中醫(yī)內科學——痢疾

1、痢 疾中醫(yī)內科學-脾胃系病證【概述】 一、定義 定義：痢疾是以大便次數(shù)增多，腹痛，里急后重， 痢下赤白粘凍為主癥。是夏秋季常見的腸道 傳染病。 特點：1、季節(jié)性夏秋季 2、傳染性腸道傳染（糞口）,或疫癘患者接處史。二、文獻摘要（一）病名和臨床表現(xiàn)：1.內經稱本病為“腸澼”、“赤沃”。2.諸病源候論，痢病諸候有赤白痢、膿血痢、休息痢、蠱注痢等二十一 候。3. 宋代嚴用和濟生方痢疾論治正式啟用“痢疾”之病名，“今之所謂痢疾 者，古所謂滯下是也”，一直沿用至今。（二）病因病機：1.內經指出感受外邪和飲食不節(jié)是兩個致病的重要環(huán)節(jié)。2.丹溪心法痢病進一步闡明痢疾具有流行性、傳染性，指出：“時疫作 痢，一

2、方一家，上下相染相似”，并認為痢疾的病因以“濕熱為本”。（三）臨床治療：1. 張仲景有效方劑白頭翁湯等一直為后世沿用。 2.丹溪心法痢病提出通因通用的治痢原則。 三、范圍 1.以西醫(yī)學中的細菌性痢疾、阿米巴痢疾為主。 2.臨床上潰瘍性結腸炎、放射性結腸炎、細菌性食物中毒等出現(xiàn)類似本節(jié)所述痢疾的癥狀者，均可參照辨證處理。 【病因病機 】痢疾的病因有外感時邪疫毒和飲食不節(jié)兩方面， 病機主要為邪蘊腸腑；氣血壅滯，傳導失司，脂絡受 傷而成痢。一、病因 1.外感時邪 2.飲食不節(jié)(潔) 疫毒之邪 內侵胃腸 發(fā)病驟急 疫毒??； 外感時邪 濕熱之邪 濕郁熱蒸 腸胃氣機阻滯 濕熱?。?夏暑感寒傷濕 寒濕傷中

3、胃腸不和 氣血壅滯 寒濕痢 嗜食肥甘厚味 食積 飲食不節(jié)(潔) 誤食餿腐不潔之食物 釀生濕熱 夏月恣食生冷瓜果 損傷脾胃，中陽受困 寒濕 濕熱或寒濕食積之邪內蘊，腸中氣機壅阻，氣滯血瘀，與腸 中腐濁相搏結，化為膿血，而致本病。 二、病機 1、基本病機為：邪蘊腸腑；氣血壅滯，傳導失司，脂絡受傷而成痢。 2、病位及涉及臟腑：在腸，與脾胃密切相關 ，可 涉及腎。 3、病性：痢疾的病理性質主要有虛實兩方面。三、病因病機小結本病初期多實證1.疫毒內侵，毒盛于里，熏灼腸道，耗傷氣血，下痢鮮紫膿血，壯熱口渴， 2.疫毒上沖于胃，使胃氣逆而不降；或久痢傷正，胃虛氣逆3.感濕熱或濕熱內生，壅滯腑氣，下痢赤白，肛

4、門灼熱4.寒濕陰邪，內困脾土，脾失健運，邪留腸中，氣機阻滯，下痢白多赤少 疫毒痢 噤口痢 濕熱痢寒濕痢 下痢日久，可由實轉虛或虛實夾雜，寒熱并見。1.疫毒熱盛傷津 濕熱內郁不清，日久則傷陰、傷氣 素體陰虛感邪 陰虛痢者2.脾胃素虛而感寒濕患痢 濕熱痢過服寒涼藥物致脾虛中寒，寒濕留滯腸 日久因脾胃虛寒，化源 不足，累及腎陽 關門不固，下痢滑脫不禁，腰酸腹冷，表現(xiàn)虛寒征象 3.痢疾失治，遷延日久 正虛邪戀 治療不當，收澀太早，關門留寇陰虛痢虛寒痢休息痢四、病勢 至于痢疾的預后與轉歸，古人常以下痢的色、量等情況判斷。下痢有糞者輕，無糞者重，痢色如魚腦，如豬肝，如赤豆汁，下痢純血或如屋漏者重。同時應根

