用視覺模擬評分系統(tǒng)（VAS）評估患者疼痛情況；采用ODI(Oswestry disability index)評分法進行臨床療效評估。通過影像學(xué)測量術(shù)前、術(shù)后一年的滑脫率、椎間高度評估滑脫矯正情況。結(jié)果 所有病例術(shù)中均無腦脊液漏、無神經(jīng)根損傷。隨訪時間1838個月，平均26個月。所有患者植骨均融合、無椎弓根螺釘斷裂、融合器移位。術(shù)前VAS評分為（7.34±0.76）分，術(shù)后一年VAS評分為（1

3、.09±0.61）分；ODI評分術(shù)前平均（37.80±2.11）分，術(shù)后一年平均為（8.09±1.07）分。VAS評分和ODI評分術(shù)前與術(shù)后一年比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.001)。所有患者滑脫均有一定程度的矯正，滑脫率由術(shù)前（19.86±3.90）%恢復(fù)到術(shù)后一年（3.83±2.06）%；椎間高度由術(shù)前（5.29±1.15）mm恢復(fù)到術(shù)后(10.09±1.12)mm。結(jié)論 把握好手術(shù)適應(yīng)證，Med系統(tǒng)、Quadrant系統(tǒng)聯(lián)合Sextant-R系統(tǒng)微創(chuàng)治療腰椎滑脫癥是安全、有效、可行的?！娟P(guān)鍵詞】腰椎 微創(chuàng) 滑脫 MED系統(tǒng)

4、Quadrant系統(tǒng) Sextant-R系統(tǒng)CLINICAL RESEARCH OF MINIMALLY INVASIVE SURGICAL MANAGEMENT FOR LUMBAR SPONDYLOLISTHESIS VIA MED SYSTEM, QUADRANT SYSTEM ASSISTED SEXTANT-R SYSTEM. /Kang Hui，Cai Xianhua，Xu Feng，Huang yong. Department of Orthopaedics, Wuhan General Hospital of Guangzhou Command of PLA, Wuhan 43

5、0070,.【Abstract】 Objective To analyze the effectiveness of minimally invasive surgical management for lumbar spondylolisthesis via Med system, Quadrant system assisted Sextant-R system. Methods The clinic data of 35 patients with lumbar spondylolisthesis were reviewed and analyzed, included isthmic

6、spondylolisthesis(n=11) and degenerative spondylolisthesis(n=24). There were 25men and 10 women, with the mean age of 55 years (from33 to 71 years). Spondylolisthesis occurred at the L4/5 in 21 patients and at the L5S1 in 14 patientsAccording to Meyerding classification, 35 cases were of Grade. The

7、surgeries performed minimally invasive via Quadrant system by muscle gap for decompression and fusion at the symptoms heavy side, via MED system for windowing of lamina for lumbar at mild symptoms or asymptomatic side, via Sextant-R system for fixation and reduction.VAS score system was used to eval

8、uate pain at the pre- and post operative (12 months ).Oswestry disability index was used to evaluate clinical outcomes at the pre- and post operative (12 months ) The radiographic data was evaluated, included slipping degree and intervertebral disc height at pre- and post operative (12 months ).Resu

9、lts There were no leakage of cerebrospinal fluid and nerve root injury during the operation. All patients were followed up for 1838 months (mean, 26 months). All patients got bone fusion and no internal fixation failure. VAS score were（7.34±0.76）at preoperative,（1.09±0.61） at 12 months pos

10、toperation. Oswestry disability index was（37.80±2.11）at preoperative,（8.09±1.07） at 12 months postoperation. The VAS and Oswestry disability index showed statistical significance (P<0.001) between preoperative and 12 months postoperation. The slipping degree significantly decreased from

11、 preoperative（19.86±3.90）% to（3.83±2.06）% at 12 months posloperatively. Intervertebral disc height form preoperative（5.29±1.15）mm to (10.09±1.12) mm at 12 months posloperatively. Conclusion Minimally invasive surgical management for lumbar spondylolisthesis via MED system, Quadra

12、nt system assisted Sextant-R system is safe and effective surgical technique. However, its indications should be well considered.【Key words】Lumbar Minimally invasive Spondylolisthesis MED system Quadrant system Sextant-R system腰椎滑脫癥是常見的腰椎疾患，傳統(tǒng)的手術(shù)治療多采用后路切開減壓復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中廣泛剝離椎旁肌肉，對腰背部軟組織損傷大，術(shù)后容易出現(xiàn)腰部僵硬

