醫(yī)改背景下創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理的舉措探討

1、    醫(yī)改背景下創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理的舉措探討    劉英華【摘要】隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民群眾對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的要求越來越高，因此我國在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的改革力度越來越大。在新的醫(yī)改背景下，如何創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理變得至關(guān)重要。文章以此為分析對(duì)象，首先介紹了醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理新形式，接著分析了當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理中的現(xiàn)狀問題，最后論述了醫(yī)院醫(yī)保管理的方法對(duì)策，以便可以更好地使醫(yī)院做好醫(yī)保工作，服務(wù)廣大人民群眾。【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;醫(yī)保管理;舉措近些年來，隨著人民生活水平的不斷提升，國家加大了在醫(yī)療方面的投入力度，同時(shí)也提高了報(bào)銷的比例，因此這就使得我國每年醫(yī)保費(fèi)用都

2、出現(xiàn)了連年增長現(xiàn)象，給予政府主管部門帶來了很大壓力，但是也給人們的生活帶來了一些便利。在這樣情況之下，如果可以有效控制不合理增長，分析存在的問題并制定有效的措施顯得十分必要。一、醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的新形勢(shì)近些年來，我國參加醫(yī)保人數(shù)越來越多，已經(jīng)超越了我國總?cè)丝诘?5%以上。當(dāng)前，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)從擴(kuò)張式向內(nèi)涵式發(fā)展進(jìn)行轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保險(xiǎn)的管理也由粗放式管理向精細(xì)化管理進(jìn)行轉(zhuǎn)變，更加注重醫(yī)保落實(shí)，加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的精簡(jiǎn)，進(jìn)一步提升醫(yī)療保障的質(zhì)量。醫(yī)保管理是一個(gè)政策性極強(qiáng)，與人民群眾切身利益息息相關(guān)的民生工程，因此醫(yī)院需要不斷創(chuàng)新醫(yī)保管理工作，更好地服務(wù)廣大人民群眾。隨著醫(yī)保的不斷深入，全

3、民參加醫(yī)保制度已經(jīng)完全展開，我國居民參加醫(yī)保人數(shù)都在不斷增長，但是參保人員對(duì)于醫(yī)保的流程等相關(guān)內(nèi)容并不是非常了解，這就使得參保人員在咨詢服務(wù)和結(jié)算報(bào)銷等各個(gè)方面都可能會(huì)存在不同的問題。而對(duì)于許多大型醫(yī)院來說，醫(yī)保工作非常復(fù)雜，醫(yī)院醫(yī)保涵蓋了農(nóng)村醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、職工醫(yī)保等各方面的內(nèi)容，醫(yī)院面臨日益復(fù)雜的醫(yī)保工作，需要不斷進(jìn)行政策變化，而當(dāng)前現(xiàn)有醫(yī)院醫(yī)保管理模式并不適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)發(fā)展需求。在醫(yī)療技術(shù)不斷的精湛今天，參保人員的需求也在進(jìn)一步提升，對(duì)于醫(yī)保的要求變得越來越高，這就要求醫(yī)院進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保改革。二、當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀問題（一）醫(yī)保管理存在一定難度。當(dāng)前，看病難和看病貴一直是老百姓就醫(yī)過程中

4、所面臨的一個(gè)棘手問題，因此政府連年加大了對(duì)于醫(yī)療保障事業(yè)的投入力度，醫(yī)保全覆蓋已經(jīng)完全實(shí)現(xiàn)。為了切實(shí)解決百姓在看病中存在的難題，國家不斷出臺(tái)優(yōu)化政策，不斷強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，不斷推動(dòng)服務(wù)型醫(yī)院的建設(shè)，讓更多的政策規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)保落實(shí)狀況。為此，醫(yī)院自身也在不斷細(xì)化醫(yī)保管理各項(xiàng)內(nèi)容，使得醫(yī)保管理的相關(guān)工作職能可以得到有效優(yōu)化和落實(shí)。為此，醫(yī)院需要不斷做好醫(yī)保管理工作的精細(xì)化管理，對(duì)于醫(yī)保各項(xiàng)工作落實(shí)狀況進(jìn)行及時(shí)核查，以便進(jìn)一步明確醫(yī)保監(jiān)管職責(zé)，醫(yī)院當(dāng)前所面臨的醫(yī)保挑戰(zhàn)依舊非常艱巨。（二）醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)保政策知曉難度非常大。為了更好地使醫(yī)保制度惠及廣大患者，除了醫(yī)院管理人員需要掌握政策變化情況之外，

