LC─027：醫(yī)師手術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入管理辦法

1、類別 臨床管理 編號(hào) LC0272題目 醫(yī)師手術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入管理辦法 頁(yè)數(shù) 7/7生效日期 2012.3 修改日期 2014.91 總則1.1 為確保手術(shù)安全和質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，保護(hù)患者安全和合法權(quán)益，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等法律、法規(guī)和部門規(guī)章，結(jié)合我院實(shí)際，制定本辦法。1.2 手術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)性、高技術(shù)性和由群體實(shí)施的一類醫(yī)療手段，它與參加手術(shù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)院的綜合診療水平和管理水平密切相關(guān)。1.3 我院鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)手術(shù)技術(shù)，并根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展情況，限制已明顯落后或不再適用、技術(shù)性、安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性等方面

2、與保障患者健康不相適應(yīng)的手術(shù)準(zhǔn)入。1.4 我院所有手術(shù)實(shí)行分級(jí)分類管理和資格準(zhǔn)入制。1.5 手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，在國(guó)家核準(zhǔn)的診療范圍內(nèi)依法執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為山東省威海市立醫(yī)院。1.6 手術(shù)醫(yī)師在本院開(kāi)展手術(shù)均應(yīng)遵循本辦法。1.7 所有手術(shù)必須征得患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。2 組織結(jié)構(gòu)2.1 為加強(qiáng)手術(shù)準(zhǔn)入的管理，我院成立分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)準(zhǔn)入管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱手術(shù)準(zhǔn)入管理委員會(huì)），醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)手術(shù)準(zhǔn)入管理委員會(huì)的日常事務(wù)性工作。各相關(guān)科室成立手術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入管理小組。2.2 手術(shù)準(zhǔn)入管理委員會(huì)工作職責(zé)：a 負(fù)責(zé)制定醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度，對(duì)全院手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行檢查、監(jiān)督

3、和指導(dǎo)。b 負(fù)責(zé)手術(shù)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的審定。c 負(fù)責(zé)確認(rèn)本院醫(yī)師手術(shù)資格與范圍，對(duì)其提出的三級(jí)（含三級(jí)）以上手術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)進(jìn)行技術(shù)評(píng)估與批復(fù)。d 負(fù)責(zé)各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更。e 對(duì)手術(shù)責(zé)任進(jìn)行界定，并對(duì)違反本規(guī)定的行為給予處罰。f 結(jié)合近年來(lái)科室開(kāi)展手術(shù)情況，制定和定期更新現(xiàn)行條件下各專業(yè)手術(shù)范圍與目錄，對(duì)其實(shí)行動(dòng)態(tài)管理并在病區(qū)內(nèi)公示。g 負(fù)責(zé)確定需引進(jìn)的新手術(shù)項(xiàng)目及需限制或淘汰的手術(shù)項(xiàng)目；審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。h 負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院新開(kāi)展的手術(shù)向上級(jí)主管部門提出準(zhǔn)入申請(qǐng)。2.3 科室手術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入管理小組工作職責(zé)：a 在確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量的原則上，結(jié)合科室實(shí)際，制定本

4、科室手術(shù)分級(jí)目錄和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。b 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)師擔(dān)任一級(jí)、二級(jí)手術(shù)術(shù)者資格的認(rèn)定。c 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)師申請(qǐng)擔(dān)任三級(jí)、四級(jí)手術(shù)術(shù)者資格的初審。d 負(fù)責(zé)所屬專業(yè)科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)項(xiàng)目的初審。e 負(fù)責(zé)對(duì)全科手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。3 手術(shù)分級(jí)管理3.1 依據(jù)手術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)。3.2 分級(jí)原則：a 四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的手術(shù)（我院將四級(jí)手術(shù)定為高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)）。b 三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的手術(shù)。c 二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的手術(shù)。d 一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的手術(shù)。4 醫(yī)師

5、手術(shù)資格的分級(jí)4.1 依據(jù)醫(yī)師衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)、從事相應(yīng)技術(shù)崗位年限、主刀手術(shù)數(shù)量與質(zhì)量評(píng)估結(jié)果等指標(biāo)，將手術(shù)醫(yī)師分為七級(jí)。4.2 醫(yī)師手術(shù)資格分級(jí)：G級(jí)：低年資住院醫(yī)師，從事住院醫(yī)師崗位工作3年及3年以內(nèi)的住院醫(yī)師；F級(jí)：高年資歷住院醫(yī)師，從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上的住院醫(yī)師；E級(jí)：低年資主治醫(yī)師，從事主治醫(yī)師崗位工作3年及3年以內(nèi)的主治醫(yī)師；D級(jí)：高年資主治醫(yī)師，從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上的主治醫(yī)師；C級(jí)：低年資副主任醫(yī)師，從事副主任醫(yī)師崗位工作3年及3年以內(nèi)的副主任醫(yī)師；B級(jí)：高年資副主任醫(yī)師，從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者；A級(jí)：主任醫(yī)師，從事主任醫(yī)師工作崗位。5 醫(yī)師