13、、慢性腰痛1、2。隨著脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展，越來越多的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床，筆者嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，采用MED系統(tǒng)、Quadrant系統(tǒng)聯(lián)合Sextant-R系統(tǒng)個體化的微創(chuàng)治療腰椎滑脫癥35例，效果滿意，報告如下。1 臨床資料1.1 患者選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：度峽部裂型或退變性腰椎滑脫癥；單節(jié)段腰椎滑脫癥；下肢癥狀主要表現(xiàn)在一側(cè)的腰椎滑脫癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：度腰椎滑脫癥；兩個及以上節(jié)段的患者；雙側(cè)下肢均有嚴重癥狀的患者；骨質(zhì)疏松嚴重的患者。1.2一般資料自2006年8月至2011年6月共收治腰椎滑脫癥35例，其中峽部裂型腰椎滑脫癥11例、退變性腰椎滑脫癥24例；年齡3371歲，平均55歲；男性25例、女性

14、10例；腰4/5滑脫21例、腰5骶1滑脫14例。根據(jù)Meyerding分級，均為度滑脫。35例患者均有不同程度的腰腿痛，術(shù)前VAS評分為（7.34±0.76）分，其中27例伴有一側(cè)下肢疼痛、麻木癥狀。一側(cè)直腿抬高試驗陽性15例。所有患者均完善腰椎正側(cè)位、腰椎左右斜位、腰椎動力位片、腰椎CT及腰椎MRI檢查。腰椎X線片提示滑脫椎間隙高度降低，術(shù)前椎間高度約（5.29±1.15）mm。1.3手術(shù)方法本組病例均采用椎旁肌間隙入路，癥狀重的一側(cè)在Quadrant可擴張管道系統(tǒng)下進行減壓、植骨、融合，癥狀輕或無癥狀的一側(cè)在MED系統(tǒng)下行椎板間開窗減壓，然后通過Sextant-R系統(tǒng)進

15、行置釘、滑脫提拉復(fù)位。術(shù)前透視精確定位滑脫椎及下位正常椎的椎弓根在體表的投影點，在滑脫椎和正常椎左右兩側(cè)的椎弓根投影點縱向連線偏外約1cm處作左右兩縱向皮膚切口。在Quadrant系統(tǒng)下先處理癥狀重的一側(cè)，切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，找到最長肌與多裂肌之間的肌間隙，用食指鈍性分離觸及椎板。將Quadrant系統(tǒng)的1級擴張?zhí)淄卜胖迷谏衔谎档淖蛋逋饩墸鸺墧U張，顯露手術(shù)野，包括上下兩個關(guān)節(jié)囊、上位椎板的外緣。將上位腰椎的椎板外側(cè)部分、下關(guān)節(jié)突及下位腰椎的上關(guān)節(jié)突鑿除，去除椎間孔內(nèi)的黃韌帶。棉片牽開、保護好神經(jīng)根及硬膜囊，切除椎間盤、處理椎間隙，并用融合器試模逐級適度撐開椎間隙，同時潛行擴大下位

16、腰椎的側(cè)隱窩進行神經(jīng)根管減壓。大量生理鹽水沖洗椎間隙，將咬除的骨粒植入椎間隙后再置入椎間融合器。采用“人字嵴”定位，確定椎弓根入點，將PKP穿刺針輕輕錘入椎弓根內(nèi)，透視位置良好后拔出PKP穿刺針內(nèi)芯，放入導(dǎo)絲，取出PKP針管，攻絲，置入空心椎弓根螺釘。在MED系統(tǒng)下再處理癥狀輕或無癥狀的一側(cè)，通過逐級擴張?zhí)淄步⒐ぷ魍ǖ?，最后安放直徑?6mm的大套筒，咬除滑脫椎的部分椎板下緣、下位椎的部分椎板上緣，去除黃韌帶、潛行擴大側(cè)隱窩、神經(jīng)根管、中央椎管。采用對側(cè)同樣方法置入空心椎弓根螺釘，根據(jù)術(shù)中透視了解滑脫的程度確定Sextant-R系統(tǒng)預(yù)留的復(fù)位空間。安裝Sextant-R系統(tǒng)，進行滑脫的提拉復(fù)

17、位、固定。1.4療效評價在術(shù)前、術(shù)后1年采用視覺模擬評分系統(tǒng)（VAS）評估患者疼痛情況，采用ODI(Oswestry disability index)評分法評估腰椎功能、臨床癥狀改善程度。在術(shù)前、術(shù)后1年的腰椎側(cè)位片上測量以下指標(biāo)：滑脫率：椎體滑移距離/椎體下緣長度；椎間隙高度：（遠側(cè)正常椎體前上角至滑脫椎體下緣的距離+滑脫椎體后下角至遠側(cè)正常椎體上緣距離）/2（圖1）。通過腰椎滑脫率、椎間隙高度評估滑脫的矯正情況。1.5統(tǒng)計學(xué)處理計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)分析采用SPSS11.0 統(tǒng)計軟件。術(shù)前與術(shù)后兩周，術(shù)后兩周與術(shù)后一年比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)=0.05。2 結(jié)果本組手

