家庭病床電子病歷(共4頁)

1、付費方式：身份證號： 醫(yī)保號： *街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭病床病歷姓名： 性別： 年齡： *歲 血型： *型 婚姻： * 民族： * 籍貫： * 藥物過敏史： 工作單位： 職業(yè)： 家庭住址： 電話： 聯(lián)系人姓名： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話： 姓名： / 與患者關(guān)系： / 聯(lián)系電話： / 首次建床日期： *年*4月* 日 家庭病床號： 建床診斷：1. * 2. * 3. * 家庭病床分型：治療型 康復(fù)型 舒緩照顧型 臨終關(guān)懷型家庭病床建床記錄姓名 * 年齡 *歲 性別 * 家庭病床號 病史陳述者 * 與患者關(guān)系 * 主觀資料（S）：主訴 * 現(xiàn)病史 既往史：免疫接種史：無 有 傳染病或慢性病史：無

2、有 嚴重疾?。簾o 有 外傷手術(shù)史：無 有 輸血及輸血制品史：無 有 藥物過敏史：無 有 個人史：近期疫水、疫源接觸史：無 有 大量射線及化學(xué)毒物長期接觸史：無 有 冶游史：無 有 重大精神創(chuàng)傷史：無 有 嗜煙：無 有 支/天 煙齡： 嗜酒：無 已戒 有 兩/日月經(jīng)、婚育史： 家族史： 父：健在 患病 ；已故 ，死因 不詳 母：健在 患病 ；已故 ，死因 不詳 兄弟姐妹、子女及其他： 均體健 客觀資料（O）： 體 格 檢 查T * ，P *次分，R *次分，BP */* mmHg，體重 * kg一般情況：神志 清楚 體位 自主 發(fā)育 正常 營養(yǎng) 良好 面容 正常 皮膚（黏膜)：發(fā)紺 黃染 蒼白

3、出血點（部位 正常 ） 其他： 未見異常。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)：無腫大 腫大（部位及特征 ）頭頸部：頭顱( 正常 )，頸抵抗( 無 )，頸靜脈怒張( 無 )，肝頸征( 無 )，頸動脈搏動(正常)，血管雜音(無)，甲狀腺( 正常 )。胸部：胸廓( 正常 、桶狀、扁平、漏斗胸、雞胸、串珠肋 )肺： 雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。 心： 心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 其他： 未見異常。 腹部：腹型( 正常 )，柔軟度( 正常 )，壓痛( 陰性 )，反跳痛( 陰性 )，腹水征( 陰性 )，腹部血管搏動( 無 )，包塊( 無 )，肝( 肋下未未觸及 )，膽囊( 未觸及異常 )，脾( 未觸及 )，腎(未及異常 )，輸尿管( 未及異常 )，血管雜音( 無 )，腸鳴音( 正常 )。其他： 未及異常。 肛門及外生殖器： 未查。 脊柱：(無畸形，活動度正常)，關(guān)節(jié)(無畸形、腫脹，活動度正常)四肢：畸形( 無 )，杵狀指(趾)( 無 )，下肢浮腫( 無 )，四肢肌張力正常)，肌力( 四肢肌力5級 )，神經(jīng)反射( 正常 )?？魄闆r： 輔助檢查： 綜合評價(A)： 建床診斷： 疾病的程度及預(yù)后： 管理計劃(