重癥急性胰腺炎的外科手術(shù)治療分析

1、重癥急性胰腺炎的外科手術(shù)治療分析【摘耍】目的探討重癥急性胰腺炎的外科手術(shù)治療措施。方法回 顧分析30例患者臨床資料。結(jié)果 本組30例共治愈27例，治愈率86%;死 亡3例,死亡率14%,分別因急性呼吸窘迫綜合征(ards)、多器官功能障礙 綜合征(mof)及術(shù)后2周腹腔感染而死亡。結(jié)論嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征，把 握手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)提高牛存質(zhì)量有重要意義?！娟P(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎;手術(shù)治療重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, sap)是一種發(fā)病急、 進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高的嚴(yán)重疾病，占急性胰腺炎的15%30%,近年 來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)sap診斷治療研究的不斷深入，sap的

2、療效有了明顯提高。 現(xiàn)對(duì)我院2005年8月至2010年3月經(jīng)手術(shù)治療的30例sap患者的臨床 資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。1資料與方法1. 1臨床資料收集我院2005年8月至2010年3月收治的sap患者 30例，男12例，女18例。年齡31-78歲。致病原因：膽源性15例,飲酒、 暴食8例，不明原因者7例。臨床表現(xiàn):全部病例均有急性上腹部劇烈疼痛, 呈持續(xù)性發(fā)作，均有不同程度的腹脹、明顯的腹肌緊張、壓痛、反跳痛、 腸鳴音減弱或消失。具中伴有肩部放射痛21例。1.2診斷及分期具有以下任意兩項(xiàng)即可診斷為sap:腹膜炎體征明顯, 有麻痹性腸梗阻表現(xiàn);血性腹水、腹水淀粉酶明顯升高;b超或ct檢查示胰 腺

3、腫大及明顯胰外滲出表現(xiàn);冇重要臟器功能障礙。屮華醫(yī)學(xué)外科學(xué)分會(huì) 胰腺外科學(xué)組用 apache ii (acute pysiology and chronic heal th evaluation ii)評(píng)分和balthazarct分級(jí)系統(tǒng)判斷病情和預(yù)后。sap病程大 體分為3期:急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周左右，常有臟器功能障礙;全身感染 期:2周2個(gè)月左右，以全身細(xì)菌感染,深部真菌感染或雙重感染為主要臨 床表現(xiàn)；殘余感染期:23個(gè)月以后，全身營(yíng)養(yǎng)不良,存在腹膜后或腹腔內(nèi)殘 腔，常常引流不暢,竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道痿。此外，根據(jù)壞死的胰腺有 無(wú)感染將sap分為感染性胰腺壞死和單純無(wú)菌性胰腺壞死,

4、對(duì)臨床上體溫 238°c,白細(xì)胞±20x10. 9/l和腹膜刺激征范圍$2個(gè)象限者，或ct上出 現(xiàn)氣泡征，或細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到致病菌者均可判為壞死感染。1.3手術(shù)的時(shí)機(jī)及指征 早期：患者冇頑固性呼吸和心血管的功能障 礙，非手術(shù)治療不能緩解者;進(jìn)行非手術(shù)治療，但癥狀、體征得不到緩解,且 b超或ct顯示胰外浸潤(rùn)擴(kuò)大,需要腹腔鏡治療重癥急性胰腺炎;合并胃腸穿 孔患者；診斷不明者。晚期：再使用手術(shù)治療的選擇上，絕對(duì)指征的表現(xiàn)是 胰腺和胰周壞死組織感染或膿腫形成。進(jìn)行性張大有破裂傾向、假性囊腫 巨大、消化道梗阻等并發(fā)癥也是手術(shù)指征。1.4手術(shù)方式的選擇內(nèi)鏡下行膽總管末端和胰管末端

5、的環(huán)形平滑肌與肝胰壺腹周圍的環(huán) 形平滑肌切開取石并放置內(nèi)支架共12例；8例ct或b超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置 管引流;4例經(jīng)腹腔鏡減壓、引流、灌洗及膽囊切除術(shù);6例胰床松動(dòng)、胰 被膜切開及壞死組織清除或做膽道引流及膽囊切除。術(shù)后采取包括禁食、 抗感染、抗休克、持續(xù)胃腸減壓、抑制胰腺分泌、糾正水電解質(zhì)平衡等治 療。2結(jié)果本組30例共治愈27例，治愈率86%;死亡3例，死亡率14%,分別因急 性呼吸窘迫綜合征(ards)、多器官功能障礙綜合征(mof)及術(shù)后2周腹腔 感染而死亡。3討論3.1發(fā)病機(jī)制由于胰酶對(duì)胰腺的自我消化，對(duì)其周圍組織的消化，從 而繼發(fā)一系列器官功能障礙。胰腺含有非常豐富的消化酶：蛋白酶

