漂浮導管的護理

1、 漂浮導管置管配合與護理 概述 肺動脈漂浮導管（肺動脈漂浮導管（Swan-GanzSwan-Ganz導管）導管） 通過氣囊漂浮導管行血流動力學的監(jiān)測，及時通過氣囊漂浮導管行血流動力學的監(jiān)測，及時準確提供患者左右心腔的壓力信息及心排出量（準確提供患者左右心腔的壓力信息及心排出量（COCO）情況，用于指導危重病人的治療。）情況，用于指導危重病人的治療。 漂浮導管的監(jiān)護技術 適應癥適應癥危重病人：危重病人：MODSMODS、ARDSARDS、休克及各類大手術、休克及各類大手術和高?；颊吆透呶；颊哐h(huán)功能不穩(wěn)定者循環(huán)功能不穩(wěn)定者急性心梗急性心梗區(qū)分心源性和非心源性肺水腫區(qū)分心源性和非心源性肺水腫Swa

2、n-Ganz導管的作用 測量肺動脈壓測量肺動脈壓 氣囊充氣時測量肺動脈嵌壓氣囊充氣時測量肺動脈嵌壓 測量右心房壓力（中心靜脈壓測量右心房壓力（中心靜脈壓 ） 通過溫度稀釋法測量心輸出量通過溫度稀釋法測量心輸出量 通過光纖法測量混合血氧飽和度通過光纖法測量混合血氧飽和度 S-G導管的插入技術和途徑 常用的穿刺部位常用的穿刺部位 穿刺途徑穿刺途徑 基本設備基本設備 插管步驟插管步驟穿刺部位穿刺部位頸內靜脈頸內靜脈 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 股靜脈股靜脈 右側的胸膜頂?shù)陀谧髠?，不易刺入右側的胸膜頂?shù)陀谧髠?，不易刺?胸膜，避免氣胸、血胸胸膜，避免氣胸、血胸 右側沒有胸

3、導管，不易發(fā)生乳糜瘺右側沒有胸導管，不易發(fā)生乳糜瘺 右側解剖變異少，易于穿刺定位右側解剖變異少，易于穿刺定位 右側的頸內動脈位于靜脈的后內側右側的頸內動脈位于靜脈的后內側 且平行走行，可減少刺穿動脈的幾率且平行走行，可減少刺穿動脈的幾率 穿刺部位首選右頸內靜脈基本設備 管道部分管道部分 傳感部分傳感部分 監(jiān)測部分監(jiān)測部分 管道部分 熱稀釋漂浮導管（成人熱稀釋漂浮導管（成人7 F, 7 F, 小兒小兒5 F, 5 F, 嬰兒嬰兒4 F4 F） 經(jīng)皮穿刺鞘組（與漂浮導管相配套）經(jīng)皮穿刺鞘組（與漂浮導管相配套）傳感部分 傳感器套件（包括：高壓連接管傳感器套件（包括：高壓連接管/ /三通三通/ /壓壓

4、力帽力帽/ /沖洗裝置）沖洗裝置） 輸液加壓袋（或輸液泵）輸液加壓袋（或輸液泵）監(jiān)測部分 具有有創(chuàng)壓力和心排量監(jiān)測指標的監(jiān)具有有創(chuàng)壓力和心排量監(jiān)測指標的監(jiān)護儀護儀插管步驟 （一） 插管前準備工作 準備好壓力傳感器，沖洗加壓器，并連接好 打開包裝，取出Swan-Ganz導管，把肺動脈，中心靜脈管腔注入肝素鹽水，并用液體氣泡法檢查氣囊的完整性 插管步驟 （二）經(jīng)皮做中心靜脈穿刺，放置好皮鞘管插管步驟 （三） 在沖洗中心靜在沖洗中心靜脈和肺動脈腔脈和肺動脈腔時，令導管尖時，令導管尖端向下，在測端向下，在測試小壺中多充試小壺中多充些水些水 插管步驟 （四） 球囊充氣，檢查有球囊充氣，檢查有無氣泡冒出無

