外用抗生素的合理使用CME

1、合理使用外用抗生素- 提高療效，增強(qiáng)用藥安全性，降低治療費(fèi)用cme教材抗生素不合理應(yīng)用的危害 降低臨床療效，影響預(yù)后 延長就診和住院時(shí)間，增加醫(yī)藥費(fèi)用 誘發(fā)耐藥菌株的產(chǎn)生 增加不良反應(yīng)，引起藥源性疾病,甚至導(dǎo)致死亡臨床治療的選擇大部分的非特異性皮膚感染僅需局部治療外用抗感染藥物使用方便降低費(fèi)用如何安全、合理選用外用抗生素預(yù)防和治療常見皮膚感染?對(duì)外用抗菌藥的認(rèn)識(shí)1.合理應(yīng)用抗菌藥的基本原則是有指征的應(yīng)用2.避免抗菌藥濫用主要是加強(qiáng)管理，如規(guī)范說明書和處方行為等3.局部應(yīng)用是為了滿足臨床需要，可以發(fā)揮預(yù)防、治療或輔助治療作用4.能夠局部用藥治療的輕癥患者,盡可能避免全身用藥，以減少全身不良反應(yīng)5

2、.局部用藥的品種，一般不傾向于臨床一線抗菌藥抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）285號(hào)1.1. 直接作用于皮膚靶部位，局部藥物濃度高2.2. 藥物在局部停留時(shí)間長，對(duì)微生物作用持久，能更好的發(fā)揮抗菌作用3.3. 經(jīng)皮吸收少，可避免系統(tǒng)給藥可能出現(xiàn)的過敏和毒副作用以及菌群失調(diào)等4.4. 減少抗生素總用量，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)5.5. 應(yīng)用方便、簡單，治療依從性好外用抗菌藥物具備的優(yōu)勢醫(yī)保中抗細(xì)菌感染的軟膏分類亞類品種單品種抗生素類氨基糖苷類新霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素林可酸胺類林可霉素四環(huán)素類四環(huán)素假單胞酸類莫匹羅星類甾體類夫西地酸合成抗菌藥磺胺類磺胺嘧啶（銀）喹諾酮類諾氟沙星環(huán)丙沙星復(fù)方多粘菌

3、素b、新霉素、桿菌肽復(fù)方多粘菌素b2009國家醫(yī)保目錄 莫匹羅星軟膏（百多邦莫匹羅星軟膏（百多邦） 復(fù)方多粘菌素復(fù)方多粘菌素b軟膏（孚諾軟膏（孚諾 ） 夫西地酸乳膏（奧絡(luò)夫西地酸乳膏（奧絡(luò) ） 鹽酸環(huán)丙沙星凝膠（達(dá)維邦鹽酸環(huán)丙沙星凝膠（達(dá)維邦 ） 紅霉素軟膏紅霉素軟膏百多邦百多邦2%莫匹羅星奧絡(luò)奧絡(luò)2%夫西地酸孚諾孚諾（每克含）硫酸多粘菌素b 5000單位、硫酸新霉素3500單位、桿菌肽500單位、鹽酸利多卡因 40mg 達(dá)維邦達(dá)維邦0.3%環(huán)丙沙星 紅霉素紅霉素1%紅霉素莫匹羅星莫匹羅星g+球菌、mrsa夫西地酸夫西地酸g+球菌、mrsa、某些g-菌（棒狀桿菌）復(fù)方多粘菌復(fù)方多粘菌素素b硫酸

4、多粘菌素b：銅綠假單胞菌、大腸桿菌、嗜血桿菌等 硫酸新霉素：葡萄球菌、棒狀桿菌、腸桿菌桿菌肽：g+菌（金葡、mrsa、鏈球菌）、g-菌（棒狀桿菌）、某些放線菌、螺旋體、阿米巴原蟲環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星需氧g-桿菌 腸桿菌、青霉素耐藥的淋球菌、銅綠假單胞菌、甲氧西林敏感葡萄球菌 、溶血性鏈球菌、沙眼衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、分枝桿菌 紅霉素紅霉素大多數(shù)g+菌、部分g-菌、衣原體、支原體 合理選用抗菌藥物 療效 安全性 耐藥性皮膚細(xì)菌感染為g+和g-菌共同作用結(jié)果moet gj, contemporary causes of skin and soft tissue infections in north

