《丙肝RGT治療》PPT課件

1、丙肝的治療戰(zhàn)略丙肝的治療戰(zhàn)略RGT學(xué)習(xí)目的學(xué)習(xí)目的為什么要做個體化治療？為什么要做個體化治療？早期預(yù)測的重要性早期預(yù)測的重要性RGT原那么的概念原那么的概念了解基因了解基因1/4型延伸療程的臨床研討型延伸療程的臨床研討了解基因了解基因2/3型延伸療程的臨床研討型延伸療程的臨床研討了解了解RGT 的線路圖的線路圖病例病例1病例病例1患者男性患者男性48歲，半年前體檢發(fā)現(xiàn)丙肝，基因歲，半年前體檢發(fā)現(xiàn)丙肝，基因1型，未做肝型，未做肝活檢，于活檢，于1個月前開場派羅欣結(jié)合利巴韋林的結(jié)合治療，個月前開場派羅欣結(jié)合利巴韋林的結(jié)合治療，治療前檢查治療前檢查ALT 為為120IU/L，HCV RNA定量為定量

2、為3106拷拷貝貝/毫升，現(xiàn)檢查肝功能降至毫升，現(xiàn)檢查肝功能降至78IU/L，HCV RNA定量為定量為5105拷貝拷貝/毫升毫升問題問題1現(xiàn)該患者再次就診，應(yīng)如何與患者溝通？現(xiàn)該患者再次就診，應(yīng)如何與患者溝通？派羅欣治療無效，建議停藥派羅欣治療無效，建議停藥產(chǎn)生了干擾素抗體，建議停藥一段時間，然后再行治療產(chǎn)生了干擾素抗體，建議停藥一段時間，然后再行治療只是沒有到達快速病毒學(xué)應(yīng)對，不能闡明無效，繼續(xù)派羅欣只是沒有到達快速病毒學(xué)應(yīng)對，不能闡明無效，繼續(xù)派羅欣治療，并在治療治療，并在治療3個月時復(fù)查個月時復(fù)查 換用其他干擾素?fù)Q用其他干擾素慢性丙肝治療的病毒學(xué)應(yīng)對方式和定義慢性丙肝治療的病毒學(xué)應(yīng)對方

3、式和定義 Strader D, et al. Hepatology 2004; 39: 1147；Farci P, et al. PNAS 2002; 99: 3081基線基線治療過程治療過程HCV RNA陰性陰性HCV RNA程度程度檢測限檢測限療程終了療程終了隨訪隨訪隨訪終了隨訪終了突破：治療期突破：治療期間間HCV RNA 由陰轉(zhuǎn)陽由陰轉(zhuǎn)陽復(fù)發(fā)：療程終了時復(fù)發(fā)：療程終了時HCV RNA為陰性，隨為陰性，隨訪終了時轉(zhuǎn)為陽性訪終了時轉(zhuǎn)為陽性SVR：隨訪終了時：隨訪終了時HCV RNA為陰性為陰性EOT：療程終：療程終了時了時HCV RNA為陰性為陰性治療應(yīng)對的定義治療應(yīng)對的定義病毒學(xué)反應(yīng)病毒

4、學(xué)反應(yīng)定義定義RVR* 治療治療4周時，周時，HCV RNA 轉(zhuǎn)陰轉(zhuǎn)陰 (50 IU/mL) EVR*cEVR(完全完全EVR)治療治療4周時，周時，HCV RNA 陽性，但是陽性，但是12周時轉(zhuǎn)陰（低于周時轉(zhuǎn)陰（低于檢測低限檢測低限50 IU/mL ）pEVR(部分部分EVR)治療治療12周時，周時，HCV RNA 陽性，但是相對于治療前基陽性，但是相對于治療前基線下降線下降 2 log10非非EVR治療治療12周時，周時，HCV RNA 下降下降2 log10 值值* RVR = 快速病毒學(xué)應(yīng)對快速病毒學(xué)應(yīng)對 * EVR = 早期病毒學(xué)應(yīng)對早期病毒學(xué)應(yīng)對 丙肝治療的病毒學(xué)應(yīng)對方式丙肝治療的

5、病毒學(xué)應(yīng)對方式 HCV RNA (IU/mL)ETRSVR72448Weeks012HCV RNA 低于低于檢測限檢測限 (2 log10pEVR = 部分早期病毒學(xué)應(yīng)對部分早期病毒學(xué)應(yīng)對24個體化治療的重要意義：個體化治療的重要意義：固定療程并非適宜一切患者固定療程并非適宜一切患者低于檢測限低于檢測限log HCV RNATime 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)SVR01234567轉(zhuǎn)陰時間轉(zhuǎn)陰時間轉(zhuǎn)陰時間轉(zhuǎn)陰時間治療過程中病毒去除速率越快，治療過程中病毒去除速率越快，HCV RNAHCV RNA陰性形狀陰性形狀下的藥物暴露時間也就越長，最終的下的藥物暴露時間也就越長，最終的SVRSVR率就越高率就越高治療時間治

