無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣PPT課件

1、內(nèi)容提綱 無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義 無創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件 過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器 無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征 無創(chuàng)通氣的操作 儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離 常見問題及處理第1頁/共148頁無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NPPVNPPV）無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣第2頁/共148頁NPPV概念 呼吸回路：?jiǎn)位芈?吸氣回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 呼氣回路： 面罩呼氣孔，呼氣閥面罩呼氣孔，呼氣閥 面部與面罩之間的空隙，口腔面部與面罩之間的空隙，口腔 輔助水平較低：與漏氣和人-機(jī)協(xié)調(diào)性有關(guān)第3頁/共148頁無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的比較第4頁/共148頁NPPV:NPPV:無需氣管插管

2、優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)第5頁/共148頁NPPV:NPPV:漏氣通氣 故意漏氣與非意漏氣 漏氣監(jiān)測(cè)與漏氣補(bǔ)償 漏氣對(duì)通氣的影響 降低通氣效果 人- -機(jī)同步性下降 惡性循環(huán)第6頁/共148頁故意漏氣故意漏氣(intentional air leak)非故意漏氣非故意漏氣(unintentional air leak)總漏氣總漏氣 (total air leak)呼氣孔第7頁/共148頁無創(chuàng)呼吸機(jī)內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖空氣過濾大氣渦輪機(jī)(流量傳感器)病人管道壓力控制閥氣體釋放閥高流低壓供氣系統(tǒng)高流低壓供氣系統(tǒng)第8頁/共148頁無創(chuàng)呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償(1)(1) 流速補(bǔ)償00初始基線初始基線調(diào)整后基線調(diào)整后基線漏氣量

3、增加漏氣量增加第9頁/共148頁無創(chuàng)呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償(2)(2)基線下移基線下移根據(jù)潮氣量差值調(diào)整基線根據(jù)潮氣量差值調(diào)整基線吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相基線上升基線上升吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相=基線不變基線不變第10頁/共148頁NPPVNPPV在呼吸支持中的地位第11頁/共148頁NPPV臨床價(jià)值 對(duì)機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的影響 早期干預(yù) 有創(chuàng)替代 早期拔管 緩解期輔助 對(duì)機(jī)械通氣地點(diǎn)的影響 從ICUICU擴(kuò)展至普通病房、社區(qū)及家庭 其他 輔助氣管鏡檢查、插管前準(zhǔn)備等第12頁/共148頁NPPV臨床療效 改善通氣和氧合 緩解呼吸困難癥狀 降低呼吸負(fù)荷 緩解呼吸肌疲勞 降低氣管插管需求率 減少有創(chuàng)通氣時(shí)間及

4、并發(fā)癥 減少住ICU和住院時(shí)間 降低病死率及住院費(fèi)用 改善通氣和氧合 改善呼吸困難癥狀 降低呼吸負(fù)荷 緩解呼吸肌疲勞 增強(qiáng)活動(dòng)耐力 改善睡眠和生活質(zhì)量 急性呼衰慢性呼衰第13頁/共148頁內(nèi)容提綱 無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器 無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征 無創(chuàng)通氣的操作 儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離 常見問題及處理第14頁/共148頁第15頁/共148頁第16頁/共148頁兩種呼吸機(jī)性能比較有創(chuàng)呼吸機(jī)有創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)呼吸機(jī)流量控制系統(tǒng)流量控制系統(tǒng)比例電磁閥比例電磁閥渦輪增壓機(jī)渦輪增壓機(jī)流速調(diào)節(jié)流速調(diào)節(jié)精細(xì)精細(xì)粗

