輸血前評估輸血后評價(jià)管理程序

1、 輸血前評估輸血后評價(jià)管理程序（一）目的為規(guī)范臨床醫(yī)師輸血前對患者的評估，確保在正確的時(shí)間將正確的血液輸注給正確的患者，依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定本程序。（二）適用范圍 適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師在輸血治療前對患者的評估。（三）職責(zé)1、臨床醫(yī)師（1）對患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果仔細(xì)評估，決定是否需要輸血及輸何種血液成分。（2）每一位患者在輸血情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，對臨床輸血后效果進(jìn)行評價(jià)。（3）合理、科學(xué)、安全用血。2、臨床輸血管理委員會(huì)（1）對臨床醫(yī)師輸血前評估和輸血后評價(jià)，進(jìn)行監(jiān)督檢查及培訓(xùn)。3、輸血科（1）配合臨床輸血管理委員和臨床醫(yī)師進(jìn)行輸血前評估和輸血后評價(jià)。（2

2、）指導(dǎo)臨床合理、科學(xué)、安全用血。（四）輸血前評估管理程序評估輸血的必要性需要綜合分析諸多因素和臨床特征。血紅蛋白(Hb)和血細(xì)胞比容(Hct)值最客觀，但不是決定輸血的最好指標(biāo)。貧血原因(急性失血、慢性貧血或溶血)、患者心肺功能和組織供氧情況、患者對貧血的耐受力等因素對判斷是否輸血更有價(jià)值。1、在決定輸血之前臨床醫(yī)師應(yīng)問自己下列10個(gè)問題（1）輸血的目的是什么?（2）能否減少出血以降低患者的輸血需求?（3）是否應(yīng)先給予其他治療?（4）該患者是否具有輸血的臨床指征或者實(shí)驗(yàn)室指征?（5）輸血傳播艾滋病、肝炎、梅毒等疾病的風(fēng)險(xiǎn)如何?（6）給該患者輸血是否利大于弊?（7）當(dāng)無法及時(shí)獲得血液時(shí)，有何其他

3、治療措施?（8）是否具有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)輸血患者，并能在發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)迅速處理?（9）是否已將輸血決定及理由寫入病程記錄和輸血申請單?（10）如果患者是自己或自己的孩子，在此情況下，是否接受輸血?2、輸血評估項(xiàng)目及內(nèi)容見表1表1 輸血評估項(xiàng)目及內(nèi)容評估項(xiàng)目 評估內(nèi)容失血 外出血內(nèi)出血非創(chuàng)傷性：如胃潰瘍、脈管曲張、異位妊娠、產(chǎn)前出血、子宮破裂等內(nèi)出血?jiǎng)?chuàng)傷性：如胸、脾、骨盆、股骨等損傷出血等溶血 瘧疾、敗血癥、D1C等心肺情況和組織供氧 脈率、血壓、呼吸頻率、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、外周脈搏、肢體溫度、呼吸困難心力衰竭、心絞痛、知覺水平、排尿量等貧血的評估 臨床：舌、手掌、眼、指甲等實(shí)驗(yàn)室：

4、Hb或Hct患者對失血和(或) 貧血的耐受力 年齡; 其他臨床疾?。喝缱影B前期毒血癥、腎衰竭、心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖 尿病等預(yù)期需要輸血是否預(yù)期作外科手術(shù)或麻醉出血是否繼續(xù)、停止或再發(fā)生溶血是否正在繼續(xù)發(fā)生3、輸血目的 輸血的目的有兩個(gè)：一是提高血液的攜氧能力；二是糾正凝血功能障礙。除此以外均為不合理輸血。 4、輸血指征 應(yīng)根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”及附件四“內(nèi)科輸血指南”的要求嚴(yán)格掌握輸血指征。（1）紅細(xì)胞（>14歲的成人標(biāo)準(zhǔn)）1）內(nèi)科：a、Hb<60g/L或Hct<0.20，慢性貧血患者b、Hb<70g/L或Hct<0.22