6、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及資格確認(rèn)程序5.1 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)a 在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，主刀完成所申請(qǐng)準(zhǔn)入手術(shù)10例以上。b 已完成的申請(qǐng)準(zhǔn)入手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率小于十分之一。c 經(jīng)考核，能主刀熟練完成申請(qǐng)準(zhǔn)入手術(shù)的技術(shù)操作全過(guò)程。d 近一年內(nèi)未發(fā)生申請(qǐng)手術(shù)引起的醫(yī)療糾紛或投訴。5.2 審批權(quán)限與程序a 要求：本人達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)并認(rèn)為自身已具備某項(xiàng)手術(shù)主刀能力時(shí)，可及時(shí)提出準(zhǔn)入申請(qǐng)。b D、E、F、G級(jí)資格的準(zhǔn)入申請(qǐng)交本科科主任，由科室主任組織三人以上專家審核（審核既往病例或觀摩手術(shù)），報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)辦理相關(guān)手續(xù)?；竟ぷ髁鞒蹋?） 醫(yī)師本人填寫威海市立醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)資格申請(qǐng)表，提出手術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入申請(qǐng)；2） 本科副主任醫(yī)師及以上帶

7、教醫(yī)師考核，對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行技術(shù)評(píng)估；3） 科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。c C、B、A級(jí)資格的準(zhǔn)入申請(qǐng)交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科提交院手術(shù)（有創(chuàng)操作）準(zhǔn)入評(píng)估委員會(huì)，按規(guī)定程序?qū)彶橥??；竟ぷ髁鞒蹋?） 醫(yī)師填寫威海市立醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)資格申請(qǐng)表，提出手術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入申請(qǐng)；2） 醫(yī)務(wù)科對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審查；3） 醫(yī)院手術(shù)（有創(chuàng)操作）準(zhǔn)入評(píng)估委員會(huì)依據(jù)相關(guān)手術(shù)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行技術(shù)評(píng)估；4） 評(píng)估委員會(huì)主任簽署意見(jiàn)。d 長(zhǎng)期低聘、跨級(jí)與降級(jí)等特殊情況的醫(yī)師手術(shù)資格，由手術(shù)準(zhǔn)入管理委員會(huì)視其實(shí)際工作能力集體研究確認(rèn)。6 各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限6.1 各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限與手術(shù)級(jí)別一一對(duì)應(yīng)。6.2 手術(shù)權(quán)限：G級(jí)：

8、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可主持一級(jí)手術(shù)。F級(jí)：可主持一級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。E級(jí)：可主持一、二級(jí)手術(shù)及三、四級(jí)手術(shù)的第一助手。D級(jí)：可主持一、二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。C級(jí)：可主持一、二、三級(jí)手術(shù)。B級(jí)：可主持一、二、三級(jí)手術(shù)，并可在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。A級(jí)：可主持一、二、三、四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)的重大手術(shù)。7 重大手術(shù)及新手術(shù)審批程序7.1 重大手術(shù)界定標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)權(quán)限、手術(shù)審批流程參見(jiàn)重大（越級(jí)）手術(shù)審批報(bào)告制度。7.2 新手術(shù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及審批程序。a 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)1） 有經(jīng)過(guò)進(jìn)修、培訓(xùn)并能完成此項(xiàng)手術(shù)的主刀

9、醫(yī)師和麻醉、護(hù)理人員；2） 有完備的并能熟練掌握的儀器、設(shè)備和手術(shù)器械；3） 有10例以上成功病例；4） 經(jīng)手術(shù)準(zhǔn)入管理委員會(huì)審核通過(guò)。b 審批程序1） 新手術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入列入“新技術(shù)新項(xiàng)目”管理，按新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理暫行辦法的要求，認(rèn)真填寫威海市立醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目審批表，報(bào)醫(yī)務(wù)科按規(guī)定程序進(jìn)行審核與驗(yàn)收。2） 外請(qǐng)醫(yī)師來(lái)院指導(dǎo)完成的手術(shù)項(xiàng)目或在外院進(jìn)修期間完成的手術(shù)項(xiàng)目，在未確認(rèn)本人（科）已掌握該項(xiàng)手術(shù)操作技能且本院已具備開(kāi)展該手術(shù)的其他條件時(shí)，不得提出準(zhǔn)入申請(qǐng)。3） 新開(kāi)展手術(shù)、科研手術(shù)，需經(jīng)醫(yī)院手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)準(zhǔn)入管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審定后方能實(shí)施。如患者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)