5、略粗略動(dòng)力來源動(dòng)力來源高壓空氧混合氣體高壓空氧混合氣體渦輪增壓機(jī)渦輪增壓機(jī)吸氧濃度調(diào)節(jié)吸氧濃度調(diào)節(jié)精細(xì)精細(xì)粗略（粗略（VisionVision除外）除外）送氣特點(diǎn)送氣特點(diǎn)高壓力低流量高壓力低流量高流量低壓力高流量低壓力漏氣補(bǔ)償漏氣補(bǔ)償無無有有密閉性需求密閉性需求第17頁/共148頁大型與小型無創(chuàng)呼吸機(jī)比較大型無創(chuàng)呼吸機(jī)小型無創(chuàng)呼吸機(jī)流量控制系統(tǒng)渦輪增壓機(jī)渦輪增壓機(jī)吸氧濃度調(diào)節(jié)精確粗略最高供氣壓力40cmH2O20cmH2O供氣流速較高偏低同步性較好稍差漏氣補(bǔ)償能力強(qiáng)大稍弱報(bào)警與監(jiān)測(cè)系統(tǒng)攜帶價(jià)格第18頁/共148頁醫(yī)院對(duì)NPPVNPPV呼吸機(jī)的要求基本要求高級(jí)要求BTS. Thorax 2002

6、;57;192-211.第19頁/共148頁常配通氣模式CPAPS/TS S：spontaneous=PSVspontaneous=PSVT T：timed=PCVtimed=PCV第20頁/共148頁空氣過濾器第21頁/共148頁NPPVNPPV呼吸機(jī)配件: :空氣過濾裝置 第22頁/共148頁第23頁/共148頁鼻罩鼻罩口鼻罩口鼻罩全面罩全面罩頭盔頭盔第24頁/共148頁不同材質(zhì)第25頁/共148頁關(guān)于面罩的研究Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829第26頁/共148頁面罩的選擇的依據(jù) 死腔量 耐受性 漏氣量各種因素導(dǎo)致不同的通氣效果第2

7、7頁/共148頁死腔量 面罩越大，死腔越大 鼻 罩：110110190ml190ml 口鼻罩：220220500ml 500ml 面罩越大，呼吸肌做功第28頁/共148頁頭盔與全面罩Navalesi P, et al. Intensive Care Med,2007,33:7481第29頁/共148頁耐受性 面罩大小 面罩材質(zhì) 面罩設(shè)計(jì) 接觸部位 頭帶種類 使用方便性 接觸壓力第30頁/共148頁面罩大小選擇第31頁/共148頁材質(zhì)的改進(jìn)第32頁/共148頁面罩設(shè)計(jì)的改進(jìn)第33頁/共148頁接觸壓力材質(zhì)操作壓迫部位第34頁/共148頁常用面罩的比較 不易誤吸 死腔量較小 方便進(jìn)食、交流 經(jīng)口漏

8、氣 口鼻咽干燥 鼻腔阻力較高 形成鼻竇炎 經(jīng)口漏氣容易控制 經(jīng)口呼吸者，效果更好 死腔較大 幽閉癥 容易誤吸 不便進(jìn)食、說話 呼吸機(jī)故障時(shí)容易窒息鼻罩口鼻罩Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829第35頁/共148頁安全性改進(jìn)第36頁/共148頁選擇方法 選擇性試用 ARFARF患者推薦使用口鼻罩 病情改善或穩(wěn)定期可考慮換為鼻罩第37頁/共148頁呼氣裝置第38頁/共148頁平臺(tái)型呼氣閥漏氣量恒定漏氣量恒定第39頁/共148頁側(cè)孔及靜音呼氣裝置漏氣量隨壓力的增大而增大漏氣量隨壓力的增大而增大第40頁/共148頁不同呼氣裝置漏氣量的測(cè)定4 6 8

9、 10 12 14 16 18 20第41頁/共148頁呼氣裝置應(yīng)用原則 側(cè)孔排氣或靜音閥在壓力水平較低時(shí)可常規(guī)應(yīng)用 消毒簡(jiǎn)單 不易變形 平臺(tái)閥膜片彈性易受損，壓力水平較高時(shí)應(yīng)用 影響排氣效果 影響人機(jī)同步性 開機(jī)前自檢，不宜在不同呼吸機(jī)上混用第42頁/共148頁FiO2第43頁/共148頁氧流量對(duì)氧濃度的影響Thys F, et al. Eur Respir J 2002; 19: 653657第44頁/共148頁吸氧管位置對(duì)氧濃度的影響第45頁/共148頁不同壓力水平對(duì)氧濃度的影響第46頁/共148頁呼氣閥位置對(duì)氧濃度的影響 Respir Care 2004;49(3):270275第47