5、，急性貧血患者c、Hb70100g/L，伴有：心肺代償功能不良（冠心病、呼吸機(jī)、>70歲高齡），代謝率增高（高熱、嚴(yán)重感染），嚴(yán)重缺氧（暈迷、各種休克），消化道活動(dòng)性出血，遺傳性血液病患兒在其生長發(fā)育期，因其他疾病需要手術(shù)者或待產(chǎn)孕婦2）外科：a、Hb<70g/L或Hct<0.22，擴(kuò)容后病情穩(wěn)定b、Hb7080g/L，擇期手術(shù)前輸血c、Hb70100g/L，伴有：急性大失血（50%血容量/3h、150ml/min），傷口創(chuàng)面伴持續(xù)性出血，DIC，心肺代償功能不良（冠心病、呼吸機(jī)、>65歲高齡），嚴(yán)重缺氧（持續(xù)暈迷、難以糾正的休克），代謝率增高（高熱、嚴(yán)重感染）3）急性

6、失血：a、失血量<20%血容量，血紅蛋白(Hb)>100g/L者或紅細(xì)胞壓積（HCT）>0.30者原則上不輸血，但應(yīng)輸注晶體液補(bǔ)充血容量。b、失血量>20%血容量，HCT<0.30或Hb<100g/L者，或需大量輸血（24小時(shí)內(nèi)輸血量超過總血容量）時(shí)可按下列方法輸血：先輸晶體液或并用膠體液以補(bǔ)充血容量，再輸紅細(xì)胞提高血液的攜氧能力。紅細(xì)胞適用于血容量已被糾正的貧血病人。膠體液指人造膠體溶液（右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠制劑）和白蛋白。失血量過大，仍有進(jìn)行性出血，頻臨休克或已經(jīng)發(fā)生休克的病人可輸部分全血。全血適用于既需要提高血液的攜氧能力，又需要補(bǔ)充血容量的病人

7、。而不適用于血容量正?；虻脱萘恳驯患m正的病人。臨床適用全血的情況并不多見，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸注全血的指征。4）不合理應(yīng)用：a、急性失血患者補(bǔ)液擴(kuò)容前就輸紅細(xì)胞。b、Hb>100sL輸注紅細(xì)胞c、失血量<20自身血容量輸注紅細(xì)胞；d、慢性貧血病因未查明，Hb>60gL無明顯貧血癥狀輸注紅細(xì)胞。5）特別說明：a、懷疑患者血液濃縮導(dǎo)致血常規(guī)結(jié)果Hb假性偏高應(yīng)首先采取合適的擴(kuò)容劑擴(kuò)容，然后再檢測血常規(guī)。b、輸血前血常規(guī)：最接近輸血決定時(shí)間的血常規(guī)報(bào)告。c、輸血后血常規(guī)：首選第48小時(shí)；次選第24或72小時(shí)。d、逆推指征：輸血前未做血常規(guī)，根據(jù)輸血后血常規(guī)的指標(biāo)扣除，每輸2U紅細(xì)胞=Hb-

8、10g/L或Hct-0.03；e、活動(dòng)性出血的多次輸血：至少出現(xiàn)過一次符合輸血的指征，既可以判定輸血合理：f、關(guān)于檢測誤差，判定標(biāo)準(zhǔn)可放寬10%（2）冰凍血漿1）單個(gè)凝血因子缺乏的補(bǔ)充：只是適用于無相應(yīng)濃縮劑的單個(gè)凝血因子缺乏的病人；2）口服抗凝劑（香豆類藥物）過量引起的出血；3）嚴(yán)重肝病獲得性凝血功能障礙；4）大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；5）抗凝血酶III(ATIII)缺乏：見于口服避孕藥、肝臟病、DIC、外傷及大手術(shù)所致的獲得性ATIII缺乏；6）血栓性血小板減少性紫癜；7）血漿置換。8）緊急對抗華法林的抗凝血作用9）特別說明：非血漿輸注適應(yīng)征：a、燒傷外科早期(24h復(fù)蘇擴(kuò)容）；b、血液

9、稀釋，但出血量70%血容量；c、心外術(shù)后抗凝治療期PT或APTT顯著延長或INR5，但無出血癥狀；d、低體重早產(chǎn)兒PT或APTT顯著延長，但無出血癥狀。e、血漿輸血目的為擴(kuò)容、補(bǔ)充營養(yǎng)（白蛋白）、增強(qiáng)機(jī)體免疫力及全血再構(gòu)成（紅細(xì)胞懸液+血漿）均為不合理輸血；10）不合理應(yīng)用：a、用于補(bǔ)充血容量；b、與紅細(xì)胞搭配輸注；c、用于補(bǔ)充營養(yǎng)；d、用于促進(jìn)傷口愈合。（3）血小板1）內(nèi)科：a、血小板計(jì)數(shù)50×109/L，不輸血小板b、血小板計(jì)數(shù)（1050）×109/L，伴有出血或預(yù)防出血，可輸血小板c、血小板計(jì)數(shù)5×109/L，應(yīng)立即輸血小板 2）外科：a、血小板計(jì)數(shù)100&

