第九章泌尿系統(tǒng)人體解剖生理學(xué)

1、第九章 泌尿系統(tǒng)諸世居諸世居 學(xué)習(xí)目標(biāo)： 1. 熟悉腎的位置和形態(tài)，腎的結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)熟悉腎的位置和形態(tài)，腎的結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)特點(diǎn)，腎單位組成及各部的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。特點(diǎn)，腎單位組成及各部的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。 2. 掌握排泄的概念，尿生成的基本過程及其影掌握排泄的概念，尿生成的基本過程及其影響因素。響因素。 3. 熟悉尿量的正常值，多尿、少尿、無尿概念；熟悉尿量的正常值，多尿、少尿、無尿概念；熟悉排尿反射。了解尿的濃縮與稀釋、尿生成熟悉排尿反射。了解尿的濃縮與稀釋、尿生成的調(diào)節(jié)。的調(diào)節(jié)。 4. 了解泌尿系統(tǒng)的組成，輸尿管、膀胱和尿道了解泌尿系統(tǒng)的組成，輸尿管、膀胱和尿道的形態(tài)結(jié)構(gòu)。的形態(tài)結(jié)構(gòu)。 排泄（excr

2、etion）是指機(jī)體將新陳代謝的終產(chǎn)物和過剩的物質(zhì)以及進(jìn)入體內(nèi)的異物通過血液循環(huán)輸送至排泄器官排出體外的過程。排泄的途徑主要有呼吸道、皮膚、消化道、泌尿系統(tǒng)等。 第一節(jié)泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)泌尿系統(tǒng)（urinary system）由腎、輸尿管、膀胱和尿道組成，主要功能是排出溶于水的代謝產(chǎn)物。 一、腎的形態(tài)和結(jié)構(gòu) (一)位置和形態(tài) 1、形態(tài) 蠶豆形，腹腔后上部。 二端：上端寬而薄，下端窄而厚。 二面：前面隆凸，后面平坦。 二緣：外側(cè)緣隆凸，內(nèi)側(cè)緣凹陷，中份有腎門，有進(jìn)出腎的血管、N和腎盂，它們加上結(jié)締組織形成腎蒂。 腎竇：腎門向腎實(shí)質(zhì)凹陷，內(nèi)有腎AV分支和腎盞、腎盂。腎門腎門從前向后從前向后從上向下

3、從上向下靜脈靜脈動(dòng)脈動(dòng)脈腎盂腎盂動(dòng)脈動(dòng)脈靜脈靜脈腎盂腎盂腎蒂腎蒂 2、位置 與椎骨的關(guān)系：左腎上平胸12上緣，下平腰3上緣；右腎上平胸12下緣，下平腰3下緣。 與第十二肋的關(guān)系：第十二肋斜過左腎后面中份，斜過右腎后面的上份。 腎區(qū)：豎脊肌的外側(cè)緣與第十二肋之間的夾角。左左T11-L2右右T12-L3腎區(qū)腎區(qū)在在12肋與豎脊肌外肋與豎脊肌外側(cè)緣之間的區(qū)域側(cè)緣之間的區(qū)域 在在臨床上稱為腎區(qū)臨床上稱為腎區(qū)3、被膜 纖維膜：DCT膜，與腎連結(jié)疏松，易剝離。 脂肪囊：脂肪組織構(gòu)成，邊緣發(fā)達(dá)，起彈性墊樣作用。 腎筋膜：DCT膜，分前后二層，后層與腰大肌筋膜相連，前層與對(duì)側(cè)愈著；發(fā)出CT小束與纖維膜相連。功

4、能功能 固定腎固定腎 維持腎的正常位置維持腎的正常位置三層被膜三層被膜纖維囊纖維囊脂肪囊脂肪囊 腎筋膜腎筋膜 （二）構(gòu)造 皮質(zhì)：細(xì)粒狀，紅褐色，伸入髓質(zhì)的部分為腎柱。 髓質(zhì)：呈錐體形，有1520個(gè)，錐體的尖端為腎乳頭，有乳頭管的開口于腎小盞（78個(gè)），每23個(gè)腎小盞匯合為腎大盞，最后形成腎盂，移行為輸尿管。皮質(zhì)皮質(zhì) 腎柱腎柱 髓質(zhì)髓質(zhì) 腎錐體腎錐體 腎乳頭腎乳頭 腎小盞腎小盞 腎大盞腎大盞 腎盂腎盂 冠狀切面冠狀切面二、腎的組織結(jié)構(gòu) 1、組織結(jié)構(gòu)：泌尿小管+血管、N、淋巴管+少量的結(jié)締組織。 2、泌尿小管：由腎單位和集合管 3、腎單位：腎臟的結(jié)構(gòu)單位和功能單位，約有100150萬個(gè)。（一）腎單