10、頁/共148頁吸氧濃度的影響因素 氧流量的大小 吸氧管的位置 壓力支持水平 漏氣量大小 呼氣閥的位置Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829第48頁/共148頁測(cè)壓管 測(cè)定管路內(nèi)壓力 始終置于管路上方，避免進(jìn)水 兩節(jié)管路經(jīng)過濾器連接 防止水分入侵主機(jī) 定期更換，否則影響壓力傳導(dǎo)第49頁/共148頁NPPV溫濕化 濕化目的 保護(hù)上氣道 加強(qiáng)痰液引流 效果判斷 面罩處少量水滴出現(xiàn) 目標(biāo)溫度：30-3230-32第50頁/共148頁第51頁/共148頁第52頁/共148頁第53頁/共148頁第54頁/共148頁床旁監(jiān)測(cè)與護(hù)理床旁監(jiān)測(cè)與護(hù)理第55頁/共

11、148頁第56頁/共148頁MR410 MR850第57頁/共148頁第58頁/共148頁CO2CO2重復(fù)呼吸 面罩型機(jī)械通氣 單回路機(jī)械通氣第59頁/共148頁改善重復(fù)呼吸的措施 應(yīng)用死腔小的面罩 呼氣口置于面罩上 使用平臺(tái)閥 使用較高水平EPAP 吸氧管位于面罩上 將面罩上漏氣孔打開Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829第60頁/共148頁面罩改進(jìn)對(duì)通氣效果的影響陳榮昌等陳榮昌等. .中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,12,23,2000,12,23：734-736734-736第61頁/共148頁內(nèi)容提綱 無創(chuàng)通氣的原理與

12、臨床意義 無創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件 過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征 無創(chuàng)通氣的操作 儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離 相關(guān)問題及處理第62頁/共148頁NPPV應(yīng)用指征禁忌證病種選擇應(yīng)用時(shí)機(jī)第63頁/共148頁NPPV禁忌證心跳呼吸驟停缺乏氣道保護(hù)能力 昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難 面罩連接困難頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形上呼吸道梗阻第64頁/共148頁NPPV相對(duì)禁忌證 無法配合NPPV 緊張、不合作或精神疾病 嚴(yán)重酸中毒或低氧血癥 近期食道或上腹部手術(shù)、腸梗阻 合并嚴(yán)重肺外臟器功能不全 消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)難以維持第65頁/共1

13、48頁NPPVNPPV在不同疾病中的推薦級(jí)別第66頁/共148頁AECOPDAECOPD的病理生理改變 呼吸負(fù)荷增加及呼吸動(dòng)力降低 氣道阻力增加, ,呼氣氣流受限 肺彈性回縮力降低 動(dòng)態(tài)肺過度充氣（DPHDPH）& & 內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPiPEEPi） 呼吸肌疲勞 支氣管-肺部感染加重病情第67頁/共148頁NPPVNPPV在AECOPDAECOPD患者中的作用 改善通氣和氧合 減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞 對(duì)抗內(nèi)源性PEEPPEEP，改善吸氣觸發(fā) 吸氣時(shí)正壓輔助PEEPi 10 cmH2OPEEPe 8 cmH2O第68頁/共148頁NPPVNPPV治療AECOPDA

14、ECOPD的適應(yīng)證( (一) )輕中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)降低氣管插管率、住院時(shí)間、院內(nèi)病死率 Kramer N, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:1799-1806.Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822.Celikel T, et al. Chest, 1998, 14(6):16361642.Avdeev SN, et al. Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51.Plant PK, et al. Lancet , 2000,

15、 355:1931-1935.第69頁/共148頁早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)全國(guó)無創(chuàng)機(jī)械通氣協(xié)作組第70頁/共148頁對(duì)照組及NPPVNPPV組病人入選時(shí)情況Chin Med JChin Med J，20052005，118(24):2034-40. 118(24):2034-40. 第71頁/共148頁P(yáng)aCO2PaCO2在兩組之間的比較Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. 第72頁/共148頁RRRR在兩組之間的比較Chin Med