6、療時間4周12周48周72周Antonio Craxi EASL 2007治療過程中療效監(jiān)測的重要意義治療過程中療效監(jiān)測的重要意義u SVR是我們追求治療目的u早期應(yīng)對方式可以預(yù)測SVRu固定療程是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的能夠緣由之一u根據(jù)不同應(yīng)對方式采用不同的療程以提高SVR率基因基因1型丙肝的型丙肝的RGT治療戰(zhàn)略治療戰(zhàn)略病例病例2患者女性，患者女性，32歲，歲，91年因剖腹產(chǎn)過程中大出血時輸血感年因剖腹產(chǎn)過程中大出血時輸血感染丙肝，治療前病毒載量為染丙肝，治療前病毒載量為3107拷貝拷貝/毫升，基因分型毫升，基因分型為為1型，接受派羅欣型，接受派羅欣4周治療后病毒載量未周治療后病毒載量未2106，當(dāng)接

7、，當(dāng)接受派羅欣治療受派羅欣治療3個月后轉(zhuǎn)陰，患者再次復(fù)診就下一步治療個月后轉(zhuǎn)陰，患者再次復(fù)診就下一步治療征求醫(yī)生的意見。征求醫(yī)生的意見?；颊吣行裕颊吣行?，27歲，有吸毒史，半年前因覺得疲勞到醫(yī)院歲，有吸毒史，半年前因覺得疲勞到醫(yī)院進展檢查確診丙肝。由于醫(yī)院的條件有限，醫(yī)院無法做丙進展檢查確診丙肝。由于醫(yī)院的條件有限，醫(yī)院無法做丙肝病毒定量以及基因分型。接受派羅欣治療肝病毒定量以及基因分型。接受派羅欣治療4周后，周后，PCR檢測繼續(xù)陰性。檢測繼續(xù)陰性。問題問題2：接下來以上兩個患者該如何治療？接下來以上兩個患者該如何治療？繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至24周即可停藥周即可停藥繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至36周周

8、繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至48周再停藥周再停藥如今就可以停藥如今就可以停藥基因基因1型型RVR或或cEVR患者的患者的RGT戰(zhàn)略戰(zhàn)略12周周HCV RNA轉(zhuǎn)陰轉(zhuǎn)陰(RVR和和cEVR)是是48周獲得周獲得SVR最根本的預(yù)測因子最根本的預(yù)測因子 Marcellin P et al. Hepatology. 2007; 46:820A. Abstract 1308. (90/569)16%(240/569)42%RVR4周時周時HCV RNA()cEVR無無RVR，12周周時時HCV RNA為為()SVR率(%)010203040506070RVR8068cEVR8790100臺灣研討臺灣研討中國患者的

9、優(yōu)化療程中國患者的優(yōu)化療程在基線、第在基線、第4周、第周、第12周、治療終了和隨訪周、治療終了和隨訪24周各個時間點檢測周各個時間點檢測HCV RNA程度，程度，25 IU/mL為陰性。為陰性。利巴韋林利巴韋林 75 kg的患者的患者 1200 mg/天天)治療時間周治療時間周0482412派羅欣派羅欣180 g+利巴韋林利巴韋林隨訪隨訪派羅欣派羅欣180 g+利巴韋林利巴韋林12n=308，基因，基因1型、型、初治、臺灣患者初治、臺灣患者 4隨機分組隨機分組Liu CH, et al. Clin Infect Dis. 2021; 47(10): 1260-9.72多中心，開放、隨機分組、2

10、組平行的臨床實驗2006/6 2021/3，5家臺灣研討中心參與，93.5% (288/308)為基因1b型患者一切基因一切基因1型中國患者型中國患者都應(yīng)該至少維持治療都應(yīng)該至少維持治療48周周3944020406080100RVR未獲得RVRLiu CH, et al. Clin Infect Dis. 2021; 47(10): 1260-9.24周治療組48周治療組98207616P2.0 log，但仍為，但仍為(+)SVR率(%)010203040506070RVR806827pEVRcEVR8790100(90/569)16%(240/569)42%RVR4周時周時HCV RNA()

11、cEVR無無RVR，12周周時時HCV RNA為為()Marcellin P et al. Hepatology. 2007; 46:820A. Abstract 1308. Ferenci et al.G1/4RBV 1000/1200 mg基因基因1型型pEVR/延遲應(yīng)對延伸治療的研討延遲應(yīng)對延伸治療的研討48 weeks72 weeks48 weeks72 weeks48 weeks72 weeksRVRRVRNR 12WeekBerg et al.G1 onlyRBV 800 mgSnchez-Tapias et al.All genotypesRBV 800 mgRandomisat

12、ion 48 724 01. Berg T, et al. Gastroenterology 2006; 130: 1086 2. Snchez-Tapias J, et al. Gastroenterology 2006; 131: 451 3. Ferenci P, et al. 57th AASLD 2006; Abstract 390對于對于pEVR患者延伸療程至患者延伸療程至72 可以明顯提高可以明顯提高基因基因1型患者的型患者的SVRpartial EVR = no RVR and 2 log10 drop but HCV RNA 50 IU/mL at week 12* Incl