5、據(jù)其臨床表現(xiàn)，分別病情輕重，判斷病者預后，特別注意觀察其邪毒熾盛情況，胃氣有無衰敗，陰津是否涸竭，陽氣虛脫與否。一般來說，能食者輕，不能食者重。因本病雖在腸，但腸與胃密切相連，如濕熱、疫毒之氣上攻于胃，或久病傷正，胃虛氣逆，噤口不食，表現(xiàn)人口即吐，則稱之為噤口痢，實屬危象。下痢兼見發(fā)熱不休，口渴煩躁，氣急息粗，甚或神昏譫語，或雖見下痢次數(shù)減少，而反見腹脹如鼓者，常見于疫毒痢及濕熱痢邪毒熾盛，熱人營血，邪陷心肝之重證，如不及時救治，可發(fā)展為內閉外脫證。 【診查要點 】 一、診斷依據(jù) 1.主癥：腹痛，里急后重，大便次數(shù)增多，瀉下赤白膿血便。 2.兼癥：暴痢起病突然，病程短，可伴惡寒，發(fā)熱等；久痢起

6、病緩慢， 反復發(fā)作，遷延不愈；疫毒痢病情嚴重而兇險，以兒童多見， 起病急驟，在腹痛，腹瀉出現(xiàn)之前，即有高熱神疲，四肢厥 冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，而痢下，嘔吐并不一定 嚴重。 3.誘因：多有飲食不潔史，或疫癘患者接觸史。 4.發(fā)病時間：急性起病者多發(fā)生在夏秋之交，久痢則四季皆可發(fā)生。 5.實驗室糞便檢查對本病診斷確立，非常重要。主要是大便涂片鏡檢和細菌培養(yǎng)等項目。二、病證鑒別 痢疾與泄瀉 三、相關檢查 1、血常規(guī)： 2、大便常規(guī)： 3、便培養(yǎng)： 4、其他檢查： 急性細菌性痢疾血常規(guī)檢查可見白細胞及中性粒細胞增多，慢性細菌性痢疾患者血常規(guī)可見輕度貧血。 三、相關檢查1、血常規(guī)： 2、大便

7、常規(guī)： 3、便培養(yǎng)： 4、其他檢查： 可見大量膿細胞和紅細胞，并有巨噬細胞 三、相關檢查1、血常規(guī)： 2、大便常規(guī)： 3、便培養(yǎng)： 4、其他檢查： 便培養(yǎng)出致病菌是確診的關鍵。腸阿米巴病的新鮮大便可有阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。熒光抗體染色法可提供快速診斷。 三、相關檢查1、血常規(guī)： 2、大便常規(guī)： 3、便培養(yǎng)： 4、其他檢查： 必要時可行X線鋇劑，結腸鏡檢查，有助于潰瘍性結腸炎，放射性腸炎的診斷，亦可排除直腸腫瘤等似痢非痢的病證?！颈孀C論治 】 一、辨證要點 1.辨久暴，察虛實主次2.識寒熱偏重 3辨?zhèn)麣?、傷血傷氣：下痢白多赤少，濕邪傷及氣分。傷血：赤多白少，或以血為主者，熱邪傷及血分。二、治療原則