16、J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. 第73頁/共148頁Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. 第74頁/共148頁NPPVNPPV治療AECOPDAECOPD的適應(yīng)證（二） 病情較輕（pH7.35，PaCO245mmHg） NPPVNPPV可緩解呼吸肌疲勞 預(yù)防呼吸功能不全進(jìn)一步加重 降低氣管插管率第75頁/共148頁NPPVNPPV治療AECOPDAECOPD所致重癥呼吸衰竭第76頁/共148頁NP

17、PVNPPV及IMVIMV病人一般情況對(duì)比第77頁/共148頁主要結(jié)果對(duì)比（NPPV vs IMVNPPV vs IMV） NPPV失敗率： 52% 機(jī)械通氣時(shí)間：1619 d vs 1521 d p=0.30 住ICU時(shí)間 ： 2219 d vs 2120 d p=0.21 致死性并發(fā)癥：5 vs 4 p=0.41 存活率： 74% vs 54% p=0.43第78頁/共148頁NPPVNPPV治療AECOPDAECOPD所致重癥呼吸衰竭第79頁/共148頁NPPVNPPV及IMVIMV病人一般情況對(duì)比第80頁/共148頁主要結(jié)果對(duì)比（NPPV vs IMVNPPV vs IMV） NPPV

18、失敗率： 40/64（62.5%） 機(jī)械通氣時(shí)間：108 d vs 123 d p=0.39 住ICU時(shí)間： 138 d vs 153 d p=0.43 并發(fā)癥： 26 vs 42 p=0.012 病死率： 8% vs 17% p=0.14第81頁/共148頁NPPVNPPV治療AECOPDAECOPD的適應(yīng)證( (三) ) 病情較重患者（pH7.25） 可在嚴(yán)密觀察下短時(shí)間（1-2 h1-2 h）試用NPPVNPPV 若1-21-2小時(shí)后血?dú)?、神志無明顯改善，應(yīng)立即插管改用有創(chuàng)通氣 第82頁/共148頁NPPVNPPV治療AECOPDAECOPD的適應(yīng)證( (四) ) 對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的

19、患者：不宜行NPPV 嚴(yán)重意識(shí)障礙患者（KellyKelly評(píng)分大于3 3分），應(yīng)用NPPVNPPV的死亡率高達(dá)50%50% 拒絕有創(chuàng)正壓通氣患者：可試用第83頁/共148頁NPPVNPPV治療穩(wěn)定期COPDCOPD的適應(yīng)證 晨起頭痛、白天嗜睡及呼吸困難等，并達(dá)到下列指標(biāo)之一 PaCO255mmHgPaCO255mmHg PaCO2PaCO2為505054mmHg54mmHg，吸氧2L/min2L/min時(shí)，SpO288%SpO288%持續(xù)5min5min以上 PaCO2PaCO2為505054mmHg54mmHg，1 1年時(shí)間內(nèi)因高碳酸血癥性呼吸衰竭入院2 2次以上 第84頁/共148頁NP

20、PVNPPV在撤機(jī)過程中的應(yīng)用 拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用 拔管后出現(xiàn)呼衰時(shí)補(bǔ)救性應(yīng)用 NPPV輔助撤機(jī)第85頁/共148頁拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用研究對(duì)象 拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素的患者 研究設(shè)計(jì) SBTSBT成功后隨機(jī)分為 NPPVNPPV組組 常規(guī)治療組常規(guī)治療組 Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170第86頁/共148頁研究結(jié)果研究者研究者重新插管例數(shù)重新插管例數(shù)( (%)%)P P值值ICUICU死亡例數(shù)死亡例數(shù)( (%)%)P P

21、值值NPPVNPPV組組對(duì)照組對(duì)照組NPPVNPPV組組對(duì)照組對(duì)照組Navs SNavs S4/484/48( (8)8)12/4912/49( (24)24)0.0270.0273/48(6)3/48(6)9/49 (18)9/49 (18)0.0010.001Ferrer MFerrer M9/799/79( (11)11)18/8318/83( (22)22)0.120.122/792/79( (3)3)12/8312/83( (14)14)0.0150.015Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir

22、 Crit Care Med,2006,173:164170第87頁/共148頁拔管后出現(xiàn)呼衰時(shí)補(bǔ)救性應(yīng)用 研究對(duì)象 拔管后48h48h內(nèi)出現(xiàn)呼衰的221221例患者 隨機(jī)分組 NPPVNPPV組和標(biāo)準(zhǔn)治療 研究結(jié)果結(jié)果 兩組插管率無差異 （48% vs 48%48% vs 48%） ICUICU內(nèi)死亡率 （25% vs 14%25% vs 14%，p=0.048p=0.048） 發(fā)生呼衰至插管的時(shí)間（12h vs 2.5h12h vs 2.5h，p=0.02p=0.02）Esteban A, et al. N Engl J Med, 2004, 350(24):2452-60 第88頁/共1

23、48頁正確選擇應(yīng)用時(shí)機(jī) 合并再插高危因素 高齡 APACHE IIAPACHE II較高 高碳酸血癥 充血性心衰 氣道分泌物較多且咳嗽無力 不止一次撤機(jī)試驗(yàn)失敗 存在一個(gè)以上合并癥 上氣道阻塞 出現(xiàn)呼衰時(shí)補(bǔ)救性應(yīng)用 NPPVNPPV效果較差 延誤插管時(shí)機(jī) 增加死亡率第89頁/共148頁NPPVNPPV輔助AECOPDAECOPD撤機(jī)正 壓 通 氣有創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣早期拔管早期拔管第90頁/共148頁有創(chuàng)- -無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣的臨床價(jià)值 縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間,減少VAP的發(fā)生 AECOPDAECOPD行有創(chuàng)通氣患者困難撤機(jī)的比例達(dá)35-6735-67 有創(chuàng)人工氣道留置時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致VA

24、PVAP的發(fā)生 提供正壓通氣支持，避免再插管第91頁/共148頁P(yáng)ICPICPIC“肺部感染控制窗（PIC Window)PIC Window)”概念出現(xiàn)出現(xiàn)“PICPIC窗窗”時(shí)：痰液引流已得到解決時(shí)：痰液引流已得到解決 但仍存在呼吸肌疲勞但仍存在呼吸肌疲勞第92頁/共148頁肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn) 支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影 痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低 同時(shí)至少伴有下述指征中的1項(xiàng) 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1000010000個(gè)/mm/mm3 3 或較前下降20002000個(gè)/mm/mm3 3以上 體溫較前下降并低于3838 C C 對(duì)支氣管-肺部感染明

25、顯的AECOPD患者,以PIC窗的出現(xiàn)作為切換點(diǎn)行序貫通氣更符合AECOPD的治療規(guī)律第93頁/共148頁第94頁/共148頁心源性肺水腫呼衰發(fā)生機(jī)制 換氣功能障礙 肺水腫，肺泡萎陷V/QV/Q失調(diào)，彌散 氧耗增加 通氣功能障礙 肺順應(yīng)性下降 呼吸肌氧供下降第95頁/共148頁發(fā)生呼衰的種類 輕度心源性肺水腫 I I型呼吸衰竭 重度心源性肺水腫 IIII型呼吸衰竭第96頁/共148頁NPPVNPPV對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 改善換氣 提高FiO2FiO2 PEEPPEEP：減少肺水腫，復(fù)張萎陷肺泡 V/QV/Q改善改善, ,彌散能力彌散能力 改善通氣 肺順應(yīng)性改善 呼吸肌氧供改善 降低呼吸肌做功 減少

26、氧耗減少氧耗第97頁/共148頁 靜脈回流障礙 肺血管阻力增加 胸腔壓增加 左室舒張末半徑降低 體循環(huán)阻力下降（氧合改善及交感興奮性下降） 心臟工作環(huán)境改善（氧合及通氣改善）NPPVNPPV對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響第98頁/共148頁NPPVNPPV改善呼吸窘迫癥狀NAVA S. Am J Respir Crit Care Med,2003,168:14321437第99頁/共148頁NPPVNPPV降低病死率Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30 第100頁/共148頁NPPVNPPV降低氣管插管率Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30 第