5、 america, latin america, and europe:report from the sentry antimicrobial surveillance program ( 1998-2004). diagn microbiol infect dis, 2007疾疾 病病常見病原菌常見病原菌疾疾 病病常見病原菌常見病原菌毛囊炎金葡菌金葡菌蜂窩織炎溶血鏈球溶血鏈球金葡菌金葡菌癤金葡菌金葡菌丹毒化膿鏈球菌化膿鏈球菌癰金葡菌金葡菌臁瘡金葡菌金葡菌溶血鏈球溶血鏈球膿皰瘡化膿鏈球菌化膿鏈球菌金葡菌金葡菌甲溝炎金葡菌金葡菌疾疾 病病常見病原菌常見病原菌疾疾 病病常見病原菌常見病原菌濕疹繼

6、發(fā)感染金葡菌金葡菌外傷繼發(fā)感染金黃色葡萄菌金黃色葡萄菌鏈球菌鏈球菌皮炎繼發(fā)感染金葡菌金葡菌動(dòng)物或人咬傷后的感染葡萄菌屬葡萄菌屬鏈球菌屬鏈球菌屬腸道桿菌屬腸道桿菌屬皰病繼發(fā)感染金葡菌金葡菌褥瘡繼發(fā)感染金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌大腸埃希氏桿菌大腸埃希氏桿菌痤瘡繼發(fā)感染丙酸桿菌丙酸桿菌糠秕馬拉色菌糠秕馬拉色菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌燒、燙傷繼發(fā)感染金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌手足癬繼發(fā)感染金葡菌金葡菌溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌糖尿病足繼發(fā)感染金葡菌金葡菌鏈球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌藥疹繼發(fā)感染金葡菌金葡菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌手術(shù)切口繼發(fā)感染

7、金葡菌金葡菌根據(jù)疾病及菌群特點(diǎn)選擇抗生素 對(duì)于皮膚輕度創(chuàng)傷或感染的患者，一般不會(huì)去醫(yī)院就診，難以做到病原菌的分離鑒別與進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，故作為皮膚創(chuàng)傷與輕度細(xì)菌感染的藥物，不僅應(yīng)具備廣譜抗菌特性，而且必須考慮皮膚與粘膜局部用藥可能引起耐藥性產(chǎn)生的問題 在組方時(shí)應(yīng)選用抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、不易產(chǎn)生誘導(dǎo)耐藥的抗生素品種，并盡量避開臨床全身給藥的一線藥物 應(yīng)用三抗軟膏（多粘菌素應(yīng)用三抗軟膏（多粘菌素b/新霉素新霉素/桿菌肽）桿菌肽）降低降低32%兒童鏈球菌皮膚感染兒童鏈球菌皮膚感染0.01 n=59（2-5歲）歲）j am acad dermatol，1985，13 : 207-12三抗（多粘菌素三抗（

8、多粘菌素b/b/新霉素新霉素/ /桿菌肽）軟膏有更有強(qiáng)的皮膚穿透力桿菌肽）軟膏有更有強(qiáng)的皮膚穿透力和作用持久性和作用持久性（ vs vs 莫匹羅星莫匹羅星 ）*p0.01*p0.0001（n50）（n50）25層角質(zhì)層*與安慰劑相比hendley jo,ashe km. agents chemother. 47(6), 1988-1990(2003)細(xì)菌清除率比較細(xì)菌清除率比較種類感染率95%的可信區(qū)間bac（桿菌肽）5.5% (6/109)2.0-11.6%neo （三抗軟膏）4.5% (5/110)1.5-10.3%sil （磺胺嘧啶銀）12.1% (12/99)10.9-26.1%ptr