5、臨床醫(yī)師也需要對(duì)情況變化進(jìn)行掌握，只有他們了解最新醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)才能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在實(shí)際工作之中，由于醫(yī)務(wù)人員忙于自身工作，很少有精力對(duì)相關(guān)醫(yī)保政策進(jìn)行專門學(xué)習(xí)，因此很多醫(yī)生并不了解當(dāng)前醫(yī)保政策，全面了解醫(yī)保政策的醫(yī)生更是少之又少。如果臨床醫(yī)務(wù)人員在學(xué)校學(xué)習(xí)期間便開始接觸醫(yī)保政策，這會(huì)大大降低人員在工作之后學(xué)習(xí)醫(yī)保政策的難度，有助于使醫(yī)保政策惠及更多人民。（三）醫(yī)院醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用難以得到有效控制。在現(xiàn)階段，我國醫(yī)院實(shí)行的醫(yī)保支付方式依舊是預(yù)付總額、控制定額的方式，因此最終結(jié)算需要按照彈性決算原則進(jìn)行，對(duì)于存在超額部分需要進(jìn)行分?jǐn)?。但是，由于一些高新技術(shù)和藥品并不在醫(yī)療保障的范圍之內(nèi)

6、，這就使得醫(yī)保政策和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在一定矛盾，存在超支風(fēng)險(xiǎn)由此產(chǎn)生。一些患者并不清楚醫(yī)保政策中有關(guān)報(bào)銷比例的規(guī)定，他們一味希望醫(yī)院用最好的藥品來治愈自己，這給醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用會(huì)帶來巨大壓力。如果不能有效對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行控制，醫(yī)院自身也會(huì)遭受嚴(yán)重?fù)p失。因此為了確保給患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院需要提供恰當(dāng)?shù)奶幚矸桨福骖欃M(fèi)用支出，避免在醫(yī)療過程中出現(xiàn)過度醫(yī)療現(xiàn)象。（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品管理不規(guī)范。首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制定并不完善。在當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄都是由人力資源部門牽頭，由衛(wèi)生部、食品藥品監(jiān)督局、財(cái)政部、發(fā)改委等多個(gè)部門共同參與制定。在進(jìn)行分工時(shí)，人力資源部主要負(fù)責(zé)藥物報(bào)銷政策的制定，國家

7、發(fā)改委主要對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行規(guī)制，衛(wèi)健委主要對(duì)藥品的目錄進(jìn)行規(guī)制，工信部主要對(duì)藥物的發(fā)展戰(zhàn)略進(jìn)行規(guī)制，藥監(jiān)局主要針對(duì)藥品的注冊(cè)和審批進(jìn)行規(guī)制。在這種政出多門的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之下，各個(gè)部門之間缺乏有效的溝通，因此這就使得在醫(yī)療保障制度改革之后甚至出現(xiàn)漲價(jià)的咄咄怪事。其次，當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄增長速度過快。在近十年來，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的藥品目錄都在連年增長。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國當(dāng)前的西藥品種已經(jīng)增加到了1000多種，中藥品種也要接近1000多種，如此快速增長，使得臨床用藥的指導(dǎo)會(huì)帶來偏差，這必然會(huì)造成基本醫(yī)療保障資金的浪費(fèi)，不利于醫(yī)保制度的健康發(fā)展。最后，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄監(jiān)管存在一定的缺失

8、。從當(dāng)前全球范圍看，保險(xiǎn)市場(chǎng)的政府監(jiān)管最為有效的方式就是行政手段，政府可以協(xié)調(diào)保險(xiǎn)方和被保險(xiǎn)方以及服務(wù)供應(yīng)商之間的利益。政府在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理時(shí)主要存在三方面的內(nèi)容，他們分別是制定醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的政策、加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)工作、做好監(jiān)督工作。我國當(dāng)前的監(jiān)督途徑主要是實(shí)行定期結(jié)算、定點(diǎn)包干等不同的方式來實(shí)現(xiàn)，采用的是對(duì)總量進(jìn)行控制，對(duì)報(bào)表進(jìn)行審核，在事后進(jìn)行抽查的方法進(jìn)行監(jiān)督。這樣的監(jiān)管方式適合人群較少、支付辦法單一的管理情形。但是由于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷擴(kuò)大，各項(xiàng)政策都在進(jìn)一步細(xì)化，這就使得通過手工方式來進(jìn)行監(jiān)管的難度變得無法實(shí)現(xiàn)。近些年來，盡管醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)重新審核了管理辦法和出院帶藥規(guī)定等各項(xiàng)內(nèi)

9、容，強(qiáng)調(diào)用藥科學(xué)有效，但是事實(shí)上違規(guī)用藥和超劑量用藥的現(xiàn)象依舊非常普遍，造成了藥品資源的浪費(fèi)，增加了個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療支出，最終可能會(huì)導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)不斷加大。從這個(gè)角度進(jìn)行分析，醫(yī)保監(jiān)管制度的落后也使得醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的管理存在缺陷。三、醫(yī)院醫(yī)保管理的方法對(duì)策研究（一）不斷轉(zhuǎn)變理念，加強(qiáng)組織建設(shè)。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)清當(dāng)前的發(fā)展形勢(shì)，深入學(xué)習(xí)醫(yī)改文件，不斷夯實(shí)內(nèi)部管理基礎(chǔ)，不斷轉(zhuǎn)變管理理念，使得每個(gè)科室和每個(gè)職工都轉(zhuǎn)變?cè)兴枷?，由僅僅只是為病人提供看病的觀念向主動(dòng)承擔(dān)醫(yī)保制度的政策咨詢和服務(wù)進(jìn)行轉(zhuǎn)變，不斷提高自身主人翁意識(shí)，不斷規(guī)范各項(xiàng)行為，轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，使得醫(yī)療保險(xiǎn)改革可以上一個(gè)新臺(tái)

