病毒性肺炎病歷模板精選.

1、*醫(yī)院姓名：張*科室：中西科住院號：000000*姓名：張*性別：男年齡：7歲民族：漢族住址: *婚姻：未婚出生日期：2010.2證件號碼：*工作單位：暫無職業(yè)：-詳細地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：張*關(guān)系：爺爺入院日期：2017-11-18病歷完成日期：2017-11-20病史申訴者：患兒豕長代訴可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰一周余，加重2天現(xiàn)病史：一周前患兒因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，無明顯發(fā)熱，無咯血、惡心、嘔吐 等癥狀，在當?shù)匦l(wèi)生院以“上感”治療（具體用藥名稱及劑量不詳），2天前以上癥狀加重并 且出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達38.5 C）、痰多（色微黃）、氣促、憋喘

2、等癥狀；今為求進一步診治, 遂來我院，后以“病毒性肺炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食、睡眠 欠佳，大小便正常。體重無明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史，否認有食物、藥物過敏史。無 手術(shù)、外傷史，無輸血、獻血史，預(yù)防接種史隨當?shù)厣鐣?guī)進行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，否認疫區(qū)疫水接觸史，無其 他不良嗜好?；橛罚何椿?。家族史：父母均體健，否認家族中有傳染性及遺傳性 疾病史。體格檢查T 37.8C W 17 Kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動體位，查體尚合作。全身皮 膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼

3、瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè) 瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀 無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無 蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺 未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。左下肺叩診成濁 音，語顫增強，聽診左肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大， 心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈 曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰未查。

4、脊柱 四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清，精神差，胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。兩下肺叩診成濁音，語顫增強，聽診兩下肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起， 心界無擴大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腸鳴音可。輔助檢查1299血常規(guī)：RBC:3.10*10 /L, WBC:12.0*10/L,Hb:125g/L, PLT: 247*10 /L , CRP 16.44mg/L初步診斷：病毒性肺炎主治醫(yī)師：2017-11-18 07:30首次病程記錄患兒張*，男，7歲，以“發(fā)熱、咳嗽、咳痰一周余，加重

5、 2天”為主訴入院。一周前患兒因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，無明顯發(fā)熱，無咯血、惡心、嘔吐等癥狀，在當 地衛(wèi)生院以“上感”治療（具體用藥名稱及劑量不詳），2天前以上癥狀加重并且出現(xiàn)發(fā)熱（最 高體溫達38.5 C）、痰多（色微黃）、氣促、憋喘等癥狀；今為求進一步診治，遂來我院，后 以“病毒性肺炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食、睡眠欠佳，大小便 正常。體重無明顯減輕。入院查：T 37.8 C W 17 Kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精 神差，表情自然，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五 官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，

6、對光反射靈敏。耳廓無畸形， 外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常 分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸 軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬 及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。左下肺叩診成濁音，語顫增強，聽診左下肺呼吸音粗，可聞及 明顯干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包 塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，

7、 病理反射未引出。初步診斷：病毒性肺炎。診斷依據(jù)：1.主訴及現(xiàn)病史；2.咳嗽、咳痰伴氣促，喘憋；3.聽診雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性羅音；4.血常規(guī)：RBC:3.10*1012/L,WBC:12.0*109/L,Hb:125g/L, PLT： 247*109/L，CRP 16.44mg/L.診療計劃：患兒入院后積極 完善各項相關(guān)檢查；治療上給予抗炎、抗病毒；中成藥清熱解毒，化痰止咳；霧化吸入（日 1次）療法；以及對癥支持治療。住院醫(yī)師：2017-11-19 09:00今日查房，患兒時有咳嗽、咳痰癥狀，氣促、喘憋癥狀較前好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神一般，T： 36

8、.6 C,左下肺聽診可聞及少許干、濕性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常?；純嚎人?、咳痰癥狀 較昨天明顯改善，今日治療繼續(xù)按原方案執(zhí)行。主治醫(yī)師：2017-11-20 09:00今日查房，患兒偶有咳嗽，無咳痰，無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐癥狀。查體：神志清， 精神可，T： 36.3 C,腹壁無靜脈曲張，睡眠、飲食可，二便正常?；純嚎人?、咳痰癥狀明 顯改善，患兒于今日出院，準其出院，告知出院注意事項，已給予辦理。住院醫(yī)師：出院記錄姓名：張*性別：男入院日期;2017-11-18出院日期：2017-11-20年齡：7歲住院天數(shù):2天入院情況：患兒張*，男，7歲，以“發(fā)熱、咳嗽

9、、咳痰一周余，加重 2天”為主 訴入院。一周前患兒因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，無明顯發(fā)熱，無咯血、惡心、嘔吐 等癥狀，在當?shù)匦l(wèi)生院以“上感”治療（具體用藥名稱及劑量不詳），2天前以上癥狀加重并 且出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達38.5 C）、痰多（色微黃）、氣促、憋喘等癥狀；今為求進一步診治， 遂來我院，后以“病毒性肺炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食、睡眠 欠佳，大小便正常。體重無明顯減輕。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:3.10*1012/L,99WBC:12.0*10/L,Hb:125g/L, PLT : 247*10/L，CRP 16.44mg/L入院診斷：病毒性肺炎診療情況：患兒入院后積極完善各項相關(guān)檢查；治療上給予抗炎、抗