10、#215;109/L，可以不輸b、血小板計(jì)數(shù)50×109/L，應(yīng)考慮輸c、血小板計(jì)數(shù)是（50100）×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定d、如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制3）不合理應(yīng)用：a、血小板數(shù)>100X109L輸注血小板；b、血小板數(shù)在(50100)X109L無明顯出血輸注血小板。4）特別說明：a、每輸注1U機(jī)采血小板，血小板理論上提升26×109/L；b、輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時(shí)測定值。CCI>10者為輸注有效；CCI=（輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù)）（1011）×體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011)

11、 c、活動(dòng)性出血的多次輸血：至少出現(xiàn)過一次符合輸血的指征，既可以判定輸血合理：d、關(guān)于檢測誤差，判定標(biāo)準(zhǔn)可放寬10%。（4）冷沉淀1）內(nèi)科：a、治療兒童及成人輕型甲型血友病；b、治療血管性血友?。籧、治療纖維蛋白原缺乏癥。2）外科：a、補(bǔ)充纖維蛋白原；b、與新鮮冰凍血漿及血小板配合應(yīng)用糾正凝血功能障礙。3）不合理應(yīng)用：纖維蛋白原>08gL，無出血表現(xiàn)輸注冷沉淀。4）特別說明：a、每輸注1U冷沉淀80IU的因子、纖維蛋白原150mg以及血管性血友病因子，纖維粘連蛋白、凝血因子等；b、活動(dòng)性出血的多次輸血：至少出現(xiàn)過一次符合輸血的指征，既可以判定輸血合理。c、關(guān)于檢測誤差，判定標(biāo)準(zhǔn)可放寬10

12、%。（5）兒科調(diào)查參考標(biāo)準(zhǔn)（紅細(xì)胞）1）兒科（4個(gè)月）a、出生24小時(shí) ： Hb120g/L；Hct0.36b、一周內(nèi)： 累計(jì)失血達(dá)血容量10%c、急性失血： 血容量的10%d、NICU： Hb120g/Le、慢性低氧血癥： Hb110g/Lf、遲發(fā)性貧血： Hb70g/L2）兒科（4個(gè)月）a、急性失血低血容量，對其他治療無反應(yīng)b、圍手術(shù)期貧血急癥手術(shù)；手術(shù)期間失血量總失血量15%c、圍手術(shù)期貧血，藥物治療難以糾正d、Hct24%： 放化療期間e、慢性原發(fā)性或獲得性系統(tǒng)性貧血f、Hct40%： 重癥肺炎、體外循環(huán)膜肺g、Hb100g/L：遺傳性血紅蛋白病的高量輸血（五） 輸血后評價(jià)管理程序 對

13、臨床輸血效果進(jìn)行評估 要依靠完整在病歷資料，需對每一位患者在輸血情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。1、全血輸注的療效判斷 主要觀察輸注全血后貧血和血容量改善的臨床表現(xiàn)，對比輸血前、后的血紅蛋白(Hb)濃度和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化。一般情況下，成年患者輸注1單位(200ml)全血約升高Hb 5gL。由于每袋全血制品的實(shí)際Hb含量存在偏差，以及患者個(gè)體情況差異等因素影響，輸血后患者Hb實(shí)際能升高水平難以估計(jì)，上述數(shù)據(jù)僅供參考。2、紅細(xì)胞輸注的療效評價(jià) 臨床成分輸血，紅細(xì)胞輸注的目的是利用Hb攜氧。貧血，組織供氧不足、血液氧離率、混合靜脈血氧分壓(SvO2)、混合靜脈血氧飽和度(PvO2)，Hb濃度及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)是判斷是否