18、術(shù)時間為105165min，平均135min；術(shù)中出血110ml510ml，平均248ml。術(shù)后常規(guī)薄層CT掃描提示無椎弓根螺釘進入椎管，椎間融合器位置良好。所有病例均無腦脊液漏、無神經(jīng)根損傷。35例患者均獲隨訪，隨訪時間1838個月，平均26個月。術(shù)后一年影像學(xué)提示椎弓根螺釘無松動、斷裂，椎間植骨骨性融合（圖2）?；颊哐韧疵黠@緩解、腰椎功能明顯改善，術(shù)前VAS評分為（7.34±0.76）分，術(shù)后一年VAS評分為（1.09±0.61）分；ODI評分術(shù)前平均（37.80±2.11）分，術(shù)后一年平均為（8.09±1.07）分。VAS評分和ODI評分術(shù)前與術(shù)

19、后一年比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.001)。所有患者滑脫均有一定程度的矯正，滑脫率由術(shù)前（19.86±3.90）%恢復(fù)到術(shù)后一年（3.83±2.06）%；椎間高度由術(shù)前（5.29±1.15）mm恢復(fù)到術(shù)后(10.09±1.12)mm。（表1）。3 討論傳統(tǒng)的腰椎滑脫行后路手術(shù)需廣泛剝離椎旁肌、切除棘突、椎板等附件結(jié)構(gòu)，對脊柱后方的骨-肌肉-韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體破壞大，術(shù)后容易出現(xiàn)腰背部僵硬、慢性腰痛1、2。隨著生物力學(xué)研究的深入，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)椎旁肌在脊柱的穩(wěn)定中起到重要作用，為了減小手術(shù)過程中腰椎后方骨-肌肉-韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體的損傷3、4，許多學(xué)者嘗試在特殊器械輔助

20、下微創(chuàng)治療腰椎滑脫癥5。Foley等6采用Sextant系統(tǒng)結(jié)合內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進行PLIF術(shù)治療腰椎滑脫癥，取得良好臨床療效。王建等7在METRx內(nèi)窺鏡下行腰椎減壓、椎間植骨融合，結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療4例度腰椎滑脫癥取得良好療效，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)通道狹窄，椎管減壓、椎間植骨融合難度大，且容易損傷神經(jīng)。劉濤等8在X-Tube系統(tǒng)下采用微創(chuàng)TLIF技術(shù)治療腰椎滑脫癥62例，滑脫復(fù)位率高達96.6%、融合率高達96.3%，臨床療效確切。李立鈞等9在X-Tube通道下行TLIF術(shù)治療度腰椎滑脫癥，具有手術(shù)出血少、損傷小等優(yōu)點。孟志斌等10在X-Tube內(nèi)鏡下治療退變性腰椎管狹窄并腰椎滑脫，研究表明在X

21、-Tube通道內(nèi)可以進行置釘、減壓、融合，軟組織損傷輕，但監(jiān)視器顯示的椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)存在盲區(qū)、并可能變形，立體感不強，容易損傷椎管內(nèi)組織。為了獲得良好的手術(shù)視野，減少神經(jīng)損傷并發(fā)癥，在X-Tube基礎(chǔ)上又發(fā)展出新的脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)，Mast Quadrant Retractor System（可擴張管通道微創(chuàng)系統(tǒng)）。騰海軍等11采用Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥，在工作通道內(nèi)完成了經(jīng)椎間孔減壓、椎間植骨融合，取得了良好臨床療效。林海濱等12對61腰椎滑脫癥患者采用Quadrant通道下微創(chuàng)治療和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療比較研究，發(fā)現(xiàn)Quadrant系統(tǒng)下微創(chuàng)術(shù)較開放手術(shù)在脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后康復(fù)等方面顯示