5、位 1、腎小體 概述：呈球形，d:200um，由血管球和腎小囊組成。 血管球：一團(tuán)蟠曲的毛細(xì)血管球，由入球小A發(fā)出35條分支再分支相互吻合形成，最后形成出球小A。毛細(xì)血管球?yàn)橛锌仔停?d:50100nm,在毛細(xì)血管球之間為球內(nèi)系膜C，呈星形，與基膜的更新有關(guān)。 腎小囊：杯狀凹陷，分臟層和壁層，兩層之間為腎小囊囊腔。壁層為單層扁平上皮，臟層為足C，發(fā)出幾個(gè)初級(jí)突起再發(fā)出幾個(gè)次級(jí)突起并相互嵌合形成柵欄狀結(jié)構(gòu)，貼在毛細(xì)血管球的外面，相鄰次級(jí)突起之間為裂孔，它有裂孔膜封閉，與毛細(xì)血管球內(nèi)皮之間有一層基膜，厚約0.3um.2、腎小管 （1）近端小管：腎小管最粗最長(zhǎng)的一段，長(zhǎng)14mm,d:5060um,分

6、直部和曲部。曲部腔小而不規(guī)則，C呈立方形或錐體形，C界限不清，胞質(zhì)呈強(qiáng)嗜酸性，C游離緣有刷狀緣為電鏡下的微絨毛，C基部有發(fā)達(dá)的質(zhì)膜內(nèi)褶和線粒體，側(cè)面除有連結(jié)復(fù)合體，還有許多側(cè)突。直部與曲部相似，但C較矮，以上結(jié)構(gòu)不如曲部發(fā)達(dá)。 （2）細(xì)段：?jiǎn)伪馍掀?，管壁薄，利于水和離子交換。它與近端小管直部、遠(yuǎn)端小管直部形成髓袢。 （3）遠(yuǎn)端小管：分直部和曲部。直部腔比較大，C呈立方形，著色淺，表面無刷狀緣，C基部基底縱紋明顯，有線粒體，可主動(dòng)向腎小管周圍的間質(zhì)泵出Na+，與尿的濃縮有關(guān)，并受激素控制。曲部結(jié)構(gòu)與直部相似，但不如直部發(fā)達(dá)。（二）集合管、乳頭管 從弓形集合管到直集合管，管徑由細(xì)（40um)

7、粗（200um）；上皮C由立方形柱狀高柱狀。（三）球旁復(fù)合體 1、球旁C：是由入球小A管壁的平滑肌C變?yōu)樯掀覥形成。C呈立方形或多邊形，核圓形，胞質(zhì)嗜堿性，可分泌腎素和紅C生成因子，使血壓和促進(jìn)骨髓紅C的生成。 2、致密斑：是遠(yuǎn)端小管曲部靠近血管球側(cè)的上皮C變高變密形成，它是Na+感受器，感受濾液中Na+的濃度，當(dāng)濾液中Na+的濃度球旁C腎素三、腎的血液循環(huán)特點(diǎn) 直接發(fā)自腹主A，血流量大，壓力高，血流量1200ml/分。 入球小A粗短、出球小A細(xì)長(zhǎng)，進(jìn)多出少，有利于原尿的形成。 形成兩次毛細(xì)血管網(wǎng)，有利于尿的形成。 在腎的髓質(zhì)形成直小血管與髓袢伴行與尿的濃縮有關(guān)。四、輸尿管、膀胱、尿道（一）

8、輸尿管 1、概述：肌性管道，長(zhǎng)2030cm，直徑0.50.7cm 2、行程：起于腎盂腰大肌前方下行小骨盆上口與髂血管交叉盆側(cè)壁彎向后下膀胱底斜穿膀胱壁開口于膀胱的輸尿管口。分部分部腹部腹部 盆部盆部 壁內(nèi)部壁內(nèi)部防止尿液返流防止尿液返流三個(gè)狹窄三個(gè)狹窄1、輸尿管與腎盂連接處、輸尿管與腎盂連接處2、輸尿管跨過髂血管處、輸尿管跨過髂血管處 3、壁內(nèi)段、壁內(nèi)段管徑管徑0.51.0cm (最窄處最窄處0.20.3cm)3、三個(gè)狹窄 起始處，直徑2mm。 髂血管交叉處，直徑3mm。 壁內(nèi)段，直徑12mm。（二） 膀胱 形態(tài) 位置和毗鄰 與腹膜的關(guān)系1、形態(tài) 概述：儲(chǔ)存尿液的肌性囊狀器官，V300500m