10、同胞或特殊保健對(duì)象，其手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，必要時(shí)由分管院長(zhǎng)審批。8 手術(shù)責(zé)任8.1 未取得該項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格的醫(yī)師必須在主刀醫(yī)師指導(dǎo)下實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)，相關(guān)手術(shù)責(zé)任由主刀醫(yī)師承擔(dān)。8.2 科室要求從其他醫(yī)療單位或社會(huì)聘請(qǐng)醫(yī)師主刀手術(shù)，必須按照邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診制度，按規(guī)定程序?qū)徟?。相關(guān)手術(shù)責(zé)任由主刀醫(yī)師和邀請(qǐng)科室主任共同承擔(dān)。各科室可結(jié)合科室病種情況，對(duì)國(guó)內(nèi)知名教授建立“專家?guī)臁保瑢＜規(guī)煨栳t(yī)務(wù)科審核備案。8.3 因手術(shù)需要向其他科室邀請(qǐng)會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)由邀請(qǐng)?jiān)\療組主刀醫(yī)師決定是否采用，其手術(shù)責(zé)任由診療組主刀醫(yī)師承擔(dān)。8.4 院外進(jìn)修醫(yī)師必須在本院主刀醫(yī)師的指導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)，其手術(shù)

11、責(zé)任由本院主刀醫(yī)師承擔(dān)。9 手術(shù)動(dòng)態(tài)管理9.1 已取得該項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格的醫(yī)師在術(shù)中或術(shù)后連續(xù)發(fā)生兩起嚴(yán)重并發(fā)癥或?qū)е掳l(fā)生兩起非計(jì)劃性再次手術(shù)，將限制其主刀做該項(xiàng)手術(shù)（如需主刀做該項(xiàng)手術(shù)須按規(guī)定程序到醫(yī)務(wù)科審批）。待成功手術(shù)例數(shù)達(dá)到規(guī)定例數(shù)后，再按準(zhǔn)入程序重新確立該項(xiàng)手術(shù)的資格。9.2 未取得該項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格或未經(jīng)帶教（主刀）醫(yī)師同意，擅自主刀開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)或進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)環(huán)節(jié)操作，一旦查實(shí)將給予停手術(shù)資格一個(gè)月的處理。由此引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故按醫(yī)療糾紛防范與處理辦法中相關(guān)條款處理。9.3 各級(jí)醫(yī)師原則上不能開(kāi)展越級(jí)手術(shù)。對(duì)于在特殊情況下，因搶救需要而必須越級(jí)的手術(shù)，應(yīng)電話或口頭征求上級(jí)醫(yī)師同意或

12、在其指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，并于術(shù)后三個(gè)工作日內(nèi)填寫重大（越級(jí)）手術(shù)審批表，到醫(yī)務(wù)科登記備案。9.4 各科室手術(shù)分級(jí)目錄同樣實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，凡增加新手術(shù)目錄或需更改一、二、三、四級(jí)手術(shù)級(jí)別目錄者，均需書(shū)寫書(shū)面申請(qǐng)，并由科主任在內(nèi)三名以上副主任醫(yī)師簽字，上交醫(yī)務(wù)科報(bào)經(jīng)威海市立醫(yī)院手術(shù)準(zhǔn)入評(píng)估委員會(huì)批準(zhǔn)后方可給予相應(yīng)調(diào)整。同一專業(yè)中任何一個(gè)科室更改手術(shù)目錄都要都與其他科室聯(lián)合討論通過(guò)，由相應(yīng)的科室手術(shù)能力評(píng)價(jià)小組成員共同簽字后方可提交申請(qǐng)。9.5 我院對(duì)四級(jí)手術(shù)（高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)）加強(qiáng)管理，科室、主管部門要嚴(yán)格履行管理職責(zé)，并根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行手術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)。10 手術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)10.1 手術(shù)能力評(píng)