8、 痢疾的治療，應根據(jù)其病證的寒熱虛實，而確定治療原則。1.治則：熱痢清之，寒痢溫之，初痢實則通之，久痢虛則補之，寒熱交錯 者清溫并用，虛實夾雜者攻補兼施。 2.兼癥：如下痢兼有表證者，宜合解表劑，外疏內通；夾食滯可配合消導 藥消除積滯。劉河間提出的“調氣則后重自除，行血則便膿自愈” 調氣和血之法，可用于痢疾的多個證型，赤多重用血藥，白多重 用氣藥。而在掌握扶正祛邪的辨證治療過程中，始終應顧護胃氣。3.禁忌：對于古今醫(yī)家提出的有關治療痢疾之禁忌，如忌過早補澀，忌峻下 攻伐，忌分利小便等，均可供臨床用藥之時，結合具體病情，參考 借鑒。 治法總結：清腸、化濕、解毒、調氣、和血、溫中、收澀、 理脾等。

9、三、證治分類 （一）濕熱痢 1.癥 狀：2.證機概要：3.治 法：4.代 表 方：主癥：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白膿 血，黏稠如膠凍；兼癥：腥臭，肛門灼熱，小便短赤；舌脈：舌苔黃膩，脈滑數(shù)。濕熱蘊結，熏灼腸道，氣血壅滯，脂絡傷損 清腸化濕，調氣和血 芍藥湯加減 （二）疫毒痢 1.癥 狀： 2.證機概要： 3.治 法： 4.代 表 方： 主癥：大便頻頻，痢下鮮紫膿血，腹痛劇 烈，后重感特著；兼癥：起病急驟，壯熱口渴，頭痛煩躁， 惡心嘔吐，甚者神昏驚厥；舌脈：舌質紅絳，舌苔黃燥，脈滑數(shù)或微 欲絕。疫邪熱毒，壅盛腸道，燔灼氣血 清熱解毒，涼血除積 白頭翁湯合芍藥湯加減 （三）寒濕痢 1.癥 狀：

10、2.證機概要： 3.治 法： 4.代 表 方： 主癥：腹痛拘急，痢下赤白黏凍，白多赤少， 或為純白凍，里急后重 ；兼癥：口淡乏味，脘脹腹?jié)M，頭身困重；舌脈：舌質或淡，舌苔白膩，脈濡緩。寒濕客腸，氣血凝滯，傳導失司 溫中燥濕，調氣和血 不換金正氣散加減 （四）陰虛痢 1.癥 狀： 2. 證機概要： 3. 治 法： 4. 代 表方： 主癥：痢下赤白，日久不愈，膿血黏稠，或 下鮮血，臍下灼痛，虛坐努責；兼癥：食少，心煩口干，至夜轉?。簧嗝}：舌紅絳少津，苔膩或花剝，脈細數(shù)。陰虛濕熱，腸絡受損 養(yǎng)陰和營，清腸化濕 黃連阿膠湯合駐車丸加減 （五）虛寒痢 1.癥 狀 ： 2.證機概要： 3.治 法： 4.代

11、 表 方： 主癥：腹部隱痛，纏綿不已，喜按喜溫，痢下 赤白清稀，無腥臭，或為白凍，甚則滑 脫不禁，肛門墜脹，便后更甚；兼癥：形寒畏冷，四肢不溫，食少神疲，腰膝 酸軟；舌脈：舌淡苔薄白，脈沉細而弱。脾腎陽虛，寒濕內生，阻滯腸腑 溫補脾腎，收澀固脫 桃花湯合真人養(yǎng)臟湯 （六）休息痢 1.癥 狀 ： 2.證機概要： 3.治 法 ： 4.代 表 方： 主癥：下痢時發(fā)時止，遷延不愈，發(fā)時大便次 數(shù)增多，夾有赤白黏凍；兼癥：常因飲食不當、受涼、勞累而發(fā)，腹脹 食少，倦怠嗜臥；舌脈：舌質淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。病久正傷，邪戀腸腑，傳導不利 溫中清腸，調氣化滯 連理湯加減 正如景岳全書所說： “瀉淺而痢深，瀉