27、101頁/共148頁CPAPCPAP和S/TS/T比較插管率Agarwal R. Postgrad Med J,2005,81:637-43第102頁/共148頁CPAPCPAP和S/TS/T比較病死率Agarwal R. Postgrad Med J,2005,81:637-43第103頁/共148頁NPPVNPPV治療急性心源性肺水腫 CPAP與S/T療效相當(dāng) 首選CPAP 不存在人機(jī)同步問題，耐受性好 備選S/T CPAPCPAP治療失敗 PaCO2PaCO245mmHg45mmHg，呼吸困難不緩解第104頁/共148頁免疫抑制疾病的特點(diǎn) 免疫功能低下 惡性血液病、艾滋病、實(shí)體器官移植等

28、 易并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，誘發(fā)急性呼吸衰竭 病原體復(fù)雜，難以控制，病死率高Bach PB. Blood, 2001, 98:3234-3240第105頁/共148頁免疫抑制患者有創(chuàng)通氣的存活率第106頁/共148頁有創(chuàng)通氣病死率高迄今僅有的兩項(xiàng)RCT研究顯示一旦發(fā)生VAPVAP，ICUICU病死率將高達(dá)100%100% 第107頁/共148頁什么是VAPVAP呼吸機(jī)相關(guān)肺炎？ 還是人工氣道相關(guān)肺炎？ 第108頁/共148頁NPPVNPPV優(yōu)勢(shì).沒有任何人工氣道相關(guān)并發(fā)癥. 避免氣管插管避免氣管插管 減少減少VAP 降低病死率降低病死率第109頁/共148頁NPPVNPPV對(duì)治療效果的改善第110頁

29、/共148頁NPPVNPPV對(duì)治療效果的改善Hilbert G. N Engl J Med 2001;344:481-7第111頁/共148頁NPPVNPPV應(yīng)用時(shí)機(jī)無創(chuàng)正壓通氣（NPPV） 避免氣管插管的一線治療 輔助氣管鏡檢查 輔助插管、早期拔管 有創(chuàng)正壓通氣（IPPV） NPPVNPPV失敗時(shí)必不可少的補(bǔ)救手段 保障高?；颊邭夤茜R檢查的安全第112頁/共148頁NPPVNPPV應(yīng)用原則 審視地對(duì)待“禁忌證” 選擇成功經(jīng)驗(yàn)較多的病種 短時(shí)間試用（1-2小時(shí)） 密切監(jiān)測(cè) 準(zhǔn)備好“無創(chuàng)有創(chuàng)”第113頁/共148頁NPPVNPPV失敗的預(yù)測(cè)指標(biāo)Hill NS. Crit Care Med，200

30、7；35:24022407第114頁/共148頁NPPVNPPV成功的可能性較大 神志清楚、依從性好 氣道保護(hù)能力較強(qiáng) 整體病情較輕 NPPV短期內(nèi)（1-2小時(shí)）的治療反應(yīng)較好 第115頁/共148頁內(nèi)容提綱 無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義 無創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件 無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征與禁忌證無創(chuàng)通氣的操作儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離 相關(guān)問題及處理第116頁/共148頁儀器準(zhǔn)備 呼吸機(jī)維護(hù)，保證安全備用 濾網(wǎng)的清洗，更換 儀器安裝 呼吸機(jī)、管路、呼氣閥、測(cè)壓管 吸氧管、濕化器、面罩、頭帶 開機(jī)自檢第117頁/共148頁患者教育 接受無創(chuàng)通氣的作用和必要性 經(jīng)鼻深慢呼吸 可能會(huì)出