6、、脂肪 酶、淀粉酶等。胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋口酶、糜蛋白酶、竣肽酶、 彈力酶、磷脂酶a2、硬蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。正常情況 卜除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外，其他的均是以非活性 狀態(tài)存在。在病理情況下，這些酶在胰腺導(dǎo)管及細(xì)胞內(nèi)被活化后即可引起 胰腺炎的發(fā)生，因其病理變化是動(dòng)態(tài)發(fā)展著，故以急性輕型胰腺炎和重型 胰腺炎分類的方法。3. 2手術(shù)時(shí)機(jī)20世紀(jì)80年代以前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多數(shù)主張sap 一經(jīng)確 診,需早期手術(shù)。原因?yàn)?早期手術(shù)能清除壞死組織，引流胰床,可預(yù)防感染, 降低胰腺組織內(nèi)壓力，減輕水腫,預(yù)防其他尚未發(fā)生病變組織的繼發(fā)損害。 同時(shí)腹腔灌洗可減少胰腺壞死組織

7、產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)或細(xì)胞分解的毒 性產(chǎn)物對(duì)機(jī)體的損害。但事實(shí)上，sap早期病變組織與非病變組織尚難用 肉眼區(qū)分清楚，早期手術(shù)不易將壞死組織徹底清除，更不能阻止胰腺組織 繼續(xù)壞死,也就不能阻止生物活性物質(zhì)進(jìn)入血液和淋巴循環(huán)而繼發(fā)損害其 他器官。而且,手術(shù)也破壞血胰屏障，開放病灶，有可能使未感染的組織繼 發(fā)細(xì)菌感染，造成嚴(yán)重的腹膜后感染、敗血癥等，致使病情日益惡化，機(jī)體 嚴(yán)重衰竭,若行手術(shù)治療，必然加重對(duì)機(jī)體的打擊，效果更不理想?？傊?術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇對(duì)重癥急性胰腺炎的預(yù)防非常關(guān)鍵;嚴(yán)格掌握手 術(shù)適應(yīng)征,把握手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)提高生存質(zhì)量有重要意義。參考文獻(xiàn)1 張圣道，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺

8、外科學(xué)組重癥急性胰腺炎 診治指南.中華外科雜志,2007,45(11) :7272 盧義展重癥急性胰腺炎255例手術(shù)時(shí)機(jī)和指征探討中外醫(yī)學(xué)研 究，2009,7(10).9.3 黃喜平.重癥急性胰腺炎的診斷與治療.實(shí)用醫(yī)技雜志， 2003, 10(4) :3824 吳和光，敬以莊,鄭光琪，等腹膜后型急性壞死性胰腺炎中華外 科雜志,1979, 17(4) :231附：畢業(yè)論文格式1、題fh應(yīng)簡(jiǎn)沽明確.有概括性，字?jǐn)?shù)不宜超過(guò)20個(gè)字。2、摘耍：耍有高度的概括力，語(yǔ)言精練、明確，中文摘耍約100200字;3、關(guān)鍵詞：從論文標(biāo)題或正文屮挑選35個(gè)最能表達(dá)主要內(nèi)容的詞作為關(guān)鍵詞。4、目錄：寫出目錄，標(biāo)明頁(yè)碼。5、正文:?？飘厴I(yè)論文正文字?jǐn)?shù)-般應(yīng)在3000字以上。畢業(yè)論文正文：包括前言、本論、結(jié)論三個(gè)部分。前言（引言）是論文的開頭部分，主要說(shuō)明論文寫作的冃的、現(xiàn)實(shí)意義、對(duì)所研究問(wèn)題的 認(rèn)識(shí)，并提出論文的中心論點(diǎn)等。前言要寫得簡(jiǎn)明扼要，篇幅不要太長(zhǎng)。本論是畢業(yè)論文的主體，包括研究?jī)?nèi)容與方法、實(shí)驗(yàn)材料、實(shí)驗(yàn)結(jié)果與分析（討論）等。 在本部分耍運(yùn)用各方面的研究方法和實(shí)驗(yàn)結(jié)果，分析問(wèn)題，論證觀點(diǎn)，盡量反映出白己的科 研能力和學(xué)術(shù)水平。結(jié)論是畢業(yè)論文的收尾部分，是用繞木論所作的結(jié)束語(yǔ)。其基木的要點(diǎn)就是總結(jié)全文, 加深題意。6、謝辭：簡(jiǎn)述自己通過(guò)做畢業(yè)論文的體會(huì)，并應(yīng)對(duì)指導(dǎo)教師和協(xié)助完