心血管系統(tǒng)疾病的臨床用藥

1、主主 編編 李李 俊俊第十八章 心血管系統(tǒng)疾病的臨床用藥 3 3目 錄 第1節(jié) 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 第2節(jié) 心絞痛的臨床用藥 第3節(jié) 心律失常的臨床用藥 第4節(jié) 心力衰竭的臨床用藥 第5節(jié) 動脈粥樣硬化的臨床用藥4 4 目前在世界范圍內(nèi)大約有10余億人患高血壓??；我國有將近2.0億高血壓患者，已成為了高血壓病大國。 流行病學第1節(jié) 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用5 5流行病學 發(fā)病率及患病率總體情況：發(fā)病率及患病率總體情況： 國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家發(fā)展中國家 種族差異：美國黑人白人 年齡差異：老年人最為常見 如美國高血壓總患病率為31.3% 英國3564歲的患病率為42%6 6患病率明顯上升 特點：

2、從南方到北方，患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在差異 危險因素：最主要為高鈉低鉀膳食,超重和肥胖成為又一重要危險因素知曉率、治療率、控制率分別低于50%、40%、10%我國人群高血壓流行情況20102010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南7 7三高三高高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率三低三低低知曉率、低治療率、低控制率低知曉率、低治療率、低控制率 三不三不不愿意服藥、不難受不服藥、不按醫(yī)囑服藥不愿意服藥、不難受不服藥、不按醫(yī)囑服藥高血壓病流行現(xiàn)狀8 8定義：高血壓病是“一種由多種病因相互作用所致的、復雜的、進行性的心血管(CV)綜合征”。分類：按有無高血壓性心

3、血管病標記物、靶器官損傷證據(jù)，分為正常、1期、2期及3期分期分級分期單純靶器官損傷心血管整體風險病生理進程J Clin Hypertens.2009,11:611J Clin Hypertens.2009,11:611概述9 9高血壓水平定義和分類類類 別別收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg)舒張壓舒張壓(mmHg)(mmHg)1201201201201391391401401401401591591601601791791801801401408080808089899090909099991001001091091101109090注：收縮壓和舒張壓不同級別時，以較高級別作為標準注：收縮壓

4、和舒張壓不同級別時，以較高級別作為標準正常血壓正常血壓正常高值正常高值高血壓高血壓 1 1級高血壓（輕度）級高血壓（輕度）2 2級高血壓（中度）級高血壓（中度）3 3級高血壓（重度）級高血壓（重度）單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓2010中國高血壓防治指南1010原發(fā)性高血壓，約占90%，病因未明,主要是在各種因素影響下，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致。繼發(fā)性高血壓，約占5%10%，其血壓的升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動脈狹窄、腎實質(zhì)病變，嗜鉻細胞瘤、妊娠，或因藥物所致等。高血壓分類1111高血壓持續(xù)進展，心臟后負荷增加，引起心肌肥厚與心力衰竭，同時引起小動脈內(nèi)皮損傷，內(nèi)膜肥厚，管腔變窄，使血壓

5、進一步升高，累及腦、心、腎等主要器官，最終可導致冠心病，心功不全，腎功能不全和腦卒中。 高血壓的危害1212平均動脈血壓（平均動脈血壓（BPBP）= =心排血量（心排血量（COCO）總外周阻力（總外周阻力（PRPR）總外周阻力：總外周阻力： 阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變 血管壁順應(yīng)性（大動脈）降低血管壁順應(yīng)性（大動脈）降低 血管舒縮狀態(tài)血管舒縮狀態(tài) 心排血量：心排血量： 血容量、心率、心肌收縮力血容量、心率、心肌收縮力血壓的形成1313血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié) （1）壓力感受性反射 （2）化學感受性反射：主動脈體和頸動脈體存在化學感 受器，對血中氧、二氧化碳、氫離子等濃度敏感 （3）中樞缺血反應(yīng)

6、1414血壓的體液調(diào)節(jié) （1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) （2）精氨酸加壓素 （3）內(nèi)皮衍生性舒張因子 （4）內(nèi)皮素 （5）緩激酞和血管舒張素 （6）心鈉素 腎素對血壓的調(diào)節(jié)1515抗高血壓藥作用部位及機制中樞性降壓藥受體阻斷藥減少交感神經(jīng)放電活動（減少心排出量、降低外周阻力）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥受體阻斷藥減慢心率和減弱收縮力（減少心排出量）受體阻斷藥鈣拮抗藥血管擴張藥RAS抑制藥鉀通道開放藥舒張血管平滑?。ń档屯庵茏枇Γ├蛩嶳AS抑制藥受體阻斷藥 降低血容量（減少心排出量）1616 腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 鈣通道阻滯藥 交感神經(jīng)阻斷藥 利尿藥 血管舒張藥 各類藥物均有其不同的

7、藥理作用特點抗高血壓藥物的分類1717 常用抗高血壓藥物血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） ACEI降低血壓而不引起心率增加，還能逆轉(zhuǎn)血管和心臟的重塑，恢復其結(jié)構(gòu)和功能。 對糖、脂代謝無不良作用，能改善胰島素抵抗。 預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化 有效延緩胰島素依賴型糖尿病患者 延緩有蛋白尿患者的腎臟病進程，改善預(yù)后 1818 卡托普利（captopril）競爭性地抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性，使血管緊張素生成血管緊張素減少 可能使前列腺素E或E2的代謝產(chǎn)物PGE-M增加，主要是通過以上機制舒張小動脈而產(chǎn)生降壓作用 ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的AT減少；減少緩激肽的降解藥理作用與機制19

8、19藥動學與影響因素 口服易吸收，空腹服用生物利用度為70%，飯后服用生物利用度減少至30%40%。半衰期2小時。 對決大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳。臨床應(yīng)用與評價2020降壓作用強且迅速?？煽诜?短期或長期應(yīng)用均有較強的降壓作用。降壓譜較廣，除降低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對其他類型的高血壓都有效。能逆轉(zhuǎn)心室的肥厚。副作用小，不增快心率，不引起直立性低血壓。能改善心功能及腎血流量，不導致水鈉潴留。降壓優(yōu)點2121 應(yīng)用小劑量時（37.5mg/d），不良反應(yīng)發(fā)生率很低，劑量過大時，并不會帶來更大的降壓效果，但副反應(yīng)卻會隨之增加。低血壓（2%）：見