9、 （凡士林）17.6% (19/108)10.9-26.1%p=0.0034 vs ptr前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲安慰劑對(duì)照研究觀察4種外用軟膏對(duì)縫合傷口處的感染率。465名急診非復(fù)雜性軟組織外傷，需要i期修復(fù)縫合的病人，每天3次，研究期15個(gè)月結(jié)論：結(jié)論：局部使用桿菌肽等抗生素軟膏與凡士林相比，明顯降低了傷口感染率局部使用桿菌肽等抗生素軟膏與凡士林相比，明顯降低了傷口感染率的發(fā)生，而三抗（多粘菌素的發(fā)生，而三抗（多粘菌素b/新霉素新霉素/桿菌肽）軟膏更大大降低了感染率桿菌肽）軟膏更大大降低了感染率acad emerg. med. 1995; 2:4-10.使用抗菌藥物降低傷口感染是非常必要

10、的使用抗菌藥物降低傷口感染是非常必要的客觀對(duì)待抗生素的不良反應(yīng)客觀對(duì)待抗生素的不良反應(yīng)兩個(gè)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)中, 339位患者局部使用2莫匹羅星鈣霜?jiǎng)┗? 莫匹羅星鈣霜?jiǎng)┩饧涌诜参縿┲委?。?8位患者發(fā)生了與藥品相關(guān)或可能相關(guān)的不良反應(yīng)，占整個(gè)試驗(yàn)者的8.3。1使用三抗（多粘菌素b/新霉素/桿菌肽）會(huì)出現(xiàn)接觸性過敏的現(xiàn)象，主要就是由配方中的新霉素引起的。由桿菌肽和多粘菌素b產(chǎn)生的過敏性接觸性皮炎在報(bào)道中非常罕見，且無臨床意義。盡管經(jīng)歷了國外幾十年的otc使用，迄今為止，在文獻(xiàn)中未見正常使用三抗（多粘菌素b/新霉素/桿菌肽）后產(chǎn)生全身性毒性的報(bào)道。2在一個(gè)用20%新霉素皮試試驗(yàn)中，2175例正常

11、人中有2例過敏，占0.09%。31.mosbys drug consult, mupirocin 1847，elsevier press，http:/ expert rev. anti infect. ther. 5(5), 773782 (2007)3. leyden jj, kligman am. contact dermatitis to neomycin sulfate. jama. 1979;242:1276-1278.外用抗生素與耐藥菌的產(chǎn)生外用抗生素與耐藥菌的產(chǎn)生 外用克林霉素、氯霉素和紅霉素治療痤瘡，1976年痤瘡丙酸桿菌未發(fā)現(xiàn)耐藥，10年后發(fā)現(xiàn)其細(xì)菌耐藥性上升至62%，同時(shí)葡

12、萄球菌耐藥率達(dá)70%； 其他外用藥物如環(huán)丙沙星等也因長期應(yīng)用，造成不同程度耐藥性產(chǎn)生，且部分呈多重耐藥或交叉耐藥。莫匹羅星的耐藥研究莫匹羅星的耐藥研究rahman等在1987年（上市后不到兩年）就分離到了對(duì)莫匹羅星耐藥的mrsa并由英國柳葉刀雜志首次報(bào)道m(xù)iller等在19901993年間對(duì)從加拿大魁北克省的一所教學(xué)醫(yī)院分離得到的mrsa中的莫匹羅星耐藥菌發(fā)生率進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，結(jié)果四年間耐藥菌的發(fā)生率分別為2.7%，8.0%，61.5%，65%jones等（2007年）測定了從美國一家醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室病人身上分離到的302株mrsa，其中13.2為莫匹羅星耐藥菌。 1.rahman m, et

13、c, lancet 1987; ii: 387； miller ma, etc,j.infect control hosp epidemiol. 1996 dec;17(12):811-3.； jones jc etc， clin infect dis. 2007 sep 1;45(5):541-7.2. upton a, lang s, heffernan h. mupirocin and staphylococcus aureus: a recent paradigm of emerging antibiotic resistance. j antimicrob chemother. 20