14、需要輸注紅細(xì)胞的重要參考指標(biāo)。其中Hb檢驗(yàn)方法簡單快捷，所以Hb升高多少是評價(jià)紅細(xì)胞輸注效果的常用指標(biāo)。這也是本次調(diào)查中建議輸后以Hb升高值評價(jià)紅細(xì)胞輸注效果為標(biāo)準(zhǔn)的主要原因。按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范輸血指南部分”輸注目標(biāo)劑量的紅細(xì)胞后，應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)檢驗(yàn)，觀察Hb提升多少，是否達(dá)到目標(biāo)值，癥狀改善情況，有無不良反應(yīng)，判斷是否為有效輸注。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和癥狀改善情況還可決定是否繼續(xù)輸注。對于血容量正常的成年貧血患者，輸注2U紅細(xì)胞大約可以提高Hb 10gL或紅細(xì)胞比容0.03，達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)為效果不佳或輸注無效。有時(shí)因血清學(xué)方法手段造成不規(guī)則抗體漏檢、機(jī)體的一些非醫(yī)學(xué)免疫因素如脾腫大、發(fā)熱等造成Hb升高

15、不明顯，甚至不升反而下降。臨床醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行評價(jià)分析，查找原因，重新制定了科學(xué)的輸血方案，而不是采取增加輸注量和輸注次數(shù)，易導(dǎo)致患者紅細(xì)胞輸注不佳的情況更加惡化，既增加了患者的治療費(fèi)用，又浪費(fèi)了血液資源，還有可能延誤治療時(shí)機(jī).經(jīng)輸紅細(xì)胞后，患者的臨床癥狀改善即為有效。因?yàn)檩斪⒓t細(xì)胞主要目的都是為了消除或減輕貧血的臨床癥狀（指心肺功能正常的貧血患者所出現(xiàn)的心慌、氣短、出虛汗、心率快等）（1）國家以200ml全血分離制備的各種血液成分定義為1單位，并在血液標(biāo)簽上標(biāo)示為1U。（2）輸注紅細(xì)胞制劑主要是提高患者Hb濃度，改善貧血癥狀。具體指標(biāo)參考全血療效判斷。3、血小板輸注的療效判斷主要是依據(jù)血小板計(jì)數(shù)

16、和皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑等癥狀進(jìn)行輸注，輸注指征掌握得普遍恰當(dāng)。輸注后評價(jià)，應(yīng)該檢測輸注后10 min、60min或1824 h的絕對血小板計(jì)數(shù)增加值(API)、校正血小板計(jì)數(shù)增加值(CCl)、回收率(PPR)來評價(jià)血小板輸注效果。血小板功能測定也可作為參考指標(biāo)。此外，還可用血小板輸注后計(jì)數(shù)血小板降低的程度和血小板輸注的間隔天數(shù)來衡量血小板輸注后的療效。有時(shí)輸注后效果不良甚至輸注無效，要分析評價(jià)是免疫因素(如白細(xì)胞抗體、血小板抗體)還是非免疫因素(如脾亢、一些藥物破壞等)，及時(shí)采取有效的處理措施。（1）治療性血小板輸注的療效判斷：觀察出血癥狀是否得到改善，及血小板計(jì)數(shù)升高程度。輸血后血小板計(jì)數(shù)雖無明顯

17、增高，但臨床出血癥狀明顯改善，應(yīng)屬輸注有效。（2）預(yù)防性血小板輸注的療效判斷：測定輸注后1h和24h后的血小板計(jì)數(shù)（3）血小板輸注無效：是指患者連續(xù)兩次輸注足量的血小板后，處于血小板治療不應(yīng)性狀態(tài)，即患者循環(huán)血液中血小板計(jì)數(shù)未見有效提高，臨床出血未見明顯改善?；颊呖赡艽嬖谘“逋N抗體、自身抗體及其他破壞血小板的病理性因素。（4）血小板計(jì)數(shù)增加校正指數(shù)（CCI）：通常認(rèn)為，輸注1小時(shí)后的CCI<7500或輸注24小時(shí)后的CCI<4500,考慮血小板輸注無效。CCI= PI(109/L) ×S(m2) / N(1011) ×1000 注：1小時(shí)CCI下降反映血小板

18、的劑量不足，或有血小板抗體和脾亢；18-24小時(shí)CCI下降提示發(fā)熱、感染、敗血癥、DIC或血小板保存不當(dāng)。PI=輸注后血小板計(jì)數(shù)(109/L) 輸注前血小板計(jì)數(shù)(109/L)；N為輸入血小板絕對數(shù)量（1011）；S=0.0061×H（cm）+0.0128×W（kg）+0.01529，S為患者體表面積（m2），H為患者的身高（cm）；1000為調(diào)節(jié)系數(shù)。（5）血小板回收率（PPR）：PPR反映血小板在體內(nèi)存活情況，在輸注后1小時(shí) 大于 0.6，24小時(shí)大于0.4，表示輸注有效；輸注后1小時(shí)PPR小于0.2，提示輸注無效。計(jì)算公式為：PPR=（輸注后血小板數(shù)-輸注前血小板數(shù)）&