9、于開始劑量過大時，應(yīng)小量開始使用?？人裕?%20%）：為刺激性干咳，常在用藥后1周至6個月內(nèi)出現(xiàn)。不良反應(yīng)和防治2222高血鉀：可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥，受體阻斷藥及補鉀的病人。對胎兒的影響：對胎兒器官形成的早期（妊娠第一至第三個月）無致畸作用，但持續(xù)應(yīng)用可造成胎兒死亡。其他：有血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損，久用可因血鋅降低而引起皮疹、味覺及嗅覺缺損、脫發(fā)等，補充鋅可望克服。腎動脈狹窄者禁用。2323藥理作用與機制依那普利（enalapril）依那普利第二代不含巰基的強效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，是轉(zhuǎn)換酶抑制劑的前體藥，活性代謝產(chǎn)物依那普利拉發(fā)揮抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用，比卡托普利強1

10、0倍，降壓作用慢而持久。2424藥動學與影響因素 口服吸收迅速，生物利用度約60，不受進食影響。 適用于各期高血壓病、腎性高血壓、腎血管性高血壓、惡性高血壓及充血性心衰。療效與卡托普利相似，但降壓作用強而持久。 臨床應(yīng)用與評價2525 氯沙坦（losartan）本品為血管緊張素（AT）受體AT1亞型拮抗藥。AT受體 AT1亞型主要位于血管和心肌組織。AT受體拮抗藥通過阻斷AT與位于細胞膜上的AT受體結(jié)合，松弛血管平滑肌、擴張血管、增加腎鹽和水的排泄量、減少血漿容量。AT受體拮抗藥具備ACEI的阻滯AI轉(zhuǎn)換成A及抑制ACE所介導的降解緩激肽和P物質(zhì)的作用。血管緊張素受體阻斷藥藥理作用與機制262

11、6進食不影響其生物利用度。可產(chǎn)生ACEI抑制A所致的副作用，其作用和A作用的降低呈非相關(guān)依賴性，本品不引起干咳，引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低。長期用藥的安全性有待進一步觀察。臨床應(yīng)用與評價2727鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細胞膜上鈣通道，干擾鈣內(nèi)流；也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少，使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低，興奮性減弱，導致心肌收縮力降低、血管擴張。按化學結(jié)構(gòu)分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類兩大類?？垢哐獕核幊＿x用前者。獨特優(yōu)點：降壓的同時不影響血糖、血脂等代謝，且對老年患者有較好降壓療效，是老年患者降壓首選藥物。 鈣離子拮抗劑2828 藥理作用與機制作用于血管平滑肌細胞的L通道，使

12、周圍血管擴張，血壓下降。硝苯地平（nifedipine）2929臨床應(yīng)用與評價用于高血壓病或腎性高血壓，對重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效。還可用于治療冠心病，尤以冠狀動脈痙攣引起的心絞痛最佳。硝苯地平控釋片口服后約6小時達平臺,波動小,作用可持續(xù)24小時。3030 非洛地平： 是一種對血管有高度選擇性、長效而少負性肌力作用且具輕微利尿排鈉作用的鈣拮抗劑，常用劑量為每日1次510mg。3131 氨氯地平新一代二氫吡啶類藥，是一種緩釋劑，半衰期為3550小時，物利用度63，有吸收慢、持續(xù)作用時間長的特點。對血管組織更具有選擇性，幾乎無負性肌力和負性頻率作用，且不影響心肌傳導系統(tǒng)。其血管擴張作用

13、是逐漸產(chǎn)生的，故不易出現(xiàn)急性低血壓。3232受體阻斷藥的種類多，降壓機制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)相似。其主要差別是對心臟1受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率等。理想的受體阻斷藥具有以下特點：長效、心臟選擇性、常用劑量即可發(fā)揮療效、具有益的藥代動力學特征、有血管擴張作用、不影響脂質(zhì)代謝。受體阻斷劑3333抗高血壓作用：抗高血壓作用：降壓作用強于噻嗪類利尿藥。降壓作用機制：降壓作用機制： 中樞性作用 阻斷突觸前膜受體 抑制腎素釋放 降低心輸出量藥理作用及機制3434可單獨使用作為降血壓的首選藥。對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。對心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤

14、佳。優(yōu)點不引起體位性低血壓。根據(jù)受體阻斷藥的藥效及藥代動力學特性及患者的具體情況選用何種受體阻斷藥。臨床應(yīng)用與評價3535一般副作用：眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。心臟抑制作用：嚴重心動過緩、房室傳導阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象?？捎卯惐I上腺素或阿托品拮抗。脂質(zhì)代謝紊亂：長期、大劑量使用時出現(xiàn)。不良反應(yīng)和防治36361、2受體阻斷藥：普萘洛爾、納多洛爾、普萘洛爾（propranolol，心得安）對1、2受體無選擇性，無內(nèi)在擬交感活性。口服吸收好，首過效應(yīng)強，生物利用度不高。（4070在肝臟破壞），t1/2為6h。常用劑量1030mg/d，tid。開始的用量要求：每次510

15、mg，1日3次，以后逐漸增加到每日100mg。有誘發(fā)支氣管哮喘等副作用。根據(jù)其對受體選擇性不同分為以下三類37371受 體 阻 斷 藥 ： 阿 替 洛 爾 、 美 托 洛 爾 、 阿 替 洛 爾（atenolol）對1受體具有較高的選擇性阻斷作用，無內(nèi)在活性。阻斷受體作用強度為普奈洛爾的0.51倍?？诜章?662，首過效應(yīng)僅010，生物利用度為5060。t1/2為6-8h。對1受體有選擇性阻斷，對2受體作用較弱，哮喘病人仍需慎用。3838美托洛爾（metoprolol）無內(nèi)在活性的1受體阻斷藥，對血管和支氣管平滑肌的收縮作用較普奈洛爾弱。中斷治療時一般應(yīng)在710d內(nèi)逐漸撤銷，尤其對缺血性心

16、臟病患者，驟然停藥可使病情惡化。低血壓、顯著心動過緩(心率45/分鐘)、心源性休克、重度或急性心力衰竭患者禁用。3939、受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛拉貝洛爾（labetalol）對1和1受體均有競爭性阻斷作用，阻斷受體的作用較阻斷1受體強5至10倍。降壓作用溫和。對心率減慢作用弱于普奈洛爾，降壓作用較快。腎血流量增加。適用于治療各型高血壓，靜脈注射可治療高血壓危象。無嚴重不良反應(yīng)。4040 卡維地洛（carvedilol）選擇性阻斷1和非選擇性受體，無內(nèi)在擬交感活性。 血壓下降主要是外周血管阻力下降所致，對心輸出量及心率影響較小。用于輕、中度高血壓，不良反應(yīng)較少。4141哌唑嗪（prazo