14、03 mar;51(3):613-7. 自2000年4月，新西蘭已將莫匹羅星收歸處方藥管理！ 莫匹羅星在莫匹羅星在我國的耐藥問題我國的耐藥問題陳惠玲等對(duì)2001年從臨床分離的130株葡萄球菌進(jìn)行了體外抗菌活性，莫匹羅星耐藥菌比例為6.2%高建朋等從24例皮炎濕疹類及感染性皮膚病皮損表面或分泌物中分離出的24株細(xì)菌中，有8.3%為莫匹羅星耐藥菌劉媚娜等從臨床分離的490株金黃色葡萄球菌，獲得27株對(duì)莫匹羅星耐藥，其中22株（81.5%）對(duì)莫匹羅星高水平耐藥，其余5株低水平耐藥1.陳惠玲,葉惠芬,楊銀梅. 莫匹羅星（百多邦）對(duì)176株葡萄球菌的耐藥性調(diào)查，中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志，2003年；第5卷，

15、第7期（http:/ hood等比較了采用三抗（多粘菌素b/新霉素/桿菌肽）軟膏和莫匹羅星軟膏防治傷口細(xì)菌感染的治療效果和不良反應(yīng)的發(fā)生率，結(jié)果兩者的不良反應(yīng)發(fā)生率類似，治療效果三抗軟膏更好。 hood r, etc,am j emerg med. 2004 jan;22(1):1-3. 針對(duì)莫匹羅星耐藥菌的新發(fā)現(xiàn)針對(duì)莫匹羅星耐藥菌的新發(fā)現(xiàn)三抗（多粘菌素b/新霉素/桿菌肽）軟膏是全身抗菌用藥或者是莫匹羅星的一個(gè)很有效的治療替代方式，特別是適合于耐藥型金黃色葡萄球菌（mrsa）感染的患者的使用。 sentrysentry工程中細(xì)菌藥敏試驗(yàn)工程中細(xì)菌藥敏試驗(yàn)對(duì)莫匹羅星耐藥的金葡菌（5）和凝固酶陰性

16、葡萄球菌（47）對(duì)三抗（多粘菌素b/新霉素/桿菌肽）軟膏都具有敏感性 敏感性contemporary antimicrobial activity of triple antibiotic ointment：a multiphased study of recent clinical isolates in the united states and australia diagnostic microbiology and infectious disease 54 (2006) sentrysentry工程中金葡菌的耐藥率無上升工程中金葡菌的耐藥率無上升敏感性contemporary an

17、timicrobial activity of triple antibiotic ointment：a multiphased study of recent clinical isolates in the united states and australia diagnostic microbiology and infectious disease 54 (2006) 三抗（多粘菌素三抗（多粘菌素b/b/新霉素新霉素/ /桿菌肽）桿菌肽）對(duì)細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)對(duì)細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)敏感性contemporary antimicrobial activity of triple antibioti

18、c ointment：a multiphased study of recent clinical isolates in the united states and australia diagnostic microbiology and infectious disease 54 (2006) 抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用有兩個(gè)目的： 為了應(yīng)對(duì)耐藥菌和/或增加療效； 為了擴(kuò)大抗菌譜覆蓋所有可能的病原。 復(fù)方多粘菌素復(fù)方多粘菌素b b軟膏的成分軟膏的成分 一種以凡士林為主的混懸型油性軟膏，每克軟膏中含 硫酸多粘菌素b ：5000國際單位 硫酸新霉素：3500國際單位 桿菌肽：500國際單位 鹽酸利多卡