5、氣泡冒出 將棕黃色端（將棕黃色端（PA）連接至壓力傳導組連接至壓力傳導組上，監(jiān)測壓力信號上，監(jiān)測壓力信號插管步驟 （五） 握住導管兩端，握住導管兩端，把導管保護套向把導管保護套向下拉，使得導管下拉，使得導管的尖端縮回到無的尖端縮回到無菌保護套里菌保護套里 插管步驟 （六） 取下導管上端的取下導管上端的小壺，并把兩壓小壺，并把兩壓力腔接好壓力傳力腔接好壓力傳感器感器 插管步驟 （七） 按照飄浮導管的自然彎曲度理順導管 導管尖端送入深靜脈的方向為心尖方向，左上45角。一邊向下插入導管，一邊把無菌保護套攢起來 插管步驟 （八） 導管進入右心房后就把球囊充氣，球囊導管進入右心房后就把球囊充氣，球囊將攜

6、帶導管隨血流漂入右心室，最后嵌將攜帶導管隨血流漂入右心室，最后嵌入肺小動脈內。在此過程中，球囊一方入肺小動脈內。在此過程中，球囊一方面是為了使導管能漂起來，另一方面可面是為了使導管能漂起來，另一方面可以減少導管尖端對心內膜的刺激，避免以減少導管尖端對心內膜的刺激，避免引發(fā)心律失常引發(fā)心律失常 置管前-物品準備 漂浮導管（漂浮導管（Swan-GanzSwan-Ganz導管）、漂浮導管包、壓力套件、監(jiān)護導管）、漂浮導管包、壓力套件、監(jiān)護設備、設備、除顫儀除顫儀及及搶救藥品搶救藥品 消毒用品、肝素水、利多卡因、消毒用品、肝素水、利多卡因、5ml5ml、10ml10ml、50ml50ml注射器、皮注射

7、器、皮膚貼膜、三通、方紗等膚貼膜、三通、方紗等 肝素水的配制方法：肝素水的配制方法：500ml500ml生理鹽水中加入生理鹽水中加入0.5ml0.5ml肝素鈉，稀肝素鈉，稀釋成含肝素釋成含肝素6u/ml6u/ml 導管的選擇導管的選擇 護理配合 測量病人的身高和體重。測量病人的身高和體重。 計算公式: 體表面積(m2)=0.006身高( cm)+ 0.0128體重(kg)-0.1529。 建立外周靜脈通路。建立外周靜脈通路。 測量并記錄病人的心率、律和血壓。測量并記錄病人的心率、律和血壓。 病人置于頭低腳高位，頭轉向左側。病人置于頭低腳高位，頭轉向左側。 協(xié)助術者消毒、鋪巾、局麻、穿刺頸內靜脈

8、、放置鞘協(xié)助術者消毒、鋪巾、局麻、穿刺頸內靜脈、放置鞘管并縫合固定。管并縫合固定。測壓套件和調零點 將肝素鹽水放入壓力袋中，并將壓力袋掛好，將壓力充將肝素鹽水放入壓力袋中，并將壓力袋掛好，將壓力充至至3 300mmHg00mmHg 連接壓力傳感器，輕輕提拉換能器的排水閥使管道里充連接壓力傳感器，輕輕提拉換能器的排水閥使管道里充滿水，以免有任何氣泡滿水，以免有任何氣泡 將換能器固定在病人心臟的中部水平或腋中線水平，扭將換能器固定在病人心臟的中部水平或腋中線水平，扭轉三通，使換能器與大氣相通，待監(jiān)護儀壓力數(shù)值顯示轉三通，使換能器與大氣相通，待監(jiān)護儀壓力數(shù)值顯示為零時，表示零點調整完畢為零時，表示零

9、點調整完畢 調整壓力標名為調整壓力標名為PAPPAP，壓力標尺為，壓力標尺為30-60mmHg30-60mmHg。置管中的配合 1.護士應使患者維持合適的體位，當醫(yī)生進行穿刺時，確?；颊甙察o勿動，因鎖骨下靜脈接近肺尖，進針方向及深度的失誤有致氣胸的危險。 2.在整個插管過程中，密切觀察患者的整體情況，不斷向患者解釋插管的進展，以減輕患者焦慮心理，促使患者在實施過程中主動配合，從而提高置管成功率。 3.重點應密切觀察患者意識、血壓、心率、心律及心電圖變化，在導管插入過程中應密切觀察心律變化，因導管頂端對心內膜的刺激易誘發(fā)心律失常。多為室性早搏，此時應提醒醫(yī)生變換導管位置，如仍不能緩解，則應考慮應

