北京市工傷保險醫(yī)療費用手工報銷申報表

1、北京市工傷保險醫(yī)療費用手工報銷申報表單位名稱（公章）：社保登記證號:姓名性別身份證號工傷證號工傷等級就診醫(yī)院認(rèn)定部位 和職業(yè)病 名稱本次診斷醫(yī)療類別（門診、住院分別填寫審批表）門診年 月曰至年 月 日報銷單據(jù)數(shù)住院年 月曰至年 月日報銷單據(jù)數(shù)住院天數(shù)總金額項目名稱金額（元）拒付金額* （元）拒付原因*西藥費中藥費檢查費治療費化驗費材料費其他費用合計備注*單位經(jīng)辦人員：電話：申報日期：年月日表格中*項由醫(yī)保經(jīng)辦審核人員填寫，其他欄目由用人單位填寫。（每次填寫一式兩份）初審人:復(fù)審人:審批日期:申請工傷醫(yī)療費用流程一、申報費用時限 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，

2、所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起 30 日內(nèi)， 向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。 遇有特殊情況， 經(jīng)報勞動保障 行政部門同意， 申請時限可以適當(dāng)延長。 辦理完工傷認(rèn)定后， 應(yīng)先到社保支付部 進(jìn)行工傷登記，再在每月的 1-20 號到醫(yī)保申請醫(yī)療費用的報銷。二、用人單位需提供的材料1、北京市工傷保險醫(yī)療費用手工報銷審批表 （一式兩份）2、參保人員的工傷證復(fù)印件（加蓋單位公章）3、工傷認(rèn)定受理通知書復(fù)印件（加蓋單位公章）4、工傷人員的疾病診斷證明復(fù)印件（加蓋單位公章）5、北京市定點醫(yī)療機構(gòu)門（急）診收費專用收據(jù)（發(fā)票） ，藥費需附處方， 各項檢查、 化驗、治療

3、費用需提供明細(xì)單， 手寫明細(xì)單須有填寫人簽字和醫(yī)院公 章。6各種發(fā)票明細(xì)處方需整齊粘貼在 A4紙上。材料12345按順序裝訂整齊。7、門診和住院的費用須分別提供材料和分別錄入報表報銷 四、參保人員在外埠發(fā)生的醫(yī)療費用 ,除提供以上材料 , 還需附:1 、用人單位的出差證明（加蓋單位公章）2、在外埠定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的診斷證明3、提供外埠就醫(yī)費用憑證（收據(jù)、明細(xì)單、處方） 五、工傷保險基金支付內(nèi)容1 、北京市工傷保險藥品目錄2、北京市工傷保險診療項目目錄 3、北京市工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)目錄 注意事項工傷認(rèn)定完成后， 工傷職工應(yīng)在本人 工傷證 選擇的北京市工傷定點醫(yī)療 機構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)時出示工傷證 ，費用直接由醫(yī)院實時結(jié)算支付。個人要求變 更工傷醫(yī)療機構(gòu)的， 應(yīng)向工傷認(rèn)定的區(qū)、 縣勞動