17、sin）、特拉唑嗪（terazosin） 1受體阻滯劑通過選擇性作用于突觸1受體，使阻力血管和容量血管都擴張，降低心臟前、后負荷，血壓下降。 1受體阻滯劑降壓顯著?？捎糜诟鞣N病因、不同嚴重程度高血壓的初次治療。 不良反應(yīng)可出現(xiàn)頭痛、口干、周圍性水腫和體重增加，并且首次給藥時可出現(xiàn)明顯的首劑現(xiàn)象，即直立性低血壓。1受體阻斷劑4242治療高血壓的常用藥，可單獨治療輕度高血壓，也常與其他降壓藥合并用以治療中、重度高血壓。利尿劑4343初期（23w），排鈉利尿，血容量，心輸出量，Bp降壓機制 長期血管平滑肌細胞內(nèi)Na+含量減少， 通過Na+- Ca2+，細胞內(nèi)Ca2+血管平滑肌對NA等縮血管物質(zhì)敏感性

18、降低。誘導動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)，如激肽，前列腺素等。（一） 噻嗪類（thiazides）4444 口服生物利用度為6090，tmax13h?？诜?h產(chǎn)生效應(yīng)可透過胎盤。大多數(shù)噻嗪類作用持續(xù)時間為12h。體內(nèi)過程及影響因素臨床應(yīng)用與評價 用于高血壓治療，通常小劑量氫氯噻嗪（6.2512.5mg/d） 即可獲得滿意降壓作用。每天最大劑量不超過100mg。 長期單獨應(yīng)用，應(yīng)與保鉀藥合用。4545電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。潴留現(xiàn)象：高尿酸血癥、高鈣血癥。代謝性變化：高血糖、高脂血癥。高敏反應(yīng)：皮疹、光敏性、發(fā)熱等。其他：可增高血尿素氮，加重腎功能不良。 多與其他降壓藥合用，12.550m

19、g/d，12次口服。小于25mg/d，對糖耐量與血脂代謝影響較小。不良反應(yīng)藥物劑量與用法4646代表藥是呋塞米，作用時間短，利尿作用強，不良反應(yīng)多，抗高血壓作用于噻嗪類相仿。主要用于高血壓危象時，快速控制血壓；也可用于具有氮質(zhì)血癥的腎功能不全高血壓患者。（二）袢利尿藥4747常用的保鉀利尿藥為螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，降壓作用與噻嗪類相似。優(yōu)點：降壓不引起低血鉀、高血糖與高尿酸血癥，不影響血脂。缺點：可致高血鉀癥，對腎功能受損者不宜使用，常用于對抗其他利尿藥的失鉀作用及發(fā)揮協(xié)同利尿作用。（三）潴鉀利尿藥4848臨床以噻嗪類利尿藥為主，長期應(yīng)用易導致電解質(zhì)及血脂代謝紊亂，增加尿酸及血漿腎素活性。高效利尿

20、藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。由于排Na+是利尿藥降壓的重要原因，因此對于患者一般中度限鈉，每天58g。適量補鉀，每天13g。一般情況下利尿劑使用時，劑量宜小，不宜大，因其降壓效應(yīng)的曲線較平坦，而其副作用與劑量相關(guān)。利尿劑使用注意事項4949目標血壓本應(yīng)盡可能達到理想水平，現(xiàn)在所以放寬140/90mmHg，僅是目前的最低要求。有糖尿病或腎病的高血壓患者其血壓，應(yīng)130/80mm Hg。老年高血壓患者目標血壓為150/90mmHg以下，主要是根據(jù)已有的臨床試驗?zāi)繕酥?同時考慮到老年高血壓患者收縮壓的控制難度相對較大及自身特點。高血壓治療目標中國高血

21、壓防治指南20105050降壓目標臨床伴隨有合并癥降壓目標備注冠心病130/80mmHg冠脈病變嚴重或年齡大于65歲盡量維持DBP60mmHg心衰130/80mmHg缺血性腦卒中急性期180/100可給予降壓治療24h內(nèi)降低幅度小于15%出血性腦卒中急性期SBP200mmHg或MAP150mmHg建議給予降壓治療CKD130/80mmHg一般高血壓患者（無合并癥）140/90mmHg應(yīng)盡可能達到理想水平中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南201020105151小劑量用藥，避免或減少不良反應(yīng) 平穩(wěn)降壓 ,長效制劑 防止靶器官損害提倡聯(lián)合用藥根據(jù)個體化差異給藥抗高血壓藥物選用原則5252低劑量治

22、療的理論基礎(chǔ)低劑量治療的理論基礎(chǔ)為什么要聯(lián)合治療？為什么要聯(lián)合治療？干預(yù)多種機制干預(yù)多種機制個體遺傳差異個體遺傳差異添加添加/ /補充藥理作用補充藥理作用改善依從性改善依從性降低劑量降低劑量減少副作用減少副作用5454 單一藥物治療達標小于40 聯(lián)合用藥可使60%80%的患者達標 2級高血壓以上或高于目標值20mmHg以上需聯(lián)合用藥 高危/很高危的患者，起始治療就應(yīng)該選用聯(lián)合治療 高血壓合并多種其他情況時，需要聯(lián)合用藥 固定復方制劑使用方便，有利于提高治療依從性5555聯(lián)合降壓治療與單藥治療療效對比聯(lián)合降壓治療與單藥治療療效對比1.41.41.21.21.01.00.80.80.60.60.4

23、0.40.20.20 0噻嗪利尿劑噻嗪利尿劑- -受體阻滯劑受體阻滯劑ACEiACEiCCBCCB全部分類全部分類1.041.04(0.88(0.881.20)1.20)1.001.00(0.76(0.761.24)1.24)1.161.16(0.93(0.931.39)1.39)1.011.01(0.90(0.901.12)1.12)添加另一種藥物添加另一種藥物( (平均標準劑量平均標準劑量) )同一種藥物雙倍劑量同一種藥物雙倍劑量( (從標準劑量到雙倍劑量從標準劑量到雙倍劑量) )收縮壓額外下降的實際觀察值與期望值的比率收縮壓額外下降的實際觀察值與期望值的比率0.890.89(0.69(0

24、.691.09)1.09)0.190.19(0.08(0.080.30)0.30)0.230.23(0.12(0.120.34)0.34)0.20.2(0.14(0.140.28)0.28)0.370.37(0.29(0.290.45)0.45)0.220.22(0.19(0.190.25)0.25)4242項研究薈萃分析項研究薈萃分析Wald DS, et al. Am J Med. 2009;122:290-300.5656兩者選一兩者選一 目標血壓未達標目標血壓未達標增至高劑量增至高劑量換其他低劑量藥物換其他低劑量藥物聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥增至高劑量增至高劑量1 1級血壓升高級血壓升高低低/

