采用骨水泥治療爆裂性眶壁骨折的臨床體會

1、采用骨水泥治療爆裂性眶舉骨折的臨床體會作者：土日新，于水泳，張洋單位：1 (112500)中國遼寧省昌圖縣第一醫(yī)院眼科；2 (110001)中國遼寧省沈陽市，中國 醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院眼科【摘要】目的：探討基層醫(yī)院開展用骨水泥治療爆裂性眶推廿折的臨床特點及手術(shù)方法。方 法：我們對23例經(jīng)螺旋ct檢查，明確診斷眶壁忖折的患者進(jìn)行手術(shù)治療，對其療效進(jìn)行 冋顧性分析。結(jié)杲：術(shù)后隨訪612mo,復(fù)視好轉(zhuǎn)率95%,眼球內(nèi)陷治愈率91%,骨水泥 無1例排斥。結(jié)論：眶壁骨折所致復(fù)視、眼球內(nèi)陷經(jīng)手術(shù)治療效果確切，安全有效?！娟P(guān)鍵詞】爆裂性眶壁骨折；骨水泥；手術(shù)；復(fù)視；眼球內(nèi)陷clinical experien

2、ce in treatments for explosive fracture of eye frame with bone cementri xin wang,shuiyong yu,yang zhang1 department of ophthalmology, the first hospital of changtu county, changtu 112500, liaoning province, china;2depaitment of ophthalmology, the first clinical school of china medical university, sh

3、enyang 110001, liaoning province, chinacon-espondence to:ri xin wang.department of ophthalmology, the first hospital changtu county, changtu 112500, liaoning province, china.ysy8025abstract aim: to present the clinical experience in treatments for explosive fracture of eye frame with bone cement in

4、grass roots hospitals .method s: the methods and clinical results in grass roots hospitals which used bone cements to treat the explosive fracture of eye frame were summarized and analyzed twenty three patients who received operations of fracture of eye frame were reviewed.results: a follow up visit

5、ing for 612 monthsshowed that the rate of improvement was 95% and the curing rate of enophthalmos was 91% none of the bone cement was rejected. conclusion: the operation treatment for the restoration of sight and enophthalmos due to the fracture of eye frame is accurate and safekeywords: explosive f

6、racture of eye frame; bone cements operation; restoration of vision; enophthalmos引言爆裂性眶壁骨折是常見的眼眶外傷，由于該病所致的眶壁損傷及眼外肌的嵌頓與粘連，臨 床上出現(xiàn)不同程度的眼球運動障礙及復(fù)視。隨著交通事故等外傷的增多，近年來發(fā)生率有上 升趨勢。我院自199910/200609共收治23例爆裂性眶磁骨折患者，進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。1對象和方法1.1對象眶壁骨折修復(fù)術(shù)23例，右眼9例，左眼14例，男19例，女4例，年齡1759(平均 31.5)歲。按骨折部位單純眶下壁骨折9例，單純眶內(nèi)壁骨折10例，眶內(nèi)

7、壁合并下壁骨折4 例，術(shù)前有或復(fù)視，限制性眼球運動障礙和不同程度的眼球內(nèi)陷。外傷后行眶水平位和冠狀 位螺旋ct掃描，部分行眶三維立體重建，了解眶壁忖折的位置、范圍及眼外肌受累程度。 ct顯示眶壁件折區(qū)竹壁中斷、佇折碎片、積血及眶組織向眶壁骨折區(qū)移位。移位的眼外肌 粗人扭曲、ct值增加，形成機(jī)械性嵌頓。鄰近的鼻竇變小，竇腔積血。術(shù)前檢査視力、眼 壓、眼前節(jié)和眼底。hertel眼球突出計測量眼球內(nèi)陷程度。選用解放軍總醫(yī)院和夭津市合成 材料丄業(yè)研究所共同研制的骨水泥。骨水泥巾粉料和液料組成。粉料20g/袋，雙層犁料袋包 裝，經(jīng)υ線滅菌。液料10ml/安瓶。1.2方法全麻或局麻

8、后眶前路入眶。骨折區(qū)附近結(jié)牘或皮膚切口，分離組織，暴露眶緣?？艟壧?切開骨膜，在眶壁和骨膜下潛在腔隙間分離，骨膜下骨折區(qū)附近可見凝血塊和游離碎骨片， 骨折區(qū)骨膜完整。特制眶拉鉤使眶組織復(fù)位，清除凝血塊和游離碎骨片，探査骨折區(qū)人小。 制備骨水泥板。術(shù)前整袋粉料川750ml/l醫(yī)用酒精浸泡30min,外袋剪開倒入不銹鋼器肌 內(nèi)。以粉料和液料20g : loml的比例將粉料倒入液料中，用不銹鋼棒攪拌。此時將發(fā)生如 下變化：砂漿狀→w糊狀→uli'團(tuán)狀&rait；逐漸變成凝固體。在“血團(tuán)狀” 吋根據(jù)骨折缺損大小

