內(nèi)科學(xué)心力衰竭

1、內(nèi)科學(xué)心力衰竭心力衰竭心力衰竭 內(nèi)科學(xué)心力衰竭心力衰竭心力衰竭 (heart failure) Definition: 指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。 絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 很少數(shù)情況下心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。稱(chēng)為舒張性心力衰竭。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭基本病因基本病因 原發(fā)性心肌損害原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害 如冠心病心肌缺血、心肌梗死心肌炎和心肌病 如病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病 心肌代謝障礙性

2、疾病 如糖尿病心肌病 心臟負(fù)荷過(guò)重心臟負(fù)荷過(guò)重 壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過(guò)重 見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重 見(jiàn)于心臟瓣膜關(guān)閉不全、先天性心臟病。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭誘因誘因 感染感染 呼吸道感染最常見(jiàn)，最重要的誘因 心律失常心律失常 如心房顫動(dòng) 血容量增加血容量增加 過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng) 治療不當(dāng)治療不當(dāng) 如不恰當(dāng)停用洋地黃類(lèi)藥物 原有心臟病變加重原有心臟病變加重 內(nèi)科學(xué)心力衰竭病理生理病理生理 一、代償機(jī)制代償機(jī)制 Frank-Starling機(jī)制機(jī)制 即增加心臟的前負(fù)荷，使回心血量增多 心肌肥厚心肌肥厚 神經(jīng)體液的代償機(jī)制神經(jīng)體液的代償機(jī)制 交感神經(jīng)興奮性

3、增強(qiáng) 1.腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活 內(nèi)科學(xué)心力衰竭病理生理病理生理二、各種體液因子的改變各種體液因子的改變 重要的有： 心鈉素(心房肽，atrial natriuretic factor，ANF) 、血管加壓素(抗利尿激素，vasopressin) 、緩激肽(bradykinin) 三、心臟舒張功能不全的機(jī)制心臟舒張功能不全的機(jī)制 主動(dòng)舒張功能障礙 心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙 內(nèi)科學(xué)心力衰竭心力衰竭的類(lèi)型心力衰竭的類(lèi)型 四、心肌損害和心室重構(gòu)心肌損害和心室重構(gòu) 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰 左心衰臨床上較為常見(jiàn)，以肺循環(huán)淤血為特征。右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。

4、急性和慢性心衰急性和慢性心衰 收縮性和舒張性心衰收縮性和舒張性心衰 收縮功能障礙，心排血量下降并有淤血的表現(xiàn)即為收縮性心力衰竭，臨床上常見(jiàn)。內(nèi)科學(xué)心力衰竭心功能的分級(jí)心功能的分級(jí) 目前通用的是美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA) 分級(jí)方案，根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力，劃分為四級(jí)： I I 級(jí)級(jí) 患有心臟病但活動(dòng)量不受限制。 級(jí)級(jí) 體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一 般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級(jí)級(jí) 體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。 級(jí)級(jí) 休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭第一節(jié)第一節(jié) 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 也稱(chēng)慢性充血性心

5、力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。 以美國(guó)為例，5060歲成年人中心衰發(fā)生率為1；而80歲以上發(fā)生率為10。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、左心衰竭左心衰竭 以肺淤血肺淤血及心排血量降低心排血量降低表現(xiàn)為主。 (一)癥狀癥狀1呼吸困難 程度不同可表現(xiàn)為： 勞力性呼吸困難，端坐呼吸 ，夜間陣發(fā)性呼吸困難 ，急性肺水腫 2咳嗽、咳痰、咯血 3乏力、疲倦、頭昏 4少尿及腎功能損害癥狀 (二)體征體征 可有心界擴(kuò)大、肺部濕性羅音 內(nèi)科學(xué)心力衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二、右心衰竭右心衰竭 以體靜脈淤血體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。(一)癥狀癥狀1消化道癥狀 腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等