25、/中度心血管風險中度心血管風險低劑量單一藥物低劑量單一藥物兩種藥物低劑量聯(lián)合治療兩種藥物低劑量聯(lián)合治療增至高劑量增至高劑量聯(lián)合聯(lián)合加入第三種低劑加入第三種低劑量藥物量藥物2007 2007 ESH-ESCESH-ESC ： 單藥治療單藥治療 vs vs 聯(lián)合治療聯(lián)合治療2 2級及以上血壓升高級及以上血壓升高高高/ /極高心血管風險極高心血管風險5757Diureticsb b-blockersAT1-receptorblockers -blockersCalciumantagonistsACEinhibitors實線連接為有效且耐受性好實線連接為有效且耐受性好虛線連接按需使用和虛線連接按需使用

26、和3-43-4藥聯(lián)藥聯(lián)20032003年歐洲高血壓指南年歐洲高血壓指南Diureticsb b-blockersAT1-receptorblockers -blockersCalciumantagonistsACEinhibitors20072007年歐洲高血壓指南年歐洲高血壓指南5858藥 物 劑量范圍（mg） 速尿 20250 利尿酸50400 氨體喋啶 25200 普萘洛爾 10240 美托洛爾12.5200 卡托普利6.2525 異喹胍20400 纈沙坦80320 維拉帕米80480 利血平 0.1251 降壓藥物的個體效應(yīng)差異5959乙醛脫氫酶基因突變乙醛脫氫酶基因突變體（血）內(nèi)體（

27、血）內(nèi)酒精不能變水酒精不能變水乙醛脫氫酶基因正常乙醛脫氫酶基因正常體（血）內(nèi)體（血）內(nèi)酒精變水酒精變水乙醇脫氫酶乙醇脫氫酶乙醛脫氫酶乙醛脫氫酶酒精（乙醇）酒精（乙醇） 乙醛乙醛 水水為什么喝同樣量的酒有的易醉，有的不醉？為什么喝同樣量的酒有的易醉，有的不醉？6060A 腺嘌呤T 胸嘧啶G 鳥嘌呤C 胞嘧啶個體化藥物治療生物學基礎(chǔ)個體化藥物治療生物學基礎(chǔ): : 單核苷酸多態(tài)性單核苷酸多態(tài)性（SNPSNP）l發(fā)生頻率超過發(fā)生頻率超過1%l最常見的遺傳變異最常見的遺傳變異l1SNP/300-600bpl5SNPs/基因基因C A G C G C A A C T53染色體染色體10q24.2CYP2C

28、9 基因基因第第430bpCYP2C9*1CYP2C9*2T低酶活性低酶活性細胞細胞核染色體基因堿基DNA分子n9個外顯子n全長55kbn編碼490個氨基酸10- 占人類遺傳變異的占人類遺傳變異的 90%90%SNPSNP為第三代遺傳標志為第三代遺傳標志, ,人體許多表型差異、對藥物或疾病的易感性等都可能與人體許多表型差異、對藥物或疾病的易感性等都可能與SNPSNP有關(guān)有關(guān) 6161 非遺傳因素使個體化治療復雜化：非遺傳因素使個體化治療復雜化： 6262各類降壓藥的強適應(yīng)證利尿劑利尿劑b b阻滯劑阻滯劑ACEIARBCCBAldo拮抗劑拮抗劑心力衰竭心力衰竭 心肌梗死心肌梗死 高危心血管病高危

29、心血管病 糖尿病糖尿病 慢性腎臟病慢性腎臟病 預(yù)防腦卒中再發(fā)預(yù)防腦卒中再發(fā) 特殊人群的降壓治療 6363目標血壓：150/90mmHg以下，如能耐受140/90mmHg以下合并缺血性心臟病的舒張壓110次/分）；靜脈補鉀及補鎂，使復極趨于一致。用藥無效而持續(xù)發(fā)作者，可作心房或心室起搏（頻率110次/分），或電復率治療；每次服用本藥前應(yīng)檢查心率、血壓和心電圖的變化，若出現(xiàn)明顯心率減慢（30%），均應(yīng)停藥。 奎尼丁暈厥的處理127127【藥物相互作用】【藥物相互作用】 與雙香豆素、華法林合用，競爭與血漿蛋白結(jié)合，使后者抗凝血作用增強；肝藥酶誘導劑苯巴比妥能加速奎尼丁在肝中的代謝，應(yīng)加量以維持有效血

30、藥濃度?？岫p慢三環(huán)類抗抑郁藥、可待因在肝臟的代謝，西咪替丁、鈣通道阻滯藥減慢奎尼丁在肝臟的代謝。128128普魯卡因胺（procainamide）【體內(nèi)過程】體內(nèi)過程】 口服吸收迅速而完全，生物利用度為80%。約11.5h血藥濃度達峰值，消除半衰期為2.54h。血漿蛋白結(jié)合率約20%。本品主要經(jīng)肝臟代謝，約一半在N-乙酰轉(zhuǎn)移酶作用下，代謝為仍 具 活 性 的 乙 酰 卡 尼 （ N - 乙 酰 普 魯 卡 因 胺 ， N -acetylprocainamide，NAPA）其代謝呈遺傳多態(tài)性，可分快代謝型和慢代謝型兩類。 129129普魯卡因胺（procainamide）【體內(nèi)過程】體內(nèi)過程

31、】 在同等條件下，慢代謝型者血漿普魯卡因胺濃度較高，消除半衰期較長；快代謝型者血漿普魯卡因胺濃度相對較低，消除半衰期較短，而活性代謝物濃度則相對較高，且其清除半衰期較原形藥半衰期長。本品原形及活性代謝物均經(jīng)腎排泄，其中原形占30%60%。130130【藥理作用與機制】【藥理作用與機制】 對心肌的直接作用與奎尼丁相似。抑制浦肯野纖維的自律性，治療濃度能降低快反應(yīng)細胞動作電位0相上升最大速率，因而減慢傳導速度，使單向傳導阻滯變?yōu)殡p向傳導阻滯而取消折返激動。以抑制房室結(jié)以下傳導為主，對房性心律失常作用較差。延長心房、心室及浦肯野纖維的APD及ERP，表現(xiàn)為相對延長ERP。 131131【臨床應(yīng)用】【