19、因：40mg復(fù)方多粘菌素復(fù)方多粘菌素b b作用機(jī)制作用機(jī)制通過三種不同抗菌機(jī)制的抗生素成分，聯(lián)合殺滅細(xì)菌硫酸多粘菌素硫酸多粘菌素b b：選擇性地與細(xì)菌胞選擇性地與細(xì)菌胞漿膜中的磷酯結(jié)合，漿膜中的磷酯結(jié)合，破壞破壞細(xì)胞膜的完整的完整性，使胞內(nèi)重要物性，使胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏，影響細(xì)胞質(zhì)外漏，影響細(xì)胞代謝過程，同時(shí)促代謝過程，同時(shí)促進(jìn)其他抗生素進(jìn)入進(jìn)其他抗生素進(jìn)入胞內(nèi)殺菌胞內(nèi)殺菌桿菌肽：桿菌肽：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁抑制細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的合成，破粘肽的合成，破壞壞細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)和完整性，同時(shí)和完整性，同時(shí)促進(jìn)其他抗生素促進(jìn)其他抗生素進(jìn)入胞內(nèi)發(fā)揮抗進(jìn)入胞內(nèi)發(fā)揮抗菌作用菌作用硫酸新霉素：與與核糖體結(jié)合，競核糖體

20、結(jié)合，競爭性抑制爭性抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成的合成復(fù)方多粘菌素復(fù)方多粘菌素b b抗菌譜全面覆蓋了抗菌譜全面覆蓋了g g+ +和和g g菌菌3種抗生素成分的抗菌譜疊加互補(bǔ)種抗生素成分的抗菌譜疊加互補(bǔ)復(fù)方多粘菌素b呈協(xié)同抗菌作用致病菌三藥物復(fù)方的相互作用fic系數(shù)范 圍平均值聯(lián)合效果 平均增效金黃色葡萄球菌0.331.280.72 0.23協(xié)同作用38%普通變形桿菌0.361.000.60 0.22協(xié)同作用67%銅綠假單胞菌0.611.310.83 0.24協(xié)同作用20%大腸桿菌(atcc 25922)0.230.750.55 0.18協(xié)同作用81%大腸桿菌(atcc 35218)0.541.290.

21、89 0.25協(xié)同作用13%復(fù)方多粘菌素b可抗炎、止痛、止癢組方含有利多卡因（4%） 通過在皮層痛覺感受器和神經(jīng)末梢處積聚而達(dá)到皮層起到麻醉止痛、止癢效果 利多卡因可通過減少炎性介質(zhì)合成與釋放、干擾炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)等作用，到達(dá)抗炎作用顧漪聞等，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，2（3）：479-480復(fù)方多粘菌素復(fù)方多粘菌素b b可可促進(jìn)傷口愈合促進(jìn)傷口愈合在一項(xiàng)隨機(jī)、開放、人類臨床模型研究中顯示：三抗軟膏治療水皰合并金黃色葡萄球菌感染的傷口，傷口愈合速度（平均為9天）大大快于其它藥物處理的傷口leyden jj et al. j fam pract 24(6):601-604,1987在一個(gè)對(duì)評(píng)價(jià)者設(shè)盲的

22、臨床試驗(yàn)研究中，孚諾軟膏是唯一的一個(gè)能夠幫助減少皮膚擦傷瘢痕生成的外用抗生素制劑在受損皮膚表面，每天使用軟膏2次，結(jié)果使用孚諾軟膏的傷口要比不使用的傷口綜合評(píng)價(jià)指數(shù)要好38僅用紗布包扎時(shí)的傷口瘢痕生成情況使用孚諾軟膏后的傷口瘢痕生成情況復(fù)方多粘菌素復(fù)方多粘菌素b b可可減少瘢痕生成減少瘢痕生成 berger rs, pappert as, van zile ps, cetnarowski we. a newly formulated topical triple antibiotic ointment minimizes scarring. cutis. 2000; 65:401-404.三抗（多粘菌素三抗（多粘菌素b/b/新霉素新霉素/ /桿菌肽）軟膏在桿菌肽）軟膏在國外應(yīng)用情況國外應(yīng)用情況(1)(1)歐美廣泛應(yīng)用歐美廣