10、階，最終促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效發(fā)展。與此同時(shí)，我們還需要進(jìn)一步做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的改革，不斷完善各項(xiàng)組織體系，不斷加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)科室部門三位一體的管理模式，逐步落實(shí)醫(yī)改政策，加強(qiáng)醫(yī)改的管理體系完善。在進(jìn)行改革的過程中，制度是保證醫(yī)保改革發(fā)展的重要基石，是執(zhí)行醫(yī)保各項(xiàng)內(nèi)容的堅(jiān)定基礎(chǔ)，因此醫(yī)院需要不斷加強(qiáng)制度建設(shè)，不斷規(guī)范醫(yī)保管理工作，提高患者滿意度，逐步提升醫(yī)保改革管理，使得醫(yī)院的醫(yī)保管理工作可以高效運(yùn)轉(zhuǎn)，更好的為廣大患者服務(wù)。（二）不斷完善醫(yī)保管理規(guī)章制度的建設(shè)，進(jìn)行目標(biāo)管理。醫(yī)院需要進(jìn)一步完善醫(yī)保管理各項(xiàng)制度建設(shè)，不斷健全各項(xiàng)細(xì)則規(guī)定，使得醫(yī)保管理工作可以依規(guī)進(jìn)行，確保各項(xiàng)政策可以落實(shí)到地，使得

11、醫(yī)改可以順利落實(shí)。在落實(shí)過程中，醫(yī)院不斷加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)管理，以此來進(jìn)一步提高自身醫(yī)保管理水平，更好地為患者服務(wù)。與此同時(shí)，我要進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)改事業(yè)向前發(fā)展，不斷提高醫(yī)保管理水平，醫(yī)院還需要不斷加強(qiáng)目標(biāo)管理，使得內(nèi)部各個(gè)科室可以進(jìn)行有效調(diào)整，通過考核制度來調(diào)動(dòng)各個(gè)科室和職工參加醫(yī)療改革制度管理的積極性，不斷完善各項(xiàng)管理制度，實(shí)行崗位目標(biāo)與責(zé)任相掛鉤的模式，建立起完善的獎(jiǎng)懲制度，規(guī)范各項(xiàng)行為，使得內(nèi)部職工各項(xiàng)醫(yī)療行為可以按照醫(yī)保制度進(jìn)行落實(shí)。除此之外，醫(yī)院內(nèi)部還可以加大審核力度，根據(jù)定期審核和不定期審核相結(jié)合的模式做好監(jiān)管，避免出現(xiàn)漏收或者是多收的現(xiàn)象。（三）加強(qiáng)以病人為中心的工作準(zhǔn)則建設(shè)，不斷優(yōu)

12、化醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)管理。在醫(yī)改大背景之下，醫(yī)院需要探索新的醫(yī)保模式，需要不斷優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)保管理制度，建立起以病人為中心的管理模式，確保醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)在各個(gè)環(huán)節(jié)上都可以科學(xué)有效地落實(shí)。首先，醫(yī)院對(duì)每一名患者在門診時(shí)可以設(shè)置專門收費(fèi)窗口，這樣可以更好地保障患者的消費(fèi)權(quán)益，同時(shí)也可以將醫(yī)改的政策懸掛于交費(fèi)窗口旁邊，以便患者隨時(shí)了解政策的變動(dòng)狀況，保證患者可以及時(shí)享受到醫(yī)保的待遇服務(wù)。其次，對(duì)于患者可以列出每天的醫(yī)療清單，這樣可以在出院時(shí)進(jìn)行總結(jié)算，使得患者了解每一項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用所在。除此之外，我們還需要對(duì)每年報(bào)銷比例進(jìn)行調(diào)整，并且將其張貼在結(jié)算的地方，這樣可以讓醫(yī)?；颊吒孟硎艿较嚓P(guān)服務(wù)待遇。對(duì)于一些擁有特殊疾病的患者，我們可以成立專門小組制定出工作流程，這樣才能更好地優(yōu)化特殊疾病患者報(bào)銷流程，可以進(jìn)一步增強(qiáng)與患者之間的溝通，這樣可以使得患者盡可能享受到醫(yī)保服務(wù)。（四）對(duì)于收費(fèi)要進(jìn)行有效管理，堅(jiān)決抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的現(xiàn)象。醫(yī)院需要進(jìn)一步加快醫(yī)保收費(fèi)的透明度公示，這樣才能更好地對(duì)醫(yī)保費(fèi)用增長過快進(jìn)行規(guī)制。醫(yī)院可以要求每個(gè)科室做好醫(yī)保費(fèi)用的公示，對(duì)于存在的問題需要及時(shí)進(jìn)行分析和糾正，這樣才能夠確保參保人員各項(xiàng)費(fèi)用的合