32、臨床應(yīng)用】 主要用于室性心動過速治療，作用比奎尼丁快，靜脈注射或滴注用于搶救危急病例。對室上性心律失常也有效，但不作為首選藥。132132【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】 口服可有胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥可引起低血壓。大劑量有心臟抑制作用。過敏反應(yīng)較常見，出現(xiàn)皮疹、藥熱、白細胞減少、肌痛等。中樞不良反應(yīng)為幻覺、精神失常等。長期應(yīng)用，少數(shù)患者出現(xiàn)紅斑狼瘡綜合征，停藥后可恢復，必要時用糖皮質(zhì)激素治療以消除癥狀。133133丙吡胺（disopyramide）廣譜抗心律失常藥廣譜抗心律失常藥，對，對心肌電生理的作用與奎尼丁類似，但抗心肌電生理的作用與奎尼丁類似，但抗膽堿作用更強膽堿作用更強。應(yīng)用：。應(yīng)用：心房撲動

33、、心房纖顫，療效不如奎尼丁室上性心動過速無傳導阻滯者、單源或多源室性早搏、室性心動過速和急性心梗時產(chǎn)生的室性心律失常防止心肌梗死引起的猝死。 青光眼、前列腺肥大及 、度房室傳導阻滯病人禁用此藥。肝、腎功能不全者慎用此藥。134134對離子影響：輕度抑制Na+通道，促進K+外流電生理影響：Na+內(nèi)流 0相Vmax 傳導性 消除折返 相除極速率 自律性 2相復極加快 K+外流 3相復極加快 ERP, APD 4相MDP水平下降自律性 0相Vmax 傳導B類135135利多卡因（lidocaine） 藥理作用藥理作用降低自律性: 抑制Na+內(nèi)流，促進K+外流。選擇性作用于普肯耶纖維。對于心肌缺氧和兒

34、茶酚胺導致普肯耶纖維的自律性升高所引起的心律失常，應(yīng)用此藥有效對正常竇房結(jié)無明顯作用，中毒劑量或竇房結(jié)功能不全時，呈現(xiàn)抑制作用 縮短APD及相對延長ERP：對心房肌和心室肌影響不明顯，抑制普肯耶纖維2相Na+內(nèi)流，APD時程縮短，相對延長ERPNHCCH2ONC2H5C2H5136136利多卡因（lidocaine） 藥理作用藥理作用 對傳導性的影響：對傳導性的影響：缺血區(qū)普肯耶纖維，抑制Na+內(nèi)流，減慢傳導，單向阻滯 雙向阻滯 細胞外低血鉀時，利多卡因可促進3期K+外流，引起超極化而改善傳導對正常心肌影響小137137利多卡因?qū)π募P、心電圖及ERP/APD 比值的影響ERP/APDERP

35、/APD比值比值01234 20 0-20-40-60-80-100動作電位時相動作電位時相QST相應(yīng)心電圖相應(yīng)心電圖Q-TQ-TRERPAPD138138利多卡因【體內(nèi)過程體內(nèi)過程】口服無效，首關(guān)消除明顯。常靜脈給藥，作用維持時間較短（1020min）。臨床應(yīng)用：窄譜臨床應(yīng)用：窄譜主要用于室性心律失常，對開胸手術(shù)、強心苷中毒和急性心肌梗死的室性心律失常有效。急性心肌梗死室性心律失常的首選藥物。對室上性心律失常效果較差。139139利多卡因【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】CNS：靜脈滴注過快，可出現(xiàn)思睡、頭痛、視力模糊、感覺異常、肌肉抽搐、癲癇狀態(tài)、呼吸停止血壓下降、心率減慢、竇性停搏。、度房室傳導阻滯者

36、禁用。140140 苯妥英鈉（phenytoin sodium） 【藥理作用藥理作用】縮短房室結(jié)、普肯耶纖維APD和ERP，相對延長ERP。降低自律性：促進K+外流，降低普肯耶纖維4期去極化斜度，降低其自律性。與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，抑制強心苷中毒所致的遲后除極141141 苯妥英鈉【藥理作用藥理作用】傳導性：與用藥劑量和血鉀水平有關(guān)。血鉀正常時，減慢心房肌0期去極化速度細胞外低血鉀時，增加心房肌0期去極化速度對竇房結(jié)傳導性無明顯作用增加房室結(jié)0期去極化速度，加快傳導（可對抗強心苷中毒時的房室結(jié)傳導減慢）142142苯妥英鈉【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】主要用于治療室性心律失常，對強心苷中毒

37、引起的快速型室性和室上性心律失常（室上性心動過速、房撲、房顫）均有效（首選）。心肌梗死、心臟手術(shù)、心導管術(shù)等所引發(fā)的室性心律失常。 143143美西律 （mexiletine，慢心律，脈律定）口服有效，作用維持時間較久。臨床應(yīng)用與利多卡因相同，用于室性心律失常，特別對心肌梗死后急性室性心律失常有效。不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，心臟抑制現(xiàn)象，頭痛、眩暈、震顫、共濟失調(diào)。144144明顯阻滯明顯阻滯NaNa+ +通道通道Na+內(nèi)流 0相Vmax 傳導性 消除折返抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性。普羅帕酮氟卡尼莫雷西嗪C類145145普羅帕酮（propafenone ，心律平 ）藥理作用及臨

38、床應(yīng)用藥理作用及臨床應(yīng)用作用于快鈉通道，抑制Na+內(nèi)流，減慢心房肌、心室肌、普肯耶纖維的0期去極速度，減慢傳導。延長APD和ERP，延長ERP的程度弱于減慢傳導的程度，易形成折返而致心律失常。輕度的受體阻斷作用和鈣通道阻滯作用。 146146普羅帕酮（propafenone ，心律平 ）廣譜，對室上性和室性心律失常有效。僅用于危及生命的心廣譜，對室上性和室性心律失常有效。僅用于危及生命的心律失常。律失常。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 消化道反應(yīng)，房室傳導阻滯，低血壓、心功能不全、粒細胞減少、紅斑狼瘡綜合征147147類 b腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾（普萘洛爾（ propranolol proprano

39、lol 心得安）心得安）【藥理作用與機制藥理作用與機制】1. 降低自律性 降低竇房結(jié)、心房傳導纖維及浦肯野纖維的自律性，減慢心率。運動、精神緊張、竇房結(jié)異常時作用明顯。2. 減慢傳導速度 大劑量能明顯減慢房室結(jié)及普肯耶纖維的傳導速度。抑制0期Na+內(nèi)流。 3. 動作電位時程和有效不應(yīng)期 延長房室結(jié)ERP 148148普萘洛爾【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】治療室上性快速型心律失常，對房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速有效，但不能消除異位起搏點。因而，多數(shù)病例只減慢心室率，少數(shù)可恢復竇律。單用奎尼丁或洋地黃類藥物治療房顫效果不顯著時，合用普萘洛爾，有時可取得滿意疔效。治疔運動引起的室性心動過速，麻醉、嗜鉻細胞