22、出明顯的優(yōu)勢，值得臨床推廣。腰椎滑脫癥治療的關(guān)鍵在于充分減壓、有效復(fù)位和可靠融合。傳統(tǒng)的后路全椎板切除減壓需切除滑脫椎的棘突，棘上、棘間韌帶和全部椎板，減壓很充分但術(shù)中嚴重損傷脊柱后方的骨-肌肉-韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體，術(shù)后椎管內(nèi)廣泛增生的瘢痕組織可對硬膜囊及神經(jīng)根產(chǎn)生粘連和壓迫13。腰椎滑脫癥的神經(jīng)受壓主要來自增生的骨贅、肥厚的黃韌帶和突出的椎間盤組織，只要矯正滑脫、去除壓迫就是充分減壓，并非一定要去除全部椎板，在微創(chuàng)通道內(nèi)完成減壓可以減少骨性結(jié)構(gòu)、韌帶結(jié)構(gòu)的破壞，最大程度上保護腰椎的穩(wěn)定性。腰椎滑脫癥手術(shù)治療中是否都需要行兩側(cè)減壓存在爭議，林海濱等12在Quadrant通道下行雙側(cè)TLIF術(shù)治療腰

23、椎滑脫癥，筆者14早期也在Quadrant通道下行雙側(cè)TLIF術(shù)治療峽部裂型腰椎滑脫癥。黎慶初等5在Quadrant系統(tǒng)下肌間隙入路行微創(chuàng)TLIF術(shù)治療腰椎滑脫癥，一側(cè)咬除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)行椎間融合，對側(cè)根據(jù)壓迫情況減壓或不減壓。張海龍等15在微創(chuàng)撐開器下行TLIF治療腰椎滑脫癥，術(shù)中也根據(jù)情況決定是否行雙側(cè)減壓。周躍等13報道1例L5S1度滑脫的患者，僅行癥狀側(cè)的減壓、植骨、融合，而無癥狀側(cè)僅行經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，術(shù)后第2天無癥狀側(cè)下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，術(shù)后第4天手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)無癥狀側(cè)的L5神經(jīng)根明顯充血水腫。因滑脫復(fù)位后椎管內(nèi)組織，包括硬膜囊、神經(jīng)根、韌帶等的毗鄰關(guān)系將發(fā)生變化，術(shù)前無癥狀一側(cè)可能會出

24、現(xiàn)新的壓迫，筆者認為腰椎滑脫患者無癥狀側(cè)也應(yīng)預(yù)防性減壓，但并非所有的患者均需雙側(cè)行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除減壓，這樣手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、出血相應(yīng)增大。為了達到預(yù)防性減壓的目的，同時不對脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生大的破壞，筆者采用在MED下對無癥狀側(cè)進行預(yù)防性減壓，對小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷小、對腰椎穩(wěn)定性影響小。腰椎滑脫度的患者為了取得良好的滑脫復(fù)位，最好從兩側(cè)切除椎間盤、處理椎間隙、充分減壓后再進行提拉復(fù)位，通過MED進行椎板間開窗減壓手術(shù)創(chuàng)傷小，但通過MED處理嚴重滑脫患者的椎間隙，手術(shù)操作困難，容易撕裂硬膜囊、損傷神經(jīng)根。所以本組病例入選標(biāo)準(zhǔn)之一單節(jié)段的度峽部裂型或退變性腰椎滑脫癥。Sextant系統(tǒng)是利用幾何軌跡

25、原理設(shè)計的經(jīng)皮椎弓根螺釘固定系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)可以進行微創(chuàng)經(jīng)皮固定、椎間撐開、加壓，但該系統(tǒng)沒有提拉、復(fù)位功能，治療腰椎滑脫癥有其不足。Sextant-R系統(tǒng)在Sextant系統(tǒng)基礎(chǔ)上進行了改良，增加了一個可以調(diào)節(jié)長度的具有提拉、復(fù)位作用的提拉桿，術(shù)中可以對滑脫椎進行提拉、復(fù)位。周躍等13采用Sextant-R治療腰椎滑脫癥17例，表明其在滑脫復(fù)位、畸形矯正方面具有良好作用。本組患者采用Sextant-R系統(tǒng)進行滑脫椎的提拉復(fù)位，滑脫率由術(shù)前（19.86±3.90）%恢復(fù)到術(shù)后一年（3.83±2.06）%。本組患者癥狀重的一側(cè)在Quadrant可擴張管道系統(tǒng)下進行減壓、植骨、

26、融合，癥狀輕或無癥狀的一側(cè)在MED系統(tǒng)下行椎板間開窗減壓，然后通過Sextant-R系統(tǒng)進行置釘、滑脫提拉復(fù)位取得了良好的臨床療效，但必須嚴格把握好手術(shù)適應(yīng)證。4 參考文獻1 Gille O, Jolivet E, Dousset V, et al. Erector spinae muscle changes on magnetic resonance imaging following lumbar surgery through a posterior approach. Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32(11): 1236-1241.2 Motosuneya

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