9、、形狀制成平凸形骨水泥板，骨水泥板一般厚度為0.520mm,中間 厚邊緣薄。也可根據(jù)術(shù)前眼球內(nèi)陷程度增加忖水泥板的厚度或制成雙凸形，充填眶腔改善術(shù) 后眼球位置。根據(jù)需要在骨水泥板制固定孔，用于固定。&ldq叫而團(tuán)狀”至不可塑形 的固態(tài)約35mim凝固時間長短和室內(nèi)溫度有關(guān)。骨水泥對以邊剪切邊塑形直至固態(tài)不能 變形為止。犁形不滿意者對匝復(fù)上述過程匝新塑形。塑形后的骨水泥板凸血指向竇腔，利用 忖折缺損的凹陷，眶組織對骨板的壓力將骨水泥固定。為防止骨水泥板向后移位損傷重要血 管和神經(jīng)，用絲線穿過固定孔固定于眶緣骨膜上。術(shù)中用hertel氏眼球突出計測量眼球突出 度，使患眼

10、突岀健眼2mm但不應(yīng)超過4mim術(shù)畢加壓包扎48h。術(shù)后給予抗生素、激素治 療。囑勿拇鼻，術(shù)后2d檢查視力、切口及眼位等情況，術(shù)后3d指導(dǎo)患者進(jìn)行眼球運動訓(xùn)練, 以期早日恢復(fù)眼肌運動功能。治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)視完全消失為治愈，改善但仍殘留復(fù)視為好轉(zhuǎn)，無變化為無效, 復(fù)視加劇為惡化。眼球內(nèi)陷：雙眼球突出度相差2mm以內(nèi)為治愈，患側(cè)眼球內(nèi)陷較術(shù)前改 善但較健側(cè)低于2mm以上為好轉(zhuǎn)，眼球內(nèi)陷無變化為無效。2結(jié)果2.1復(fù)視23例中21例有復(fù)視癥狀的患者均得到不同程度的矯止，其中傷后2wkimo手術(shù)者13 例，傷后12mo手術(shù)者5例，傷后26mo手術(shù)者3例。經(jīng)過6mola隨診觀察，總好轉(zhuǎn) 率為95%。其

11、中無效1例為傷后6mo手術(shù)。手術(shù)吋機(jī)與復(fù)視改善的關(guān)系（表1）。表明手術(shù) 距外傷后時間愈短，手術(shù)效果越好。時間越久，療效越差。表1手術(shù)時機(jī)與復(fù)視改善的關(guān) 系（略）2.2眼球內(nèi)陷矯止本組病例隨訪時間為6mola, 23例眼球內(nèi)陷者治愈20例，占87%,眼球欠矯3例， 占13%, 1例欠矯嚴(yán)重超過2mm,占4%,其術(shù)前眼球內(nèi)陷4.0mm且傷后時間達(dá)6mo,無 1例過矯，眼球內(nèi)陷矯正與術(shù)前眼球內(nèi)陷程度和傷后手術(shù)時間有正向關(guān)系。3討論爆裂性眶舉骨折是山直徑小于眶口的物體鈍性打擊眼眶軟組織，導(dǎo)致眼床突然增高和眶舉 坍塌，引起眶璉薄弱處破裂，常常引起眶內(nèi)軟紐織嵌頓疝入到副鼻竇內(nèi)，造成眼球內(nèi)陷和移位, 眼球運

12、動障礙和復(fù)視及眶卜神經(jīng)感覺喪失等一組綜合征11?？舻准?產(chǎn)生眶脂肪及肌肉脫 入上頜竇,眶內(nèi)壁件折，引起眶脂肪及肌肉移位丁篩竇.眼外肌肌肉腫脹，移位變化。影響眼球運 動，引起復(fù)視。但是，并不是所有的爆裂性眶壁骨折都產(chǎn)牛復(fù)視，有時，骨折范圍小，程度輕，眶組 織移位少，對眼肌影響不大，可無復(fù)視；或傷后早期有復(fù)視，經(jīng)23wk局部水腫消退，眼肌運動 可完全恢復(fù)正常,無復(fù)視發(fā)生。因此，并非所有的爆裂性眶壁骨折都需要手術(shù)，若無復(fù)視及眼球 內(nèi)陷,手術(shù)是多余的2。除非ct顯示骨折范圍特別大，直肌明顯嵌入副鼻竇，一般2wk內(nèi) 不予手術(shù)，待外傷引起的局部水腫出血消退后，復(fù)視有無明顯改善、決定手術(shù)修復(fù)。但也應(yīng) 注意