9、l,最大達(dá)800ml。 形態(tài)：中等充盈時(shí)，呈三棱錐形，分膀胱尖、膀胱底、膀胱體、膀胱頸、膀胱頂。 膀胱三角：兩輸尿管口與尿道內(nèi)口之間的三角形區(qū)域，粘膜光滑，無皺襞，為膀胱腫瘤的好發(fā)部位。 輸尿管口之間的輸尿管口之間的橫行皺襞橫行皺襞 是膀胱是膀胱鏡檢時(shí)尋找輸尿管鏡檢時(shí)尋找輸尿管口的標(biāo)志口的標(biāo)志膀胱三角膀胱三角 無論膀胱充盈還是無論膀胱充盈還是空虛時(shí)均平滑的三角空虛時(shí)均平滑的三角區(qū)域區(qū)域 位于輸尿管口位于輸尿管口和尿道內(nèi)口之間和尿道內(nèi)口之間 是腫是腫瘤和結(jié)核好發(fā)部位瘤和結(jié)核好發(fā)部位輸尿管間襞輸尿管間襞2、位置和毗鄰 （1）位置：小骨盆前部，恥骨聯(lián)合后方。 （2）毗鄰：前面-恥骨聯(lián)合 后面-：精囊

10、腺、輸精管壺腹 直腸； ：子宮、陰道、直腸。 頸下方-：前列腺，：尿生 殖膈。 （3）與腹膜的關(guān)系：膀胱頂有一層腹膜，膀胱充盈時(shí)高出恥骨聯(lián)合上方，這時(shí)行膀胱穿刺不損傷腹膜。 （三）尿道 1、概述：起尿道內(nèi)口止于尿道外口，有性別差異。 2、尿道：短而直，長(zhǎng)35cm，易引起逆行感染。使膀胱與外界相通使膀胱與外界相通 尿尿 道道恥骨下彎恥骨下彎 恥骨前彎恥骨前彎男性尿道男性尿道三部分三部分前列腺部前列腺部膜部膜部海綿體部海綿體部三個(gè)膨大三個(gè)膨大前列腺部前列腺部尿道球部尿道球部 舟狀窩舟狀窩三個(gè)狹窄三個(gè)狹窄尿道內(nèi)口尿道內(nèi)口 膜部膜部 尿道外口尿道外口兩個(gè)彎曲兩個(gè)彎曲第二節(jié)尿的生成 尿生成的過程包括三個(gè)

11、基本環(huán)尿生成的過程包括三個(gè)基本環(huán)節(jié)：節(jié)：腎小球的濾過作用；腎小球的濾過作用；腎小管和集合管的重吸收；腎小管和集合管的重吸收；腎小管和集合管的分泌與排泄。腎小管和集合管的分泌與排泄。一、腎小球的濾過作用 （一）腎小球的濾過作用及濾過條件 當(dāng)血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí)，血漿中的水和小分子溶質(zhì)通過濾過膜進(jìn)入腎小囊囊腔形成濾過液（原尿）的過程，稱為腎小球的濾過作用（glomerular filtration） 成分血漿 原尿 終尿終尿中濃縮倍數(shù)水9009809601.1蛋白質(zhì)80微量0_葡萄糖110_Na+3.33.33.51.1K+ 0.20.21.57.5Cl-3.73.761.6碳酸根1.51.5

12、0.040.05磷酸根0.030.031.240尿素0.30.32067尿酸 0.020.020.525肌酐0.010.011.5150氨 0.0010.0010.4400 腎小球?yàn)V過率（腎小球?yàn)V過率（glomerular Filtration rate，GFR）是指單位時(shí)）是指單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的原尿量。間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的原尿量。正常成人安靜時(shí)約為正常成人安靜時(shí)約為125 ml/min。 腎小球?yàn)V過率與腎血漿流量的比值，腎小球?yàn)V過率與腎血漿流量的比值，稱為腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（稱為腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（filtration fraction，F(xiàn)F）。據(jù)測(cè)算腎小球血）。據(jù)測(cè)算腎小球血漿流量