40、瘤、甲亢引起的室性心律失常，洋地黃類藥物中毒的室上性或室性心律失常均有效。減少再梗死發(fā)病率和降低猝死率。149149類 延長動作電位時程藥 胺碘酮（amiodarone 乙胺碘呋酮，安律酮）溴芐銨（bretylium） 索他洛爾（sotalol） 150150胺碘酮【藥理作用藥理作用】阻斷K+通道，明顯延長APD和ERP（心房肌、心室肌、房室結(jié)）。抑制Na+通道及Ca2+通道，降低竇房結(jié)、房室結(jié)和普肯耶纖維的自律性、傳導性。非競爭性拮抗、b腎上腺素能受體作用和擴張血管平滑肌作用，擴張冠狀動脈，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量?？寡踝杂苫鶡o翻轉(zhuǎn)使用依賴性(reverse use dependence

41、) OCOIIOCH2CH2NCH2CH2CH2CH3C2H5C2H5151151胺碘酮【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】廣譜廣譜心房撲動、心房纖顫和室上性心動過速，預(yù)激綜合征。室性心動過速、室性早搏。152152胺碘酮【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】長期應(yīng)用可見角膜褐色微粒沉著甲狀腺功能亢進或減退。間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。心律失常: 竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇停搏，室性心動過速或室顫。長期應(yīng)用必需監(jiān)測肺功能、進行肺部X光檢查和定期監(jiān)測血清T3、T4。 153153索他洛爾（sotalol） 阻滯K+通道，延長心房肌、心室肌和普肯耶纖維APD和ERP。阻斷受體，降低竇房結(jié)、浦氏纖維自律性，減慢房室結(jié)傳導，減慢房撲、房

42、顫的心室率。154154索他洛爾（sotalol） 對正常和缺血心肌均有提高室顫閾值的作用。對正常和缺血心肌均有提高室顫閾值的作用。治療快速室性心律失常，對房性心律失常如房顫亦有效。安置自動復律除顫器 (lCD)后的輔助治療。不良反應(yīng)：過量使用可引起早后除極和觸發(fā)活動，并導致尖端扭轉(zhuǎn)型室速，尤其在低血鉀和腎功能不全者易發(fā)生。155155類 鈣通道阻滯藥 維拉帕米維拉帕米 （verapamilverapamil，異搏定，異搏定， 戊脈安戊脈安 ） 【藥理作用藥理作用】選擇性阻斷心肌慢鈣通道，抑制選擇性阻斷心肌慢鈣通道，抑制CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流減慢傳導速度：竇房結(jié)、房室結(jié)，終止房室結(jié)的折返激動

43、；防止房撲、房顫引起的心室率加快降低自律性：降低竇房結(jié)自律性。降低缺血心房肌、心室肌、浦肯野纖維異常自律性。延長竇房結(jié)、房室結(jié)ERP156156維拉帕米【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】治療室上性和房室結(jié)折返激動引起心律失常效果好。陣發(fā)性室上性心動過速應(yīng)首選此藥治療房顫僅減慢心室率，難以恢復竇性心律。對心肌梗死和洋地黃類藥物中毒引起的室性早搏有效。157157維拉帕米【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】可出現(xiàn)便秘、腹脹、腹瀉、頭痛、瘙癢等靜脈給藥可引起血壓降低、暫時竇性停搏與b受體阻斷劑或奎尼丁合用，可增加心臟毒性158158其他藥物腺苷腺苷(adenosine(adenosine）腺苷受體激活乙酰膽堿敏感K+通道竇房結(jié)自

44、律性、心臟傳導腺苷受體cAMP激活的Ca2+內(nèi)流房室結(jié)不應(yīng)期應(yīng)用：迅速終止室上性心律失常 硫酸鎂硫酸鎂159159五、抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用原則1.1.一般用藥原則一般用藥原則 先單獨用藥，然后聯(lián)合用藥；以最小劑量或最小副作用取得滿意的臨床效果；先考慮降低危險性，再考慮緩解癥狀；充分注意藥物的副作用及致心律失常特性；初期用藥、增加劑量或聯(lián)合用藥時應(yīng)進行心電監(jiān)測。1601602.認識并消除各種心律失常的促發(fā)因素 患者身體內(nèi)電解質(zhì)的紊亂（如低鉀血癥、低鎂血癥）、心肌缺血缺氧、各種藥物（如強心苷類、抗心律失常藥、茶堿類、抗組胺藥、紅霉素等）和各種病理狀態(tài)（如甲狀腺功能亢進）都是臨床促發(fā)心律失常的常

45、見因素，應(yīng)通過病史和體格檢查及早發(fā)現(xiàn)，采取有效措施及時糾正或消除，有助于在未使用抗心律失常藥物治療條件下，及時控制心律失常的發(fā)生。1611613.明確診斷，按臨床適應(yīng)證合理選藥 不同類型抗心律失常藥電生理作用存在差異，故臨床適應(yīng)證各有不同。 如竇性心動過速，宜用受體阻斷藥；心房纖顫的糾復和竇性心律的維持，應(yīng)選用胺碘酮、索他洛爾或奎尼?。豢刂脐嚢l(fā)性室上性心動過速，可選用腺苷快速靜脈注射或鈣通道阻滯藥維拉帕米靜脈注射；持續(xù)性室性心動過速，選用利多卡因靜脈注射或索他洛爾、胺碘酮靜脈注射治療。1621624.掌握患者情況，實施個體化治療方案 抗心律失常藥物的多數(shù)不良反應(yīng)與藥物用量過大或血藥濃度偏高有關(guān)

46、。臨床上患者受不同病理因素的影響，可能改變藥物體內(nèi)過程，以致在常規(guī)劑量下，亦可能發(fā)生血藥濃度偏高的現(xiàn)象，故必須強調(diào)個體化的用藥方案。患者的年齡、體質(zhì)狀況、心臟功能、肝腎功能及電解質(zhì)平衡狀況，都會影響對藥物的反應(yīng)，在確定用藥方案時，均應(yīng)予以重視。適時進行血藥濃度監(jiān)測，有利于及時調(diào)整臨床用藥方案。1631635. 注意用藥禁忌，減少危險因素 不同抗心律失常藥的藥理作用差異，決定它們有著各不相同的臨床用藥禁忌，為防止發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，需十分重視臨床用藥禁忌。164164心力衰竭（heart failure）指各種病理因素損傷心臟舒縮功能、導致心排血量不能滿足對全身組織供氧的需要而產(chǎn)生的臨床綜合征。