6、 2勞力性呼吸困難 繼發(fā)于左心衰的或單純右心衰均可出現(xiàn)。 (二)體征體征1水腫 首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱(chēng)性可壓陷性。 2頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性。3肝腫大 內(nèi)科學(xué)心力衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三、全心衰竭全心衰竭 右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 一、X線檢查線檢查1心影大小及外形 2肺淤血的程度 直接反映心功能狀態(tài)。急性肺泡性肺水腫時(shí)肺門(mén)呈蝴蝶狀，肺野可見(jiàn)大片融合的陰影。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查二、超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖1提供各心腔大小、心瓣膜結(jié)構(gòu)及

7、功能情況。2估計(jì)心臟功能 收縮功能：計(jì)算射血分?jǐn)?shù)(EF值) ，正常EF值50，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5 。 舒張功能：超聲多普勒是臨床上最實(shí)用的判斷舒張功能的方法，可以測(cè)量E峰和A峰的比值。正常人EA值不應(yīng)小于1.2。內(nèi)科學(xué)心力衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查三、放射性核素檢查放射性核素檢查 心血池顯影可判斷心室腔大小，并以收縮末期和舒張末期的心室影像的差別計(jì)算EF值內(nèi)科學(xué)心力衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查四、心心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 可以求得兩個(gè)數(shù)據(jù)：(一)最大耗氧量(VO2max) 心功能正常時(shí)，此值應(yīng)20，輕-中度心功能受損時(shí)為1620，中至重度損害時(shí)為1015，極重?fù)p害時(shí)則14ml(minkg)。

8、 五、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 目前多采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行 內(nèi)科學(xué)心力衰竭診斷診斷 應(yīng)綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查判斷是否心衰。 首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。 心衰的癥狀是診斷心衰的重要依據(jù)。 疲乏、無(wú)力等由于心排血量減少的癥狀無(wú)特異性，診斷價(jià)值不大。 左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭鑒別診斷鑒別診斷 支氣管哮喘支氣管哮喘 左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。前者多見(jiàn)于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，后者多見(jiàn)于青少年有過(guò)敏史 。心包積液、縮窄

9、性心包炎心包積液、縮窄性心包炎 腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周?chē)荏w征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖可得以確診。 肝硬化腹水伴下肢浮腫肝硬化腹水伴下肢浮腫 應(yīng)與慢性右心衰鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭治療原則和目的治療原則和目的 治療原則：治療原則：不能僅限于緩解癥狀，必須從長(zhǎng)計(jì)議，采取綜合治療措施，包括病因治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)如拮抗神經(jīng)體液因子的過(guò)分激活等。 治療目的治療目的： 緩解癥狀 提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量 防止心肌損害進(jìn)一步加重 降低死亡率。 內(nèi)科學(xué)

10、心力衰竭( (一一) )病因治療病因治療 1基本病因的治療基本病因的治療 高血壓 藥物控制 冠心病 藥物、介入及手術(shù)治療改善心肌缺血 慢性心瓣膜病、先天畸形 換瓣手術(shù)以及糾治手術(shù) 少數(shù)病因未明的疾病如原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病 辦法不多。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭2消除誘因消除誘因 感染特別是呼吸道感染 應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煛?心律失常特別是心房顫動(dòng) 對(duì)心室率很快的心房顫動(dòng)，如不能及時(shí)復(fù)律應(yīng)盡快控制心室率。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭(二二)減輕心臟負(fù)荷減輕心臟負(fù)荷 1休息休息 控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。 2控制鈉鹽攝人控制鈉鹽攝人 心衰患者血容量增加，且體內(nèi)水鈉潴留，因此減少

11、鈉鹽的攝人有利于減輕水腫等癥狀，但應(yīng)注意在應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)，過(guò)分嚴(yán)格限鹽可導(dǎo)致低鈉血癥。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭(二二)減輕心臟負(fù)荷減輕心臟負(fù)荷3利尿劑利尿劑 心力衰竭治療中最常用的藥物，通過(guò)排鈉排水對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。 (1)噻嗪類(lèi)利尿劑：以氫氯噻嗪為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉和鉀的再吸收。為中效利尿劑，輕度心力衰竭可首選此藥。(2)袢利尿劑：以呋塞米為代表，作用于Henle袢的升支，在排鈉的同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑。 (3)保鉀利尿劑：常用的有安體舒通、氨苯蝶啶，利尿效果不強(qiáng)。在與噻嗪類(lèi)或袢利尿劑合用時(shí)能加強(qiáng)利尿并減少鉀的丟失。電解質(zhì)紊亂是長(zhǎng)期使用利尿劑容易出現(xiàn)的副作