31、現(xiàn)的各種感覺，消除恐懼感 行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施 盡可能長(zhǎng)時(shí)間行無創(chuàng)通氣 教會(huì)患者和家屬如何迅速摘下面罩 教會(huì)家屬如何監(jiān)測(cè)通氣效果第118頁/共148頁適應(yīng)性連接 患者體位 半臥位，讓患者胸廓舒展 三個(gè)步驟 1、將面罩正確置于患者面部 2、連接、開動(dòng)呼吸機(jī) 3、正確地用固定帶固定鼻/面罩 三個(gè)步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣第119頁/共148頁第120頁/共148頁模式選擇 CPAP 自主呼吸能力較好 型呼吸衰竭 S/T 自主呼吸能力相對(duì)較差 型呼吸衰竭第121頁/共148頁參數(shù)調(diào)節(jié) EPAP:4cmH2O逐漸上調(diào) 保證患者有效觸發(fā)(COPD)(COPD) FiO2(COPD)

32、(COPD) IPAP:8cmH2O逐漸上調(diào)第122頁/共148頁其他參數(shù) Trise:IPAP上升時(shí)間 Tinsp:控制通氣時(shí),吸氣時(shí)間 F:控制通氣頻率第123頁/共148頁床旁監(jiān)測(cè)內(nèi)容一般狀態(tài)、神志等一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等心率、血壓等通氣參數(shù)通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯯pOSpO2 2、pHpH、PaCOPaCO2 2、PaOPaO2

33、2等等不良反應(yīng)不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、口鼻咽干燥胃腸脹氣、誤吸、口鼻咽干燥鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙耐受性、恐懼耐受性、恐懼( (幽閉癥幽閉癥) )、氣壓傷等、氣壓傷等第124頁/共148頁床旁監(jiān)測(cè)重點(diǎn) 鼻面罩與面頰接觸部位是否漏氣 人-機(jī)同步性判斷 患者吸氣觸發(fā)時(shí)呼吸機(jī)能否立即送氣 吸氣過程中呼吸機(jī)送氣流速能否達(dá)到患者需求 呼氣時(shí)呼吸機(jī)能否及時(shí)切換 通氣效果及時(shí)監(jiān)測(cè)、交流與調(diào)整第125頁/共148頁NPPVNPPV成功的表現(xiàn) 感覺面罩呼吸比較舒適 呼吸困難癥狀緩解 輔助呼吸肌動(dòng)用消失/減少 較明顯的胸廓起伏 呼吸頻率及心率減慢 SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改善第126頁/共148

34、頁NPPVNPPV失敗的表現(xiàn) 病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)鉄o明顯改善 出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥 氣胸、誤吸、痰液粘稠且排除障礙 患者嚴(yán)重不耐受 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 意識(shí)狀態(tài)惡化第127頁/共148頁NPPVNPPV撤離 無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 撤離策略 逐漸降低呼吸支持力度 逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間 撤離方法 儲(chǔ)氧面罩、VenturiVenturi面罩或鼻導(dǎo)管替代第128頁/共148頁內(nèi)容提綱 無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義 無創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件 無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征 無創(chuàng)通氣的操作常見問題及處理第129頁/共148頁NPPVNPPV常見問題及處理 人機(jī)協(xié)調(diào)性不良反應(yīng) 第130頁/共148頁人機(jī)協(xié)調(diào)性的改善 加強(qiáng)患者教育 加強(qiáng)人機(jī)同步性 選擇合適的連接方式 規(guī)范操作規(guī)程 嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 第131頁/共148頁加強(qiáng)患者教育 禁止對(duì)患者不做交待就應(yīng)用NPPV 操作者切身感受，促進(jìn)患者理解第132頁/共148頁人機(jī)不同步原因 吸呼氣觸發(fā)不良 模式參數(shù)設(shè)置不合理 漏氣第133頁/共148頁人機(jī)不同步的處理 吸呼氣觸發(fā)不良 應(yīng)用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)( (如Vision)Vision) 選擇同步性能較好的模式( (如PSV+PEEP)PSV+PEEP) 合理使用PEEPPEEP 模式參數(shù)設(shè)置不合理 給予足夠的壓力支持水平 根據(jù)患者需求合理調(diào)節(jié)吸氣壓力上升時(shí)間 第134頁/共148頁漏氣的處