47、第4節(jié) 心力衰竭的臨床用藥 165165腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 血管緊張素受體阻斷藥 醛固酮受體拮抗藥利尿藥-腎上腺素受體阻斷藥強心苷血管擴張藥其他治療心衰的藥物心衰治療藥物的分類 166166血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素受體拮抗藥醛固酮受體拮抗藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及相關(guān)受體拮抗藥167167【藥理作用與機制藥理作用與機制】降壓及治療心衰作用 對血流動力學的作用 抑制和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)保護血管內(nèi)皮和抗動脈粥樣硬化作用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 168168【臨床應(yīng)用及評價臨床應(yīng)用及評價】 ACEI可用于治療臨床癥狀嚴重程度不同的各類CHF患者，

48、包括無癥狀左室功能不全患者及重度CHF患者。ACEI可以改善嚴重CHF患者的預(yù)后，嚴重CHF患者可首選ACEI并加用強效利尿藥如呋塞米和地高辛。169169【不良反應(yīng)與防治不良反應(yīng)與防治】 常見不良反應(yīng)為低血壓反應(yīng)，多見于用藥初期。治療時以小劑量開始，后逐漸增量，可減少初期低血壓反應(yīng)的發(fā)生。在使用ACEI初期，應(yīng)減少強效利尿藥的劑量。CHF合并腎功能不全者，易引發(fā)高鉀血癥，故需監(jiān)測血鉀水平，并應(yīng)避免同時使用鉀鹽和留鉀利尿藥。 170170血管緊張素受體拮抗藥(AT receptor antagonist)可直接阻斷Ang與其受體結(jié)合，對于ACE途徑和非ACE途徑產(chǎn)生的Ang都有拮抗作用；同時還

49、具有預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)的作用。常用藥：氯沙坦（losartan）、纈沙坦（valsartan）及厄貝沙坦（irbesartan）。不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)，與轉(zhuǎn)化酶抑制藥合用可產(chǎn)生協(xié)同作用。血管緊張素受體拮抗藥 171171醛固酮（aldosterone，ALD）參與心肌重構(gòu)過程，引起心肌纖維化，誘發(fā)心率失常和猝死。常用藥物的有螺內(nèi)酯（spironolactone）和依普利酮（eplerenone）。醛固酮受體拮抗藥 172172【藥理作用與機制藥理作用與機制】 促進Na+、水排泄，減少體液量，降低心臟前、后負荷，消除或緩解靜脈淤血及其引發(fā)的肺水腫和外周水腫。利尿藥173173

50、【應(yīng)用應(yīng)用】輕度CHF，單獨應(yīng)用噻嗪類利尿藥 中度CHF 口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀類利尿藥合用；嚴重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者，噻嗪類藥物常無效，宜靜脈注射呋塞米（furosemide）?！咀⒁馐马椬⒁馐马棥?大劑量利尿藥可以減少有效循環(huán)血量，進而降低心排血量，故大量的利尿可以加重心力衰竭。174174【藥理作用與機制藥理作用與機制】 1.有利心肌受體數(shù)目“上調(diào)”，進而恢復心臟對神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的正常反應(yīng)功能。2.改善心臟舒縮功能。3.抑制RAAS系統(tǒng)的過度興奮，降低體內(nèi)腎素、血管緊張素水平，減少腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌，進而降低衰竭心臟的前負荷和后負荷。受體阻斷藥 175

51、175【藥理作用與機制藥理作用與機制】 4.防止CHF時并發(fā)的室性和室上性心律失常。5.阻抑心肌細胞凋亡和心肌重構(gòu)的病理過程。6.卡維地洛等兼有阻斷受體、抗生長及抗氧自由基等作用，長期應(yīng)用可降低死亡率，提高生存率。受體阻斷藥 176176【臨床應(yīng)用及評價臨床應(yīng)用及評價】 1.適應(yīng)證與禁忌證 受體阻斷藥主要適用于治療以下類型CHF： 擴張型心肌病伴CHF； 冠心病心絞痛伴CHF； 風濕性心臟病CHF伴交感神經(jīng)亢進者。 禁忌證包括嚴重CHF患者，嚴重竇性心動過緩者，伴有病竇綜合征者；伴發(fā)高度房室傳導阻滯者，伴有支氣管哮喘者。2.臨床評價 美托洛爾 卡維地洛 177177【用法與注意事項用法與注意事

52、項】 小劑量開始、逐步遞增的臨床用藥量，以達預(yù)期療效，并避免嚴重不良反應(yīng)。密切觀察血流動力學狀態(tài)，及時調(diào)整臨床用藥劑量：CHF患者使用受體阻斷藥治療有可能出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，應(yīng)適時減量。178178【用法與注意事項用法與注意事項】 心功能改善的情況與治療時間密切相關(guān)。心功能改善的平均奏效時間為3個月。應(yīng)合并使用其他抗CHF藥 受體阻斷藥治療CHF的臨床價值和用藥規(guī)律，尚需在廣泛臨床實踐中，逐步獲取更加充分的認識。179179臨床常用藥地高辛（digoxin）洋地黃毒苷（digitoxin）去乙酰毛花苷（deslanoside）毒毛花苷K（strophantin K） 強心苷類 180180理化性質(zhì)

53、決定體內(nèi)過程：理化性質(zhì)決定體內(nèi)過程：慢效強心苷：洋地黃毒苷（digitoxin）?？诜?h顯效，612h達峰效應(yīng)；中效強心苷：地高辛（digoxin）?？诜?2h顯效，46h達峰效應(yīng)；速效強心苷：去乙酰毛花苷（deslanoside）靜脈注射給藥后1030min顯效，12h達峰效應(yīng)；毒毛花苷K（strophanthin K）靜脈給藥后510min顯效，0.52h達峰效應(yīng)。181181【體內(nèi)過程體內(nèi)過程】吸收 國藥典規(guī)定地高辛片劑1h溶出度不得低于65%，以此控制制劑質(zhì)量。此外，約10%人群腸內(nèi)存在可將地高辛分解為無活性代謝產(chǎn)物的特殊菌群，這些個體若按常規(guī)量使用地高辛，往往臨床療效不足，需及