13、udes small number (800 000 IU/mL)SVR率(%)010203040506070809488RVR, HVLRVR, LVL90100141/150229/260基因基因2/3型患者型患者(215/625)34%4周時HCV RNA (+)SVR率(%)490102030405060704周時HCV RNA (+)809488RVR, HVLRVR, LVL90100105/215141/150229/260(260/625) 42%(150/625)24%Shiffman M, et al. 57th AASLD 2006; Abstract 340.延伸療程延

14、伸療程NCORE 2/3研討研討:未獲得未獲得RVR的基因的基因2/3型患者型患者RVR：繼續(xù)治療，排除出本組研討基因2/3型初治患者n=1500派羅欣 180g/周+利巴韋林治療時間周未獲得RVR：繼續(xù)治療，排除出本組研討停頓用藥隨訪24周派羅欣+利巴韋林繼續(xù)治療假設(shè)未獲得RVR，在第8周時納入本組研討未獲得RVR患者隨機分組研討目的： 在未獲得RVR的基因2/3型患者中，延伸派羅欣+利巴韋林結(jié)合治療時間，評價其對SVR率的影響。 評價更高劑量利巴韋林對RVR和SVR率的影響048122448未實現(xiàn)未實現(xiàn)RVR的基因的基因2/3患者可以從強化治療中患者可以從強化治療中獲益獲益67266713

15、6576244n= 21 34 30 37 19 29 23 27 NV15942 (Hadziyannis): ITT SVRRelapse24W, 800 mg24W, 1000/1200 mg48W, 800 mg48W, 1000/1200 mgRVR = HCV RNA 50 IU/mL at week 4 Willems B, et al. 42nd EASL 2007; Abstract 8 020406080100Patients (%)派羅欣結(jié)合利巴韋林派羅欣結(jié)合利巴韋林基因基因2/3型丙肝的型丙肝的RGT治療戰(zhàn)略小結(jié)治療戰(zhàn)略小結(jié)基因基因2/3型型RVR未獲得未獲得RVR24

16、24周足療程周足療程延伸療程至延伸療程至4848周周無應(yīng)對或復(fù)發(fā)患者的再治療無應(yīng)對或復(fù)發(fā)患者的再治療病例病例4患者，男性，患者，男性，45歲，歲，10年前輸血感染丙肝，治療前檢查：年前輸血感染丙肝，治療前檢查：肝功能肝功能112IU/L，HCV RNA 310*6拷貝拷貝/毫升，基因分毫升，基因分型為基因型為基因1型，血常規(guī)白細(xì)胞、血紅蛋白、甲狀腺功能均型，血常規(guī)白細(xì)胞、血紅蛋白、甲狀腺功能均正常。兩年前選擇了普通干擾素治療，治療正常。兩年前選擇了普通干擾素治療，治療3個月、個月、6個個月時復(fù)查月時復(fù)查HCV RNA，均未見轉(zhuǎn)陰，后改用聚乙二醇干擾，均未見轉(zhuǎn)陰，后改用聚乙二醇干擾素素-2b又治

17、療半年，病毒仍為陽性。宣告治療失敗，但又治療半年，病毒仍為陽性。宣告治療失敗，但患者及家屬依然希望繼續(xù)進展抗病毒治療?；颊呒凹覍僖廊幌Ｍ^續(xù)進展抗病毒治療。問題問題4：對于該患者，下一步可以采用的最正確治療方案是？對于該患者，下一步可以采用的最正確治療方案是？聚乙二醇干擾素聚乙二醇干擾素-2a180ug結(jié)合利巴韋林治療結(jié)合利巴韋林治療48周周聚乙二醇干擾素聚乙二醇干擾素-2a180ug結(jié)合利巴韋林治療結(jié)合利巴韋林治療72周周聚乙二醇干擾素聚乙二醇干擾素-2a180ug結(jié)合高劑量利巴韋林治療結(jié)合高劑量利巴韋林治療48周周聚乙二醇干擾素聚乙二醇干擾素-2b結(jié)合高劑量利巴韋林治療結(jié)合高劑量利巴韋林治

18、療48周周派羅欣派羅欣180 g/周周隨訪隨訪研討時間周研討時間周0482412366072隨訪隨訪270 g+ 利巴韋林利巴韋林10001200 mg/天天派羅欣派羅欣180 g/周周+利巴韋林利巴韋林10001200mg/天天隨訪隨訪360 g+ 利巴韋林利巴韋林10001200mg/天天派羅欣派羅欣180 g/周周西班牙研討：高劑量誘導(dǎo)治療西班牙研討：高劑量誘導(dǎo)治療Diago M, et al. 55th AASLD 2004; Abstract 522n=72隨機分組對普通干擾素對普通干擾素+利巴韋林治療無應(yīng)對的患者利巴韋林治療無應(yīng)對的患者西班牙研討：添加派羅欣劑量可提高西班牙研討：添加派羅欣劑量可提高SVR*EVR：在第12周時， HCV RNA 50 IU/mL* SVR：療程終了后24周，HCV RNA 800,000 IU/mL, 體重 85 kg(N = 188)*PegIFN alfa-2a 180 g/wk+ RBV