重癥超聲在ICU的應用

1、編輯ppt1重癥超聲在重癥超聲在ICUICU的應用的應用省級區(qū)域醫(yī)療中心、省級區(qū)域醫(yī)療中心、 聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 吳鐵軍吳鐵軍編輯ppt2聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt3危重癥患者需要快速有效的評估手段。危重癥患者需要快速有效的評估手段。聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt4常用評估手段優(yōu)缺點聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt5重癥超聲重癥超聲超聲波超聲波22萬萬HZHZ超聲原理超聲原理- -壓電

2、效應壓電效應臨床應用基礎臨床應用基礎回音壁回音壁人體人體各種不同的物質(zhì)對于超聲的反射不同各種不同的物質(zhì)對于超聲的反射不同 壓電體受外力作用發(fā)生電極化，導致壓電體受外力作用發(fā)生電極化，導致兩端表面內(nèi)出現(xiàn)符號相反的束縛電荷，兩端表面內(nèi)出現(xiàn)符號相反的束縛電荷，其電荷密度與外力成正比其電荷密度與外力成正比聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt6床旁超聲在危重癥評估中的明顯優(yōu)勢床旁超聲在危重癥評估中的明顯優(yōu)勢簡單簡單快速快速準確準確可重復可重復無創(chuàng)無創(chuàng)適用范圍廣適用范圍廣無輻射無輻射重癥超聲重在重癥重于超聲技術本身聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaoc

3、heng peoples hospital編輯ppt7國內(nèi)外床旁超聲應用現(xiàn)狀國內(nèi)外床旁超聲應用現(xiàn)狀 國際上重癥超聲培訓越來越多，目前已形成基本合理的培國際上重癥超聲培訓越來越多，目前已形成基本合理的培訓體系。成立了訓體系。成立了世界重癥超聲聯(lián)盟世界重癥超聲聯(lián)盟（WINFOCUS)WINFOCUS) 美國急診醫(yī)師協(xié)會要求美國急診醫(yī)師協(xié)會要求: :急診醫(yī)師必須掌握急診超聲技術，急診醫(yī)師必須掌握急診超聲技術，美國一級創(chuàng)傷中心美國一級創(chuàng)傷中心(190(190家家)95%)95%進行急診超聲檢查進行急診超聲檢查 歐洲、日本急診醫(yī)師已普遍應用超聲協(xié)助診治患者歐洲、日本急診醫(yī)師已普遍應用超聲協(xié)助診治患者 我

4、國起步晚，但進展快。協(xié)和醫(yī)院已舉辦多期的學習班我國起步晚，但進展快。協(xié)和醫(yī)院已舉辦多期的學習班 我科我科20072007年配備床旁超聲（索諾聲），開展了大量工作。年配備床旁超聲（索諾聲），開展了大量工作。聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt8床旁超聲在急危重患者中應用的范圍床旁超聲在急危重患者中應用的范圍1. . 呼吸系統(tǒng)相關問題評估呼吸系統(tǒng)相關問題評估2. 2. 循環(huán)系統(tǒng)相關問題評估循環(huán)系統(tǒng)相關問題評估3. 3. 創(chuàng)傷的創(chuàng)傷的FASTFAST評估評估4. 4. 血管相關問題的檢查血管相關問題的檢查腹部情況的評估腹部情況的評估引導各種介入操

5、作引導各種介入操作器官灌注評估器官灌注評估8. 8. 其他其他聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt9頭顱頭顱TCD 了解顱內(nèi)血流動力學變化，間接評估顱內(nèi)壓了解顱內(nèi)血流動力學變化，間接評估顱內(nèi)壓(ICP)(ICP)及腦灌注壓及腦灌注壓(CPP)(CPP)，從而對于判定病情、指導治療及評估預后有重要的臨床意義從而對于判定病情、指導治療及評估預后有重要的臨床意義聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt10頸頸 可應用于甲狀腺、頸部血管、淋巴結、下可應用于甲狀腺、頸部血管、淋巴結、下頜間隙感染的掃查

6、、診斷。頜間隙感染的掃查、診斷。聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt11床旁頸部超聲的主要應用床旁頸部超聲的主要應用聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt12氣切氣切 氣管切開氣管切開術，已經(jīng)由術，已經(jīng)由直視時代順直視時代順利進入穿刺利進入穿刺時代，穿刺時代，穿刺中遇到的難中遇到的難題是：脖子題是：脖子粗短、血管粗短、血管變異、氣管變異、氣管位置異常等位置異常等等，穿刺前等，穿刺前進行一項評進行一項評估，能夠明估，能夠明顯的減少出顯的減少出血、不必要血、不必要損傷的發(fā)生損傷的發(fā)生聊 城 市