13、約為漿流量約為660 ml/min，故腎小球，故腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)約為濾過分?jǐn)?shù)約為19。 腎小球?yàn)V過的前提條件是有足夠的腎血漿流量； 濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是濾過膜； 濾過的動(dòng)力是腎小球有效濾過壓。 濾過膜（血尿屏障）：當(dāng)血液流經(jīng)毛細(xì)血管球時(shí)，血液中小分子物質(zhì)（分子量7萬）到達(dá)腎小囊囊腔形成原尿所通過的結(jié)構(gòu)。由有孔的毛細(xì)血管球內(nèi)皮、基膜、足C突起及間隙。成人每天產(chǎn)生的原尿量為180升（125ml/分）99%被腎小管重吸收最后1%形成終尿（1.51.8升/天）。腎小球有效濾過壓 腎小球有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管血壓（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓） 根據(jù)以上所測(cè)數(shù)值，計(jì)算腎小球有效濾過壓在入球端為+1.34 kPa

14、 （二）影響腎小球?yàn)V過的因素 1. 有效濾過壓 2腎血漿流量 二、腎小管、集合管的重吸收 小管液（原尿）中的水及溶質(zhì)經(jīng)腎小管和集合管上皮細(xì)胞進(jìn)入血液的過程，稱為腎小管和集合管的重吸收（reabsorption）。 （一）重吸收部位、特點(diǎn)和方式 1重吸收的部位 ：近端小管的重吸收能力最強(qiáng)，是重吸收的主要場(chǎng)所 2重吸收方式 ：3. 重吸收特點(diǎn) 選擇性重吸收即對(duì)身體有用的物質(zhì)全部（如葡萄糖）或大部分（如水、Na+等）重吸收，而基本沒有用的或作用比較小的物質(zhì)就小部分（如尿素）或完全不被重吸收（如肌酐）。這樣有利于排出代謝廢物，維持細(xì)胞外液中各種成分的穩(wěn)定。 有限性重吸收即當(dāng)血漿中某種物質(zhì)濃度過高（如葡

15、萄糖），使小管液中該物質(zhì)含量過多時(shí)，就不能完全被重吸收，從而尿中就出現(xiàn)該物質(zhì)（糖尿）。 （二）幾種重要物質(zhì)的重吸收 1. Na+、Cl-的重吸收 ： 小管液中99%以上的Na+被腎小管和集合管上皮細(xì)胞重吸收入血，只有1%由終尿排出體外。Na+重吸收絕大多數(shù)在在近端小管通過鈉泵主動(dòng)重吸收，水、HCO3和Cl的隨之被動(dòng)重吸收。但在髓袢升支粗段，主動(dòng)重吸收Na+并伴隨Cl的繼發(fā)性主動(dòng)重吸收 原尿中的水約原尿中的水約99被重吸收，僅排出被重吸收，僅排出1。如。如果水的重吸收減少果水的重吸收減少1，則尿量將增加，則尿量將增加1倍。故倍。故水重吸收量的微小變化就會(huì)對(duì)終尿量多少產(chǎn)生水重吸收量的微小變化就會(huì)對(duì)

16、終尿量多少產(chǎn)生很大影響。很大影響。 水的重吸收有兩種情況：一種是近端小管伴隨水的重吸收有兩種情況：一種是近端小管伴隨溶質(zhì)（溶質(zhì)（Na+和葡萄糖等）而重吸收，與體內(nèi)是和葡萄糖等）而重吸收，與體內(nèi)是否缺水無關(guān)，重吸收的比率固定不變，屬于固否缺水無關(guān)，重吸收的比率固定不變，屬于固定性、等滲性重吸收。另一種是遠(yuǎn)曲小管和集定性、等滲性重吸收。另一種是遠(yuǎn)曲小管和集合管（特別是髓質(zhì)集合管）對(duì)水的重吸收，重合管（特別是髓質(zhì)集合管）對(duì)水的重吸收，重吸收量的多少與體內(nèi)是否缺水有關(guān)，并受抗利吸收量的多少與體內(nèi)是否缺水有關(guān)，并受抗利尿激素的調(diào)節(jié)和控制，屬于調(diào)節(jié)性、非等滲性尿激素的調(diào)節(jié)和控制，屬于調(diào)節(jié)性、非等滲性重吸收

17、。重吸收。 原尿中葡萄糖濃度與血漿中相同，但葡萄糖在流經(jīng)近端小管時(shí)往往全部被重吸收（其它各段小管無重吸收葡萄糖的能力），所以終尿中幾乎不含有葡萄糖。 尿中剛開始出現(xiàn)葡萄糖時(shí)的最低血糖濃度稱為腎糖閾（renal threshold for glucose）。 （三）影響重吸收的主要因素 這種近端小管對(duì)水、這種近端小管對(duì)水、Na+重吸收量伴隨腎小重吸收量伴隨腎小球?yàn)V過率的變化而改變的現(xiàn)象，稱球球?yàn)V過率的變化而改變的現(xiàn)象，稱球-管平管平衡（衡（glomerulo-tubular balance）： 這種因?yàn)樾」芤褐袧B透壓升高而引起的利尿方式稱為滲透性利尿（osmotic diuresis） 三、腎小