12、用，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭(二二)減輕心臟負(fù)荷減輕心臟負(fù)荷4.血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 70年代以后，大量臨床試驗(yàn)表明擴(kuò)張血管療法能改善心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)，減輕淤血癥狀。(1)小靜脈擴(kuò)張劑：小靜脈擴(kuò)張能使有效循環(huán)血量減少，降低回心血量，肺淤血減輕。單純擴(kuò)張小靜脈的藥不多，臨床上以硝酸鹽制劑為主，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯。(2)小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：使周?chē)h(huán)阻力下降，左心室射血功能改善，EF值及心排血量均能提高 。此類(lèi)藥物有1受體阻斷劑哌唑嗪、烏拉地爾等、直接舒張血管平滑肌的制劑雙肼屈嗪、硝酸鹽制劑、鈣通道阻滯劑以及ACEI等。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭(三三)增加心排血量增加心排血量 應(yīng)用正性肌力藥物

13、可增強(qiáng)心肌的收縮，明顯提高心排血量，是治療心力衰竭的主要藥物。 洋地黃類(lèi)藥物洋地黃類(lèi)藥物 包括地高辛(digoxin)、洋地黃毒甙(digitoxin)及毛花甙丙(lanatoside C，西地蘭)、毒毛花甙K 等非洋地黃類(lèi)正性肌力藥非洋地黃類(lèi)正性肌力藥 腎上腺能受體興奮劑 多巴胺及多巴酚丁胺 1.磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)(amrinone)和米力農(nóng)(milrinone) 內(nèi)科學(xué)心力衰竭洋地黃類(lèi)藥物洋地黃類(lèi)藥物 用于治療心衰已有200余年的歷史。1997的DIG研究證實(shí)地高辛可明顯改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加心排血量，但對(duì)生存率沒(méi)有影響。 藥理作用藥理作用 正性肌力作用 通過(guò)抑制心肌細(xì)胞膜上的

14、Na+K+ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增強(qiáng)。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭 電生理作用 洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交界區(qū)的抑制最為明顯。 迷走神經(jīng)興奮作用 是洋地黃的一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，可以對(duì)抗心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響。 洋地黃類(lèi)藥物洋地黃類(lèi)藥物內(nèi)科學(xué)心力衰竭洋地黃類(lèi)藥物洋地黃類(lèi)藥物3.洋地黃制劑洋地黃制劑 地高辛地高辛 目前采用維持量法，即一開(kāi)始就使用維持量給藥。免除負(fù)荷量用藥能大大減少洋地黃中毒的發(fā)生率。本制劑適用于中度心力衰竭維持治療，每日一次025mg。內(nèi)科學(xué)心力衰竭洋地黃類(lèi)藥物洋地黃類(lèi)藥物 洋地黃毒甙洋地黃毒甙 因半衰期長(zhǎng)臨床上已少用。 毛花甙丙 為靜脈注射用制劑，注射后

15、10分鐘起效，12小時(shí)達(dá)高峰，每次0204mg稀釋后靜注，適用于急性心衰或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。 毒毛花甙K 亦為快速作用類(lèi)，用于急性心力衰竭時(shí)。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭洋地黃類(lèi)藥物洋地黃類(lèi)藥物4.適應(yīng)證適應(yīng)證 不同病因所致的心力衰竭對(duì)洋地黃的治療反應(yīng)不盡相同。對(duì)缺血性心臟病、高血壓心臟病、慢性心瓣膜病及先天性心臟病所致的慢性充血性心衰效果較好。肥厚型心肌病主要是舒張不良，洋地黃屬于禁用。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭洋地黃類(lèi)藥物洋地黃類(lèi)藥物5.中毒表現(xiàn)中毒表現(xiàn) 心律失常 最常見(jiàn)者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律?？焖傩孕穆墒СＳ职橛袀鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。 胃腸道反應(yīng) 如惡心、嘔