54、時調(diào)整劑量。分布 地高辛由血液向組織分布緩慢。血漿蛋白結(jié)合率為25%，表觀分布容積為2.511.5L/kg，易透過胎盤進入胎體，并在乳汁中也有分布。代謝與排泄 地高辛主要以原形經(jīng)腎排泄，臨床用藥劑量應(yīng)根據(jù)腎功能狀況做適當調(diào)整。 182182【藥理作用與機制藥理作用與機制】正性肌力作用（positive inotropic effect) 強心苷增強心肌直接收縮性能對交感神經(jīng)功能的影響 強心苷類藥物通過其正性肌力作用對交感神經(jīng)中樞產(chǎn)生直接影響，降低交感神經(jīng)及RAAS系統(tǒng)活性，從而消除CHF的臨床癥狀。183183【藥理作用與機制藥理作用與機制】對衰竭心臟心肌耗氧量的影響 降低心肌耗氧心臟電生理作

55、用 取決于其對心肌電活動的直接作用及通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的間接影響。 184184 地高辛在有效血漿濃度（0.51.5ng/ml）下，可降低交感神經(jīng)功能、提高迷走神經(jīng)張力，降低心房和房室結(jié)的自律性，提高動作電位4相最大靜息電位，延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，并減慢房室傳導速率。較高的地高辛血漿濃度則引起竇性心動過緩、房室傳導延緩和阻滯。其中毒濃度則增強交感神經(jīng)系統(tǒng)張力，并直接影響心肌自律性，從而引發(fā)心律失常。185185【藥理作用與機制藥理作用與機制】對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響 促進心鈉肽（ANP）的分泌，恢復ANP受體的敏感性，從而對抗RAAS產(chǎn)生利尿作用。地高辛通過RAAS，降低血漿腎素的活性，進而減少血管緊

56、張素及醛固酮的分泌，保護心臟。186186【藥理作用與機制藥理作用與機制】利尿作用 強心苷對CHF患者有顯著的利尿作用。間接產(chǎn)生利尿作用。直接抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，減少腎小管對Na+的重吸收，促進水鈉排出，發(fā)揮利尿作用。對血管的作用 強心苷可直接收縮血管平滑肌，增加外周阻力。但對于CHF患者，強心苷降低交感神經(jīng)活性的作用超過直接收縮血管的效應(yīng)，外周阻力下降，組織灌流增加。187187【臨床應(yīng)用及評價臨床應(yīng)用及評價】 強心苷主要用于治療CHF和某些類型的心律失常。1. CHF 療效較好的CHF類型：高血壓病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等低心排血量型CHF。療效較差的CHF類型：甲狀腺功

57、能亢進、嚴重貧血所繼發(fā)的高心排血量型CHF；肺源性心臟病所致CHF，尤易引發(fā)毒性反應(yīng)。188188【臨床應(yīng)用及評價臨床應(yīng)用及評價】 強心苷主要用于治療CHF和某些類型的心律失常。1. CHF 不宜使用強心苷的CHF類型：心肌外機械因素如心包填塞、縮窄性心包炎、嚴重二尖瓣狹窄所致CHF。肥厚型心肌病伴左心室流出道狹窄，亦應(yīng)避免使用強心苷。急性心肌梗死所致左心衰竭，應(yīng)與降低前負荷的血管擴張藥配伍應(yīng)用。189189【臨床應(yīng)用及評價臨床應(yīng)用及評價】2.心律失常 l心房纖顫l心房撲動l陣發(fā)性室上性心動過速190190【不良反應(yīng)與防治不良反應(yīng)與防治】 1.不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)心臟毒性：強心苷中毒可表現(xiàn)為各種

58、不同類型心律失常。其中包括快速型心律失常及緩慢型心律失常胃腸道反應(yīng)：為強心苷不良反應(yīng)的早發(fā)癥狀，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。應(yīng)與CHF的消化道癥狀相鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常見頭痛、頭暈、疲倦和嗜睡。還可能出現(xiàn)視覺障礙及色覺障礙（黃視或綠視癥），為強心苷中毒反應(yīng)的先兆癥狀等。 191191【不良反應(yīng)與防治不良反應(yīng)與防治】 2.不良反應(yīng)的促發(fā)因素電解質(zhì)紊亂：低血鉀癥時，心肌細胞Na+-K+-ATP酶受抑制，易促發(fā)強心苷毒性反應(yīng)。疾病因素：心肌缺血時，對強心苷引發(fā)的心肌遲后除極及觸發(fā)活動尤為敏感，易致心律失常。192192【不良反應(yīng)與防治不良反應(yīng)與防治】 2.不良反應(yīng)的促發(fā)因素老年：老年人身體肌肉

59、漸趨消瘦、地高辛表觀分布容積縮小，又可能伴發(fā)腎排泄功能減退、致地高辛消除延緩，體內(nèi)貯留增多，易誘發(fā)毒性反應(yīng)。藥物的相互作用：延緩地高辛消除，或增加其生物利用度，或使心肌敏感性增高193193【不良反應(yīng)與防治不良反應(yīng)與防治】 3.診斷和防治（1）強心苷中毒的診斷：對CHF患者使用強心苷前后的癥狀，體征及心電圖變化作動態(tài)觀察，有利及早發(fā)現(xiàn)強心苷毒性反應(yīng)。對強心苷血漿濃度監(jiān)測，可提供有價值的診斷依據(jù)。當血漿地高辛濃度3ng/ml時，結(jié)合前述癥狀和體征，即可作出強心苷中毒的診斷。194194【不良反應(yīng)與防治不良反應(yīng)與防治】 3.診斷和防治（2）強心苷中毒的預(yù)防：個體化用藥方案是關(guān)鍵及早發(fā)現(xiàn)并消除中毒促

60、發(fā)因素，并根據(jù)實測血藥濃度合理調(diào)整用藥劑量，是有效的預(yù)防措施。（3）強心苷中毒的治療：停用強心苷及排鉀利尿藥；補充鉀鹽，及時糾正低血鉀癥；選用抗心律失常藥物，地高辛特異抗體片段（Fab）。195195【不良反應(yīng)與防治不良反應(yīng)與防治】 4.用法與制劑 一般病人：洋地黃化”（digitalization）維持量CHF病情緊急的病例，速給法。去乙酰毛花苷注射劑和毒毛花苷K注射劑僅用于心力衰竭病情緊急、且體內(nèi)無強心苷蓄積的患者。196196【藥物相互作用藥物相互作用】 抗心律失常藥奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮和普羅帕酮與地高辛合用，可使后者腎清除率下降、表觀分布容積降低，血漿地高辛濃度增高50%以上?？ㄍ?/p>