13、到傷后時間過久，脫入副鼻竇的軟組織發(fā)生萎縮粘連，分離松解困難；眼外肌可發(fā)生變 形、變性，即使解脫后恢復(fù)止常位置也對因組織萎縮而影響眶內(nèi)組織量，造成眼球內(nèi)陷復(fù)視 等并發(fā)癥，勢必影響術(shù)后效果。應(yīng)及時手術(shù)修復(fù)3。以我們的觀察，患者傷后24wk術(shù)后 復(fù)視改善快，是手術(shù)的最佳時機(jī)。肌肉長時間嵌頓可使供血障礙導(dǎo)致纖維化，即使手術(shù)松解 嵌頓肌肉也不易改善癥狀。本組21例復(fù)視完全消失15例、減輕5例、無變化1例為傷后 6moe傷后2mo以上患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折孔周圍有明顯的白色機(jī)化紐織，增加手術(shù)難度，iflj 且術(shù)后效果較差。我們認(rèn)為，傷后觀察2wk,只要有手術(shù)適應(yīng)證者，應(yīng)盡早實施手術(shù)。本組修補(bǔ)材料為骨水泥，屬丙

14、稀酸酯類室溫口凝劑,市粉料和液料組成。混合前的粉料和液 料具有細(xì)胞毒性，液料為帶有刺激性氣味的易燃液體?；旌虾蟮呢ニ嗾掣搅χ饾u增強(qiáng)，最后 變硬。骨水泥來源豐富，價格低廉，使用方便。根據(jù)術(shù)前患者眼球內(nèi)陷程度，術(shù)中骨折區(qū)大小和 形狀制成相應(yīng)的竹水泥板。若不滿意可重新多次塑形。塑形后的竹水泥板中央厚，周邊薄，較 骨折缺損區(qū)略大，利用其凸而和骨折缺損區(qū)牢固嵌合在一起,或加縫固定線4,5。成形后的佇 水泥呈瓷白色，堅硬?？舯谛扪a(bǔ)材料還包括白身顱蓋骨、肋忖等忡組織及硅膠、輕基磷灰石、 多孔聚丙稀及鈦合金等合成材料。前者需在健康組織取材,要求非眼科醫(yī)牛配合且有一定的 并發(fā)癥，手術(shù)時間長，手術(shù)步驟繁多,有時

15、患者也難以接受6。硅膠較軟，對組織支持作用差，操 作也較困難。輕基磷灰石價格較貴，而忖水泥恰恰彌補(bǔ)了上述的不足，使手術(shù)變得簡單容易, 手術(shù)操作時間縮短。局麻下約30min就可完成。本組隨訪6mola,無排斥反應(yīng)。然而骨水 泥畢竟是“異物”,有感染和排出的可能，因此術(shù)前對副鼻竇狀態(tài)估計、術(shù)屮盡 可能保存完整鼻竇粘膜和骨膜、清除凝血塊等十分重要。松解嵌頓和恢復(fù)眼外肌的解剖位置是手術(shù)消除復(fù)視的關(guān)鍵。操作時可使用組織鉗或剝離子 輕輕松解嵌頓的眼外肌，對于骨折裂隙較窄，肌肉嵌頓嚴(yán)重，可先擴(kuò)大骨孔，在游離肌肉， 避免肌肉進(jìn)一步損傷。分離時特別注意要使骨折線后緣與肌肉

16、的粘連分離開，山于該處的位 置較深，往往在手術(shù)操作時不易暴餌，不能充分分離粘連的肌肉而影響手術(shù)療效。為避免上 述嵌頓肌肉松解不充分，手術(shù)時可用牽引線牽拉嵌頓肌肉，同時用手指探查觸摸忖折與肌肉 的粘連處，以手指的感覺證實肌肉是否存在粘連，以及肌肉的走行方向，判斷是否松解成功。 充分松解粘連，恢頓的肌肉是術(shù)后消除復(fù)視的關(guān)鍵。眼球突出度決定于眶內(nèi)軟組織對眼球支撐襯托的多少，眶壁竹折發(fā)生后，軟組織通過骨折 缺損處嵌入副鼻竇，眶內(nèi)容物相對較少，對眼球支撐減少。外傷可使眶內(nèi)出血或水腫，在消 退過程中，眶脂肪也可隨z發(fā)牛吸收或萎縮，導(dǎo)致眼球內(nèi)陷。所以在矯止眼球內(nèi)陷時總是要 呈“過矯&am

17、p;rdquo;狀態(tài)，術(shù)屮要不斷測量眼球的突出度，調(diào)整充填材料，讓患側(cè)眼球的 突出度超過健側(cè)2mm左右，這樣術(shù)后水腫消退后，方能保持雙眼對稱。對眼球內(nèi)陷嚴(yán)重者, 術(shù)中要進(jìn)一步過矯，這樣或許術(shù)后水腫消退后能保持雙側(cè)對稱，不致欠矯8。眶壁骨折是眶部挫傷所致，眶緣完整，軟組織嵌頓以及典型臨床癥狀的一種單純眼眶外傷 疾病,眼球內(nèi)陷、眼球運動下降和復(fù)視，甚至失明，應(yīng)引起廣人眼科i矢生高度重視，在手術(shù) 方法利充填材料上進(jìn)一步探討、改進(jìn)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 chartens dg, chan ch, whitehouse rw, et al. orbital volume measurement in the management of pure blowout fractures of