16、吐 中樞神經(jīng)的癥狀 如視力模糊、黃視 內(nèi)科學(xué)心力衰竭非洋地黃類(lèi)正性肌力藥非洋地黃類(lèi)正性肌力藥 1.腎上腺能受體興奮劑腎上腺能受體興奮劑 只能短期靜脈應(yīng)用 多巴胺 較小劑量2g/（kgmin)表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎小動(dòng)脈擴(kuò)張，心率加快不明顯。如果用大劑量則可出現(xiàn)于心衰不利的作用。 多巴酚丁胺 可通過(guò)興奮1受體增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)血管作用不如多巴胺明顯，對(duì)加快心率的反應(yīng)也比多巴胺小。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭非洋地黃類(lèi)正性肌力藥非洋地黃類(lèi)正性肌力藥 2.磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 包括氨力農(nóng)、米力農(nóng)，后者增加心肌收縮力的作用比前者強(qiáng)，作用時(shí)間短，副作用也較少 。短期應(yīng)用對(duì)改善心衰癥狀的

17、效果是肯定的，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能反而增加死亡率。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭( (四四) )抗腎素抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物 1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 主要作用機(jī)制為： 擴(kuò)血管作用 抑制醛固酮 抑制交感神經(jīng)興奮性 可改善心室及血管的重構(gòu)。臨床療效肯定，在已用洋地黃類(lèi)藥物、利尿劑療效不滿(mǎn)意時(shí)加用ACEI，癥狀可明顯減輕。心衰早期即開(kāi)始給予ACEI的干預(yù)治療是心衰治療的重要進(jìn)展。內(nèi)科學(xué)心力衰竭( (四四) )抗腎素抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物 2抗醛固酮制劑抗醛固酮制劑 螺內(nèi)酯對(duì)抑制心血管重構(gòu)、改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。 內(nèi)科學(xué)心

18、力衰竭(五五)受體阻滯劑受體阻滯劑 傳統(tǒng)觀念 受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用而禁用于心力衰竭。 現(xiàn)代觀點(diǎn) 心代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性的增強(qiáng)是一個(gè)重要組成部分，而受體阻滯劑可對(duì)抗這一效應(yīng)。 80年代以來(lái)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)受體阻滯劑可降低致殘率、住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量。內(nèi)科學(xué)心力衰竭(五五)受體阻滯劑受體阻滯劑 制劑選擇 美托洛爾 選擇性阻滯1受體，無(wú)血管擴(kuò)張作用 卡維地洛 非選擇性，有擴(kuò)張血管作用，效果優(yōu)于美托洛爾。 注意事項(xiàng) 臨床應(yīng)用仍應(yīng)十分慎重。待心衰情況穩(wěn)定后，首先從小量開(kāi)始，逐漸增加劑量，適量維持。 內(nèi)科學(xué)心力衰竭舒張性心力衰竭的治療舒張性心力衰竭的治療 受體阻滯劑 可改善心肌順應(yīng)性。 鈣通道阻

19、滯劑 降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動(dòng)舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。 ACEI 可有效控制高血壓，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看改善心肌重構(gòu)，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病。 盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量。 肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑(硝酸鹽制劑)或利尿劑 。內(nèi)科學(xué)心力衰竭頑固性心衰和不可逆心衰頑固性心衰和不可逆心衰 1.“頑固性心衰頑固性心衰” 又稱(chēng)為難治性心力衰竭，是指經(jīng)各種治療，心衰不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展者。 尋找、糾正潛在的原因 如風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂等。 調(diào)整心衰用藥 強(qiáng)效利尿劑和血管擴(kuò)張制劑及正性肌力藥物聯(lián)合