百度游戲未成年人用戶家長監(jiān)控服務(wù)申請書

1、百度游戲未成年人用戶家長監(jiān)控服務(wù)申請書北京百度網(wǎng)訊科技有限公司:本人發(fā)現(xiàn)被巾請人是北京百度網(wǎng)訊科技冇限公司（下稱“百度游戲”）運營的下列網(wǎng)絡(luò)游戲的用戶，請百度游戲按照國家新聞出版總署頒布的網(wǎng)絡(luò)游戲未成年人防沉迷系統(tǒng)對被申請人的下列游戲賬號實施限制措施:網(wǎng)絡(luò)游戲 名稱游戲 賬號游戲角色 名稱經(jīng)常登錄地點常用ip地址 （可選）網(wǎng)吧家其他網(wǎng)吧家其他網(wǎng)吧家其他被申請人的 其他情況（可選）申請人與被申請人關(guān)系:申請人（附件1）姓名性別民族聯(lián)系電話qq號碼電子郵箱住所郵政編碼被申請人（附件2）姓名性別民族聯(lián)系電話qq號碼電子郵箱住所郵政編碼雙方關(guān)系巾請人是被巾請人的家長，雙方是監(jiān)護人與被監(jiān)護人的關(guān)系（附件

2、3）申請實施限制措施:措施a根據(jù)監(jiān)護人意愿屏蔽相關(guān)游戲應(yīng)用登陸。措施b登錄、修改密碼等操作將發(fā)通知郵件至申請人電子郵 箱：o本人承諾：本人將及時主動地按貴公司z需要向貴公司捉供與被中請控制帳 號（“被屮請帳號”）有關(guān)的證據(jù)材料，并保證其真實有效性。若第三方對本人屮 請控制的帳號提出權(quán)屬異議，本人同意并授權(quán)貴公司向該第三方或法院提供本人 提供給貴公司的材料。本人了解并承諾：貴公司對被申請帳號的調(diào)查和控制措施均是應(yīng)本人申請所 為，木人門愿頂擔(dān)貴公司因?qū)Ρ诲垘ぬ柌扇〈胧┰馐艿娜魏螕p失（包括但不限 于罰款、訴訟費用、民事賠償?shù)龋Ｌ卮松暾?。申請人（手寫簽名）：?月 日*請將申請人的證件復(fù)印到此單元

3、格'身份證及戶口本）*請將被申請人的證件復(fù)印到此單元格（身份證及戶口本）監(jiān)護法律關(guān)系證明北京百度網(wǎng)訊科技有限公司：姓名,性別,出生年月 年 月，民族,住所：,身份證號：o與姓名，性別,出生年月 年 月，民族,住所：,身份證號：o是關(guān)系，在法律上屬于監(jiān)護人與被監(jiān)護人的關(guān)系。如有疑問，請與我局（所）民警（姓名）聯(lián)系：警官證號：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵政編碼： 特此證明。xxx公安局xxx派出所（蓋章）二oo年月日中請人（手寫簽名）：被申請人（手寫簽名）：賬號歸屬權(quán)聲明北京百度網(wǎng)訊科技有限公司：姓名,性別,出生年月年月，民族,住所：,身份證號：o是北京百度網(wǎng)訊科技冇限公司（下稱“百度游戲”）運營的下列網(wǎng)絡(luò)游戲的用戶，賬戶信息屬實：網(wǎng)絡(luò)游戲 名稱1?游戲角色 名稱本人承諾上述信息一切屬實，且上述賬號確為申請人所監(jiān)護人所 有或注冊，如因上述聲明虛假而導(dǎo)致百度公司遭受笫三人投訴、追訴 的，一切責(zé)任由申請人承擔(dān)。中請人（手寫簽名）：被申請人（手寫簽名）：二oo年月日附件5授權(quán)書北京百度網(wǎng)訊科技有限公司：本人姓名：性別：民族：身份證號碼：,本人在此聲明：如貴公司按照本人巾請要求對被監(jiān)護人姓名：性別：民族：身份證號碼：所使用的游戲帳號（“被申請帳號”）采取控制措施或其他調(diào)査措施后，一旦冇第 三人對貴公司的行為提出異議，木人同意并授權(quán)貴公司將木人的真實身份資料和 聯(lián)系方式提