12、輕而痢重，瀉由水谷不分，出于中焦，痢以脂血 傷敗，病在下焦”。當然，瀉、痢兩病在一定條件 下，又可以相互轉化，或先瀉后痢，或先痢而后 轉瀉。 一般認為先瀉后痢病情加重，先痢后瀉為 病情減輕。 痢疾初起之時，以實證、熱證多見，宜 清熱化濕解毒，久痢虛證、寒證，應以補虛 溫中，調理脾胃，兼以清腸，收澀固脫。治 療上有清腸、化濕、解毒、調氣、和血、溫 中、收澀、理脾等。 對遷延不愈之久痢，因病情復雜，正氣 已虛，而余邪積滯又未盡，若單純補澀，則 積滯不去，貿然予以通導，又恐傷正氣。此 時治宜兼顧，于補益之中，佐以清腸導下祛 積，扶正祛邪，權衡運用。方 義： 本方具有調氣行血，清熱解毒的作用，適用于治

13、療赤多白 少，肛門灼熱之下痢。常 用 藥：黃芩、黃連清熱燥濕解毒 芍藥、當歸、甘草行血和營，以治膿血 木香、檳榔、大黃行氣導滯，以除后重 金銀花清熱解毒 少佐肉桂辛溫通結 加 減：熱重于濕者配白頭翁、秦皮、黃柏清熱解毒 瘀熱較重加地榆、丹皮、苦參涼血行瘀 濕重于熱去當歸，加茯苓、蒼術、厚樸、陳皮等健脾燥濕 飲食積滯加萊菔子、神曲、山楂等消食化滯 食積化熱可加用枳實導滯丸行氣導滯，瀉熱止痢，乃通因 通用法。 初起，若兼見表證可用解表法，用荊防敗毒散，解表舉陷， 逆流挽舟； 如表邪未解，里熱已盛用葛根芩連湯表里雙解。方 義： 前方以清熱涼血解毒為主，后方能增強清熱解毒之功，并有調氣和 血導滯作用，

14、兩方合用對疫毒深重，壯熱口渴，腹痛，里急后重，下痢 鮮紫膿血者有良效。常 用 藥： 白頭翁、黃連、黃柏、秦皮清熱化濕，涼血解毒 金銀花、地榆、牡丹皮清熱涼血 芍藥、甘草調營和血 木香、檳榔調氣導滯加 減： 熱毒穢濁壅塞腸道加大黃、枳實、芒硝通腑泄?jié)幔?熱毒深入營血痙厥，神昏高熱用犀角地黃湯、紫雪丹以清營涼 血開竅； 熱極風動，痙厥抽搐者加羚羊角、鉤藤、石決明以熄風鎮(zhèn)痙； 暴痢致脫急服獨參湯或參附湯，加用參麥注射液等以益氣固脫方 義： 本方有燥濕運脾作用，可用于治療寒濕內盛白多赤少之下痢。常 用 藥： 藿香芳香化濕 蒼術、半夏、厚樸運脾燥濕 炮姜、桂枝溫中散寒 陳皮、大棗、甘草行氣散滿，健脾和中

15、 木香、枳實理氣導滯加 減： 痢下白中兼赤者加當歸、芍藥調營和血； 脾虛納呆者加白術、神曲健脾開胃； 寒積內停，腹痛，痢下滯而不爽加大黃、檳榔，配炮姜、 肉桂，溫通導滯； 暑天感寒濕而痢者可用藿香正氣散加減，以祛暑散寒， 化濕止痢。 方 義： 前方堅陰清熱，后方寒熱并用，有堅陰養(yǎng)血、清熱化濕作用，兩方合用，可增強堅陰清熱之效，堅陰養(yǎng)血而不膩滯，清熱化濕而不傷陰，適用于濕熱日久傷陰之證。 常 用 藥： 黃連、黃芩、阿膠清熱堅陰止痢 芍藥、甘草、當歸養(yǎng)血和營，緩急止痛 少佐干姜以制芩、連苦寒太過 生地榆涼血止血而除痢加 減： 虛熱灼津而見口渴、尿少、舌干者可加沙參、石斛以養(yǎng)陰生津； 如痢下血多者可