7、 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt13置管置管 頸內(nèi)靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管作為作為ICUICU一項常規(guī)的操作項目，技術已經(jīng)較成熟，熟練的數(shù)分鐘一項常規(guī)的操作項目，技術已經(jīng)較成熟，熟練的數(shù)分鐘可完成操作，但鑒于頸部的重要地位，周圍的大血管多，一旦誤穿，并發(fā)癥可完成操作，但鑒于頸部的重要地位，周圍的大血管多，一旦誤穿，并發(fā)癥也將非常嚴重，而且有也將非常嚴重，而且有3%3%左右的存在頸內(nèi)靜脈的變異，因此，超聲引導是個左右的存在頸內(nèi)靜脈的變異，因此，超聲引導是個比較安全、可靠的手段。比較安全、可靠的手段。聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peo

8、ples hospital編輯ppt14胸部（呼吸系統(tǒng)）胸部（呼吸系統(tǒng)） 肺部超聲是近年發(fā)展起來評估監(jiān)測肺部改變、指導滴定治療的有效工具肺部超聲是近年發(fā)展起來評估監(jiān)測肺部改變、指導滴定治療的有效工具，過去認為超聲波無法穿過胸部骨頭和肺內(nèi)氣體，僅能用于檢查胸腔積，過去認為超聲波無法穿過胸部骨頭和肺內(nèi)氣體，僅能用于檢查胸腔積液和胸壁表面的包塊。但近年肺部超聲被認為可以敏感的監(jiān)測液和胸壁表面的包塊。但近年肺部超聲被認為可以敏感的監(jiān)測肺部的變肺部的變化及氣與水的平衡化及氣與水的平衡，動態(tài)和靜態(tài)的分析肺部超聲的偽像和實際圖像，準，動態(tài)和靜態(tài)的分析肺部超聲的偽像和實際圖像，準確診斷肺部疾病，尤其在急診和重

9、癥場所尤為有用；超聲在評估肺泡受確診斷肺部疾病，尤其在急診和重癥場所尤為有用；超聲在評估肺泡受損是間質(zhì)與肺泡含水增加還是胸腔內(nèi)積水也非常準確。因此肺部超聲經(jīng)損是間質(zhì)與肺泡含水增加還是胸腔內(nèi)積水也非常準確。因此肺部超聲經(jīng)常應用于三方面：常應用于三方面：間質(zhì)、肺泡和胸腔的病變綜合征間質(zhì)、肺泡和胸腔的病變綜合征，即肺部情況從正常，即肺部情況從正常到氣胸、胸水、肺滲出改變、實變與不張均可被肺部超聲識別。并且到氣胸、胸水、肺滲出改變、實變與不張均可被肺部超聲識別。并且世世界重癥超聲聯(lián)盟界重癥超聲聯(lián)盟（WINFOCUS)WINFOCUS)組織的組織的國際肺部超聲共識會議國際肺部超聲共識會議已經(jīng)對肺部已經(jīng)對

10、肺部超聲超聲專有名詞和技術進行標準化專有名詞和技術進行標準化，提供了支持肺超臨床應用的推薦意見，提供了支持肺超臨床應用的推薦意見，再次強調(diào)了肺部超聲呼吸監(jiān)測的重要性和實用性。，再次強調(diào)了肺部超聲呼吸監(jiān)測的重要性和實用性。 聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt15正常肺組織超聲影像正常肺組織超聲影像 肺由充氣肺泡、肺泡間組織、血管、水等組成，肺由充氣肺泡、肺泡間組織、血管、水等組成，超聲在肺泡幾乎全反射，表現(xiàn)為強回聲。有那么超聲在肺泡幾乎全反射，表現(xiàn)為強回聲。有那么一束穿過了肺泡間隙，迷失在了其內(nèi)，就形成了一束穿過了肺泡間隙，迷失在了其內(nèi)，就

11、形成了超聲的黑色條帶。也就是說肺間質(zhì)越厚，迷失的超聲的黑色條帶。也就是說肺間質(zhì)越厚，迷失的越多，黑色條帶越多，白色條帶越多，彗尾征就越多，黑色條帶越多，白色條帶越多，彗尾征就越多，能反應肺水腫的程度。越多，能反應肺水腫的程度。胸膜線：在肋骨線深面約胸膜線：在肋骨線深面約0.5cm處，處，可見一條隨呼吸運動來回滑動的高回可見一條隨呼吸運動來回滑動的高回聲線。聲線?；瑒诱鳎号K層胸膜相對于壁層胸膜之滑動征：臟層胸膜相對于壁層胸膜之間的運動。間的運動。B B線：慧尾征線：慧尾征- -與胸膜線垂直的多條線與胸膜線垂直的多條線A線線 A A線：胸膜線：胸膜- -肺表面的混響肺表面的混響偽像，表現(xiàn)為等距離排