10、用抗心律失常藥物。置管中的配合 4.嚴密觀察患者呼吸狀況，呼吸深淺度、呼吸頻率、潮氣量、通氣量、氣道壓力和阻力、肺順應性、吸入氧深度，保持呼吸道通暢。危重患者常伴有呼吸道或者肺部問題，應早期給予足夠吸氧，改善缺氧狀態(tài)，一般給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量13lmin。及時發(fā)現(xiàn)有無氣管受壓迫，穿刺造成血氣胸等并發(fā)癥。 5.插管同時需連續(xù)監(jiān)測壓力波形和壓力值，及時告訴操作員，以調整導管插入的部位。導管進入右心房時，示波器顯示RAP波形，為振幅小的細小波形。進入右心室時呈平方根形RVP波形。進入肺動脈時，呈有重搏切跡的動脈波形。嵌入肺動脈分支時，呈細小的PAWP波形。隨時觀察波形及壓力變化，以防導管位

11、置異?；虿∏榘l(fā)生變化。如發(fā)現(xiàn)PAP波形呈平線后又較PAP高逐漸向上的壓力波形，考慮導管尖端碰到肺動脈壁所致，需輕輕轉動導管，調整位置。如測不到PAWP波形，應考慮導管從嵌入部位滑出。 心輸出量（CO)測量-熱稀釋法 物品準備：物品準備： CO CO感應線、冰的感應線、冰的0.9%NS0.9%NS、10ml10ml注射器注射器 數(shù)據(jù)準備：數(shù)據(jù)準備： CVP CVP 、PCWPPCWP、身高、體重、身高、體重 測量CO原理冷指示劑注入右心房血溫下降流到肺動脈熱敏電阻監(jiān)測血溫低溫血液被清除血溫逐漸恢復 計算出CO測量三次，取平均值，輸入身高、體重可得出CI1.調節(jié)零點:使換能器與病人心臟在同一水平，

12、扭轉三通，使換能器與大氣相通。待監(jiān)護儀壓力數(shù)值顯示為零時，表示零點調整完畢。2.沖洗各管腔，使換能器與一管腔相通。3.準備心輸出量計算機，調至預備工作狀態(tài)，輸入病人血溫、體外對照冰水溫度。用 10ml注射器反復抽吸無菌冰鹽水 10ml，使其接予通右心房腔導管尾端。4.在4S鐘之內迅速將冰鹽水推入，同時按心輸出量開始鍵，機器即顯示心輸出量數(shù)值。5同步記錄PAP、PCWP、BP、HR、RAP。PAP:將換能器與通向肺動脈管腔相通測得。PCWP:在以上基礎上，使導管氣囊充氣，導管漂入肺毛細血管測得。RAP:將換能器與通向右心房管腔相通測得。BP、HR:常規(guī)方法測得。注意事項1.1.注液操作應由一人操

13、作完成，避免因個人操作注液操作應由一人操作完成，避免因個人操作手法不同造成誤差手法不同造成誤差 指示劑水溫與肺動脈溫差：指示劑水溫與肺動脈溫差：1010。一般情況，。一般情況，生理鹽水溫度與肺動脈血溫相差生理鹽水溫度與肺動脈血溫相差10102.2.量：成人量：成人10ml10ml，小兒，小兒5ml5ml3.3.速度：速度：413413秒完成秒完成4.4.計算計算COCO時，有些參數(shù)需要輸入電腦時，有些參數(shù)需要輸入電腦 測量參數(shù) 直接指標: 右心房壓力（RAP）2-6mmHg 肺動脈壓力（PAP）8-12mmHg 肺動脈嵌入壓力（PCWP）6-12mmHg 心輸出量（CO）4-8L/min 間接