16、加丹皮、旱蓮草以涼血止血； 若濕熱未清，有口苦、肛門灼熱者可加白頭翁、秦皮清解濕熱。方 義： 前方能溫中澀腸后方兼能補虛固脫，兩方共用可治療脾腎虛寒， 形寒肢冷，腰膝酸軟，滑脫不禁的久痢。常 用 藥： 人參、白術、干姜、肉桂溫腎暖脾 粳米、炙甘草溫中補脾 訶子、罌粟殼、肉豆蔻、赤石脂收澀固脫 當歸、白芍養(yǎng)血行血 木香行氣止痛加 減： 積滯未盡應少佐消導積滯之品，如枳殼、山楂、神曲等 痢久脾虛氣陷，導致少氣脫肛可加黃芪、柴胡、升麻、黨參 以補中益氣，升清舉陷方 義： 本方有溫中補脾兼清濕熱的作用，用于治療下痢日久，正虛邪戀，倦怠食少，遇勞而發(fā)，時發(fā)時止之證。常 用 藥： 人參、白術、干姜、茯苓、

17、甘草溫中健脾 黃連清除腸中濕熱余邪 枳實、木香、檳榔行氣化滯加 減： 脾陽虛極，腸中寒積不化，遇寒即發(fā)，癥見下痢白凍，倦怠少食， 舌淡苔白，脈沉者溫脾湯加減以溫中散寒，消積導滯； 久痢兼見腎陽虛衰，關門不固者宜加肉桂、熟附子、吳茱萸、 五味子、肉豆蔻以溫腎暖脾， 固腸止痢。例一 懷x，30余歲。初次所下之痢，赤白參半，繼則純下赤痢，繼則變?yōu)樾瘸?，血水夾雜脂膜，或如爛炙，時時腹中切痛，心中煩躁，不能飲食。其脈弦而微數(shù)，一呼吸約五至重按有力，知其內熱，其熱下移腸中，釀為痢疾。調治失宜，痢久不愈，腸中脂膜為痢所侵，變?yōu)闈冃远伦?。當用治瘡治痢之藥，合并治之，以清熱解毒，化瘀生肌?金銀花30克 生

18、白芍18克 粉甘草9克 旱三七9克(細末) 鴉膽子60粒(去皮，揀成實者)。共藥五味，先將三七、鴉膽子，用白糖水各送服一半，即將余三味煎湯服。當日煎渣再服，亦先服所余三七及鴉膽子(此方載衷中參西錄名解毒生化丹)。 如法服藥1劑，腹疼即止，脈亦緩和，所便巳見糞色，次數(shù)亦減。繼投以通變白頭翁湯，服2劑痊愈。 例二 X X，60余歲。 患痢疾，便下膿血，嘔惡頻作，不食數(shù)日，神識模糊，奄奄一息，彌留床上巳二日余。認為癥系濕熱交阻，逆沖胃口，以致噤口不食，毒邪熾盛，導致神志昏迷。乃處以雙炭飲方。 金銀花炭6克 熟軍炭2.4克 板藍根15克 赤芍9克 白術6克 雞內金9克 黃芩6克 連翹6克 陳皮3例三 魏x，患署溫，繼轉赤痢，住院兩月不愈。點滴墜痛，日五、六十行。中氣敗壞，食不得下，頻頻干嘔，舌絳津涸，入暮仍感熱潮，精神頗覺恍惚，奄奄一息。脈沉細而數(shù)，既堅搏，又弱澀。內伏之邪甚熾，外之余邪未凈，固當權衡輕重，里急治里，寓清外于清里之中，勿使合邪內并，而以除熱者救陰，堅陰者扶正。擬方： 白頭翁9克 青蒿梗45克 薄荷梗15克 黃連、苦參 各45克 厚樸6克 廣木香3克 炒地榆9克 白芍 18克 甘草3克 服藥一周平平，似效不效，惟皮膚微似汗，暮熱不作。慕方去青蒿、薄荷，白頭翁加為12克，并加馬齒莧12克，續(xù)服一周，墜痛銳減，痢減三分之一。前