19、#215;血容量/（輸入的血小板總數(shù)×0.67）4、冰凍血漿輸注的效果評估 血漿一般適用于凝血因子缺乏、治療性血漿置換、血栓性血小板減少性紫癜及部分免疫缺陷征。擴(kuò)容、提高機(jī)體免疫力、補(bǔ)充營養(yǎng)等等屬于不合理輸注。臨床上使用血漿，要首先掌握這些成分的特點(diǎn)、適應(yīng)證，合理使用。在輸注后應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)捻?xiàng)，看血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(1NR)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、血漿纖維蛋白原(Fib)測定值及癥狀改善情況。一般情況下成人輸注血漿按1020 mLkg。（1）療效判斷主要是臨床觀察凝血因子缺乏患者出血表現(xiàn)的改善情況。如止血效果不理想，在患者血容量尚能增加的許可

20、范圍內(nèi)，可加大血漿輸注量，否則應(yīng)及時(shí)改用凝血因子濃縮制品。（2）輸注的普通冰凍血漿中因凝血因子V和活性較差，不適于甲型血友病患者。5、冷沉淀輸注的效果評估 冷沉淀主要用于甲型血友病患者、因子缺乏癥、vW因子缺乏、纖維蛋白原癥或者纖維結(jié)合蛋白缺乏或減少而引起出血的患者。臨床上使用冷沉淀，要首先掌握這些成分的特點(diǎn)、適應(yīng)證，合理使用。在輸注后應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)捻?xiàng)，看血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(1NR)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、血漿纖維蛋白原(Fib)測定值及癥狀改善情況。一般情況下成人輸注冷沉淀810U，當(dāng)PT或APTT<正常對照值的15倍，F(xiàn)ib2>08 g

21、L，凝血因子維持在正常的30，凝血功能即可維持正常，則不必繼續(xù)輸注。判斷療效主要依靠觀察患者出血表現(xiàn)是否得到改善，相關(guān)出凝血試驗(yàn)的檢測指標(biāo)是否改善。開展成分輸血的目的是節(jié)約資源，減少輸血反應(yīng)，提高輸注效果。在嚴(yán)重創(chuàng)傷產(chǎn)科DIC等發(fā)生時(shí)，不得不進(jìn)行成分搭配輸注，而大量輸血合理搭配又難以把握，過多的輸注單一成分不僅達(dá)不到搶救治療效果，還會(huì)引起輸血并發(fā)癥。首先要制定一個(gè)合理的輸血方案，同時(shí)在輸注過程中密切關(guān)注臨床情況和輸注效果，及時(shí)檢驗(yàn)血常規(guī)、凝血四項(xiàng)，觀察Hb、血小板、APTT、PT、INR、Fib等指標(biāo)，有條件的醫(yī)院還可以進(jìn)行血栓彈力圖及選擇冠狀動(dòng)脈造影等床旁輸血檢查。要進(jìn)行綜合評價(jià)分析，針對性

22、地合理選擇、搭配不同的血液成分制品進(jìn)行有效的成分輸血治療?？傊?，輸血前正確掌握輸血指征，了解各血液成分的輸注適應(yīng)證，正確制定輸血方案，輸血后對照輸血目的進(jìn)行效果評價(jià)分析，重視有效輸注。這不僅能提高臨床用血療效，降低輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，而且也能節(jié)約寶貴的血液資源。臨床輸血管理委員會(huì)每年應(yīng)用手術(shù)科室輸血評估表和非手術(shù)科室輸血評估表對臨床輸血合理性進(jìn)行評估。針對臨床輸血不合理情況進(jìn)行培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師輸血技術(shù)水平，執(zhí)行臨床輸血培訓(xùn)管理程序。附表：血制品名稱手術(shù)科室非手術(shù)科室合理輸血理由不合理輸血理由合理輸血理由不合理輸血理由紅細(xì)胞1、 血紅蛋白70g/L 2、血紅蛋白在(70-100)g/L之間,根據(jù)病情決定；3、嚴(yán)重創(chuàng)傷合并感染,Hct可達(dá)0.351、失血患者補(bǔ)液擴(kuò)容前輸紅細(xì)胞；2、血紅蛋白100g/L；3、失血量20%