12、列的偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強度依次遞減多條回聲，其強度依次遞減聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt16胸部（呼吸系統(tǒng)）胸部（呼吸系統(tǒng)）床旁超聲可評估呼吸系統(tǒng)相關問題包括：氣胸、胸腔積液、肺實變、肺床旁超聲可評估呼吸系統(tǒng)相關問題包括：氣胸、胸腔積液、肺實變、肺水腫、輔助調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)、低氧血癥的鑒別診斷等。水腫、輔助調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)、低氧血癥的鑒別診斷等。1.1.超聲可以定性定量地診斷氣胸，肺滑行征的消失、彗星征消失、肺點超聲可以定性定量地診斷氣胸，肺滑行征的消失、彗星征消失、肺點的出現(xiàn)都提示氣胸。的出現(xiàn)都提示氣胸。2.2.用于血

13、胸或者胸腔積液的診治，超聲可以了解胸腔積液的性質(zhì)，動態(tài)用于血胸或者胸腔積液的診治，超聲可以了解胸腔積液的性質(zhì)，動態(tài)觀察血胸或胸腔積液的變化，精確估算血胸積液量，決定是否引導胸腔觀察血胸或胸腔積液的變化，精確估算血胸積液量，決定是否引導胸腔穿刺，評估穿刺效果和并發(fā)癥穿刺，評估穿刺效果和并發(fā)癥 。3.3.診斷肺實變和肺不張。診斷肺實變和肺不張。4.4.指導呼吸機設置，并且可以監(jiān)測肺復張情況。指導呼吸機設置，并且可以監(jiān)測肺復張情況。5.5.評估肺水腫的程度。評估肺水腫的程度。聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt17氣胸氣胸胸膜線胸膜線肺點肺點平行

14、氣流征平行氣流征 主要病變是胸膜之間存在氣體。超聲主要病變是胸膜之間存在氣體。超聲表現(xiàn)為表現(xiàn)為胸膜滑動征消失胸膜滑動征消失+A+A線線；M M超表超表現(xiàn)為平行氣流征，動態(tài)征象出現(xiàn)現(xiàn)為平行氣流征，動態(tài)征象出現(xiàn)“肺肺點點”聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt18胸腔積液胸腔積液液性暗區(qū)，少量即可發(fā)現(xiàn)。密度可以推斷性質(zhì)液性暗區(qū)，少量即可發(fā)現(xiàn)。密度可以推斷性質(zhì)聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt19急性肺水腫超聲表現(xiàn)急性肺水腫超聲表現(xiàn)在特定區(qū)域內(nèi)有超過在特定區(qū)域內(nèi)有超過2 2條條B B線。在一個

15、超聲視野可以見到多線。在一個超聲視野可以見到多根根B B線，像火箭發(fā)射，叫做肺火箭征。線，像火箭發(fā)射，叫做肺火箭征。肺火箭征肺火箭征是急性肺水腫的聲像圖特點之一。是急性肺水腫的聲像圖特點之一。聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt20ARDS-ARDS-指導指導PEEPPEEP設置設置 當增加當增加PEEPPEEP時，在超聲圖像上可見到氣體沿氣道進入實變時，在超聲圖像上可見到氣體沿氣道進入實變區(qū)的過程；同時也可觀察到實變區(qū)的縮小，實變區(qū)的液體區(qū)的過程；同時也可觀察到實變區(qū)的縮小，實變區(qū)的液體被擠出肺外，肺周圍的液體逐漸增多的過程。被擠出肺外，

16、肺周圍的液體逐漸增多的過程。 因此，在超聲監(jiān)測下可根據(jù)實變區(qū)的變化提示因此，在超聲監(jiān)測下可根據(jù)實變區(qū)的變化提示PEEPPEEP的設置的設置是否適當。是否適當。聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt21左圖：肺實變。左圖：肺實變。 C C：肺實變：肺實變組織；組織；* *：空氣支氣管征。：空氣支氣管征。右圖：右圖：PEEP 15cm HPEEP 15cm H2 2O O后，同后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；細箭頭：水平頭：胸膜線；細箭頭：水平A A線。線。Am J Respir Crit Care Med

17、2011超聲引導下了解超聲引導下了解PEEPPEEP肺肺復張效果復張效果聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt22左圖：肺水腫。白色箭左圖：肺水腫。白色箭頭：胸膜線；頭：胸膜線；* *：B B線。線。右圖：右圖：PEEP 15cm HPEEP 15cm H2 2O O后，同后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；頭：胸膜線；* *：孤立：孤立B B線。線。超聲引導下超聲引導下PEEPPEEP肺復張肺復張圖解圖解2 2Am J Respir Crit Care Med 2011聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaoc

18、heng peoples hospital編輯ppt23胸部（循環(huán)系統(tǒng)）胸部（循環(huán)系統(tǒng)）除外結構的異常除外結構的異常血流動力學的評估血流動力學的評估 a.評估心臟功能評估心臟功能 b.評價心臟前負荷和容量反應性評價心臟前負荷和容量反應性 在所有的血流動力學監(jiān)測手段中，心臟在所有的血流動力學監(jiān)測手段中，心臟超聲是唯一的一個可以從形態(tài)與功能兩超聲是唯一的一個可以從形態(tài)與功能兩個方面提供循環(huán)系統(tǒng)有關信息的工具個方面提供循環(huán)系統(tǒng)有關信息的工具 重癥超聲可以從結構到功能，從收縮到舒張功能，從左心重癥超聲可以從結構到功能，從收縮到舒張功能，從左心到右心，從局部到彌漫，從整體到心肌本身，對心臟功能到右心，從

19、局部到彌漫，從整體到心肌本身，對心臟功能進行全方位的評價進行全方位的評價聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt24超聲超聲FATEFATE草案草案FATE：目標導：目標導向超聲心動圖檢向超聲心動圖檢查方案查方案聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt25擴張型心肌病擴張型心肌病大量心包積液大量心包積液聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt26心功能評估心功能評估 左心室收縮功能左心室收縮功能 每搏量每搏量(SV)(SV)， 射血分數(shù)（射血分數(shù)

20、（EFEF），縮短率，室壁運動），縮短率，室壁運動 左心室舒張功能：左心室舒張功能：E/AE/A比值，比值，E/EaE/Ea比值比值 右心室收縮功能右心室收縮功能 室壁運動（主觀），三尖瓣環(huán)位移（室壁運動（主觀），三尖瓣環(huán)位移（TAPSETAPSE），右心），右心室面積變化分數(shù)（室面積變化分數(shù)（FACFAC），右室心肌做功指數(shù)（），右室心肌做功指數(shù)（RIMPRIMP） 右心室舒張功能：右心室舒張功能：E/AE/A，減速時間，減速時間聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt27前負荷及容量反應性前負荷及容量反應性 容量指標：心室的容積，心房的形態(tài)

21、，房容量指標：心室的容積，心房的形態(tài)，房/ /室間隔的異常室間隔的異?；顒踊顒?壓力指標：多普勒壓力指標：多普勒+ +伯努利方程伯努利方程= =全部壓力指標全部壓力指標 動態(tài)指標：上動態(tài)指標：上下腔靜脈直徑呼吸變化率下腔靜脈直徑呼吸變化率，左室舒張末面積，左室舒張末面積，左室流出道流速變異率，被動直腿抬高試驗左室流出道流速變異率，被動直腿抬高試驗 指導液體治療指導液體治療 ：容量復蘇：容量復蘇 聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt28下腔靜脈（下腔靜脈（IVCIVC）直徑變化率）直徑變化率 計算公式為吸氣相計算公式為吸氣相IVCIVC的最大

22、值減去呼氣相的最大值減去呼氣相IVCIVC的最小的最小值的差值除以值的差值除以IVCIVC的最小值。機械通氣時，下腔靜脈的最小值。機械通氣時，下腔靜脈擴張程度越大，前負荷的潛力越大，對液體的反應性擴張程度越大，前負荷的潛力越大，對液體的反應性也越好。也越好。 聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt29對其它循環(huán)臨床情況的檢查對其它循環(huán)臨床情況的檢查心臟停搏（無脈電活動）心臟停搏（無脈電活動）心臟填塞心臟填塞 心臟破裂心臟破裂肺動脈栓塞肺動脈栓塞 低血容量低血容量 張力性氣胸張力性氣胸 聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peopl

23、es hospital編輯ppt30腹部（創(chuàng)傷重點超聲評估法腹部（創(chuàng)傷重點超聲評估法、FAST） 在腹部損傷的診療中，超在腹部損傷的診療中，超聲能迅速準確顯示損傷的聲能迅速準確顯示損傷的腹腔臟器位置、范圍和程腹腔臟器位置、范圍和程度及出血量度及出血量 便捷性、無環(huán)境限制、不便捷性、無環(huán)境限制、不需移動傷員、可與急救或需移動傷員、可與急救或?qū)？茩z查同步、?？茩z查同步、5 5分鐘可完分鐘可完成成FASTFAST評估評估聊 城 市 人 民 醫(yī) 院 Liaocheng peoples hospital編輯ppt31JAMA, April 11, 2012Vol 307, No. 14 1517-27 四個部位，患者平四個部位，患者平臥位，臥位，1 1為肝腎隱為肝腎隱窩，為平臥時腹腔窩，為平臥時腹腔的最低位，的最低位，2 2為