18、管和集合管的分泌作用 腎小管和集合管的分泌作用（secretion）是指腎小管和集合管上皮細(xì)胞將細(xì)胞內(nèi)或血漿中某些物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至小管液的過程。（一）分泌H+（二）分泌NH3 NH3主要是腎小管上皮細(xì)胞在代謝過程中生成的，來源于谷氨酰胺的脫氨反應(yīng)。NH3是脂溶性物質(zhì)，能通過管腔膜擴(kuò)散到小管液中。分泌的NH3能和此處分泌的H+結(jié)合生成NH4+，NH4+再與小管液中Cl結(jié)合生成NH4Cl并 隨尿液排出。 （三）K+的分泌 遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na+的主動(dòng)重吸收，造成管腔內(nèi)為負(fù)電位，造成細(xì)胞內(nèi)與小管腔之間的電位差；另外，該部位小管上皮細(xì)胞基底膜上的Na+ 泵活躍，是形成上皮細(xì)胞內(nèi)高K+的基礎(chǔ)，在細(xì)胞內(nèi)與小管

19、腔之間也產(chǎn)生了濃度差。這樣K+可順電化學(xué)梯度由管腔膜上的K+通道分泌入小管液內(nèi)，因此，K+的分泌是被動(dòng)過程 。體內(nèi)K+代謝的特點(diǎn)是：多吃多排，少吃少排，不吃也排。 （四）其它物質(zhì)的分泌 經(jīng)腎小管上皮細(xì)胞分泌的還有代謝產(chǎn)物如肌酐、尿酸、以及進(jìn)入體內(nèi)的某些物質(zhì)如酚紅、青霉素、速尿（呋噻米）等。進(jìn)入體內(nèi)的酚紅、青霉素、速尿等，它們?cè)谘褐写蠖嗯c血漿蛋白結(jié)合而運(yùn)輸，很少能被腎小球?yàn)V過，主要是是近端小管分泌。 四、尿的濃縮和稀釋 （一）尿液濃縮和稀釋的概念： 如果終尿的滲透壓比血漿高，稱為高滲尿，表明尿液被濃縮；反之，排出低滲尿，表明尿液被稀釋。 （二）尿液濃縮和稀釋的基本過程 當(dāng)體內(nèi)水分過多時(shí)，抗利尿

20、激素釋放減少，當(dāng)體內(nèi)水分過多時(shí)，抗利尿激素釋放減少，遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的重吸收減少，而減少，而NaCl等溶質(zhì)繼續(xù)被重吸收，使小等溶質(zhì)繼續(xù)被重吸收，使小管液溶質(zhì)濃度進(jìn)一步降低，于是形成了低管液溶質(zhì)濃度進(jìn)一步降低，于是形成了低滲尿。尿量增加，排出體內(nèi)多余水分。滲尿。尿量增加，排出體內(nèi)多余水分。 機(jī)體缺水，抗利尿激素釋放增多，集合管管壁對(duì)水的通透性增加。當(dāng)?shù)蜐B的小管液流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管和集合管時(shí)，由于髓質(zhì)組織液滲透壓高（圖9-18），小管液中的水在管內(nèi)、外滲透壓差的作用下可被“抽吸”出管外而后重吸收入血。這樣小管液中溶質(zhì)被濃縮形成高滲尿，即尿被濃縮，從而保留體

21、內(nèi)水分。（三）腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成和保持 由于腎髓質(zhì)高滲透壓的因素，腎髓質(zhì)組織液中的NaCl和尿素順濃度梯度進(jìn)入直小血管降支的血液中，然后其中的大部分物質(zhì)又從直小血管升支的血液中返回組織液，形成腎髓質(zhì)內(nèi)溶質(zhì)的短路循環(huán)（髓質(zhì)降支升支髓質(zhì)）。據(jù)測(cè)定，直小血管升支與降支流量為1.18:1。因此直小血管的作用既保留了腎髓質(zhì)的溶質(zhì)，又運(yùn)走了重吸收的水分和多余的溶質(zhì)，使腎髓質(zhì)的滲透壓梯度得以維持。 第三節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié) 一、腎交感神經(jīng)的作用 但當(dāng)人體劇烈運(yùn)動(dòng)或在病理情況（如嚴(yán)重缺氧、大出血、中毒性休克）時(shí)，體內(nèi)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)；并且交感神經(jīng)還可引起腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增多；大出血時(shí)還伴有血管緊張素和血管升壓素等激素的