13、價(jià)：a 各手術(shù)科室成立手術(shù)能力評(píng)價(jià)小組，由科主任任組長(zhǎng)，組員必須由三名以上副高級(jí)職稱的專家（可包括科主任）擔(dān)任。1） 小組成員要嚴(yán)格履行權(quán)利和職責(zé)，每年度對(duì)于科室醫(yī)師的手術(shù)資格與手術(shù)能力進(jìn)行客觀、公正的評(píng)價(jià)。2） 在科室質(zhì)控手冊(cè)中“醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況季點(diǎn)評(píng)表”上如實(shí)填寫評(píng)價(jià)情況。3） 科室于年度末填寫醫(yī)師手術(shù)能力科室年度評(píng)價(jià)意見(jiàn)表，科室手術(shù)能力評(píng)價(jià)小組成員簽名后上報(bào)醫(yī)務(wù)科。4） 對(duì)于存在違規(guī)手術(shù)情況的醫(yī)師，科室要如實(shí)填寫科室手術(shù)醫(yī)師違規(guī)情況上報(bào)表，其中“處理措施”一欄要如實(shí)填寫。5） 科室手術(shù)能力評(píng)價(jià)小組成員簽名后，將表格提交醫(yī)務(wù)科。b 由醫(yī)務(wù)科召集手術(shù)準(zhǔn)入評(píng)估委員會(huì)進(jìn)行醫(yī)師手術(shù)能力院級(jí)評(píng)價(jià)，并

14、上報(bào)違規(guī)情況進(jìn)行討論，根據(jù)委員會(huì)意見(jiàn)給予相應(yīng)處理。10.2 手術(shù)資格再次準(zhǔn)入授權(quán)：醫(yī)院根據(jù)每年度醫(yī)師手術(shù)能力評(píng)價(jià)情況，給予手術(shù)資格再次準(zhǔn)入授權(quán)。原則上每?jī)赡赀M(jìn)行一次。a 對(duì)于手術(shù)能力評(píng)價(jià)為“合格”的醫(yī)師，其手術(shù)級(jí)別不變。b 對(duì)于手術(shù)能力評(píng)價(jià)為“不合格”、 科室提出“降級(jí)”意見(jiàn)的醫(yī)師，或?qū)嶋H手術(shù)能力與申報(bào)審批的手術(shù)能力不符、無(wú)法勝任該項(xiàng)手術(shù)的醫(yī)師，給予手術(shù)資格下降一級(jí)處理，直到科室手術(shù)能力評(píng)價(jià)小組、院級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入管理委員會(huì)認(rèn)可其手術(shù)能力后，再按規(guī)定程序到醫(yī)務(wù)科審批。c 對(duì)于手術(shù)能力評(píng)價(jià)為“合格”、科室提出“跨級(jí)”意見(jiàn)的醫(yī)師，經(jīng)院級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入管理委員會(huì)認(rèn)可其手術(shù)能力后，給予上調(diào)手術(shù)級(jí)別。具體流程見(jiàn)第十

15、一項(xiàng)“手術(shù)資格變更管理”。 11手術(shù)資格變更管理11.1 申請(qǐng)對(duì)象a 年度手術(shù)能力評(píng)價(jià)為“合格”、科室提出“跨級(jí)”意見(jiàn)的醫(yī)師。b 職稱晉升并聘任到上一級(jí)別的醫(yī)師。c 剛?cè)〉脠?zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)的醫(yī)師。d 新調(diào)入的醫(yī)師。e 特殊情況下需提出跨級(jí)申請(qǐng)的醫(yī)師。11.2 申請(qǐng)?jiān)黾邮中g(shù)項(xiàng)目應(yīng)具備的條件a 申請(qǐng)人級(jí)別滿足手術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入條件。b 熟練掌握所申請(qǐng)手術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)原理、技術(shù)要點(diǎn)、方法程序、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況的處理。c 擔(dān)任所申請(qǐng)項(xiàng)目第一助手，完成規(guī)定數(shù)量手術(shù)。d 跨級(jí)申報(bào)者需符合以下條件：1） 各科室主持工作的科主任可以跨級(jí)申報(bào)；2） 醫(yī)師手術(shù)級(jí)別申請(qǐng)?jiān)瓌t上以聘任職稱為準(zhǔn)，任職資格超過(guò)八年的人員可提出特批跨級(jí)申請(qǐng)；3） 特例情況需特批跨級(jí)者，需書(shū)寫書(shū)面申請(qǐng)，并由本人簽字及科主任在內(nèi)三名以上副主任醫(yī)師簽字。e 科室手術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入管理小組評(píng)估通過(guò)