14、指標 肺循環(huán)阻力（PVR）100-250 dyne.s.cm-5 體循環(huán)阻力（SVR）900-1800 dyne.s.cm-5 每搏功（SW） 左室每搏功（LVSW）和右室每搏功（RVSW） 心臟指數(shù)（CI）2.5-4.5L/min 混合靜脈氧飽和度（SvO2）70-80% 間接計算參數(shù) 平均動脈壓：指收縮期和舒張期血管系統(tǒng)的平平均動脈壓：指收縮期和舒張期血管系統(tǒng)的平均壓力，壓力最低要保證冠脈和組織灌注。可均壓力，壓力最低要保證冠脈和組織灌注。可以通過設備自動獲得或用以下公式大約估計：以通過設備自動獲得或用以下公式大約估計： MAP = (SBP+DBPMAP = (SBP+DBP2)/32)

15、/3 正常正常MAP = 70-105mmHgMAP = 70-105mmHg 其中：其中：SBP = SBP = 收縮壓收縮壓 DBP = DBP = 舒張壓舒張壓 MAP = MAP = 平均動脈壓平均動脈壓 間接計算參數(shù) 心排指數(shù)：正常心排血量的范圍很廣，從心排指數(shù)：正常心排血量的范圍很廣，從4L/min4L/min到到8L/min8L/min。既然該值用于評估心臟功能。既然該值用于評估心臟功能，將其根據(jù)身體大小校正可以提供更準確的信，將其根據(jù)身體大小校正可以提供更準確的信息。根據(jù)病人身高和體重獲得體表面積（息。根據(jù)病人身高和體重獲得體表面積（BSABSA），從而獲得心臟指數(shù)。），從而獲

16、得心臟指數(shù)。 CI = CO/BSA CI = CO/BSA 正常正常CI = 2.5-4.0l/min/m2CI = 2.5-4.0l/min/m2 其中：其中：CO = CO = 心排血量心排血量 BSA = BSA = 體表面積體表面積 CI = CI = 心臟指數(shù)心臟指數(shù) 間接計算參數(shù) 每搏輸出量：指每次心室收縮泵出的血液的量 SV = CO1000/HR 正常SV = 60-100mmHg 其中：CO = 心排血量 HR = 心率 SV = 每搏輸出量導致不好的動力學反應的原因 系統(tǒng)中有氣泡系統(tǒng)中有氣泡 系統(tǒng)中有血栓系統(tǒng)中有血栓 系統(tǒng)中有漏或銜接處松動系統(tǒng)中有漏或銜接處松動 導管端頂

17、住血管壁導管端頂住血管壁 加壓袋壓力小于加壓袋壓力小于300mmHg300mmHg 壓力連接管管道太長或太軟壓力連接管管道太長或太軟 留置導管的內徑太小留置導管的內徑太小 導管套折導管套折 漂浮導管的護理 穿刺部位的護理穿刺部位的護理 局部觀察局部觀察 更換敷料更換敷料傷口護理 密切觀察傷口，注意局部皮膚血液循環(huán)，密切觀察傷口，注意局部皮膚血液循環(huán)，傷口敷料視具體情況隨時更換。嚴格無傷口敷料視具體情況隨時更換。嚴格無菌操作，穿刺點皮膚用碘酒、酒精消毒，菌操作，穿刺點皮膚用碘酒、酒精消毒，更換無菌敷料。同時觀察穿刺點有無紅、更換無菌敷料。同時觀察穿刺點有無紅、腫、熱、痛、滲血、分泌物等異常反應腫

18、、熱、痛、滲血、分泌物等異常反應導管護理1.1.導管外沖洗裝置應連接緊密，否則易致管腔內導管外沖洗裝置應連接緊密，否則易致管腔內回血，導致導管阻塞回血，導致導管阻塞2.2.導管各個腔應保持通暢，每小時用肝素鹽水沖導管各個腔應保持通暢，每小時用肝素鹽水沖洗各管腔一次，每次洗各管腔一次，每次5ml5ml，采用脈沖式?jīng)_洗（，采用脈沖式?jīng)_洗（或加壓袋持續(xù)沖洗）或加壓袋持續(xù)沖洗）3.3.導管沖洗指征：各心腔壓力異常時、監(jiān)測壓力導管沖洗指征：各心腔壓力異常時、監(jiān)測壓力波形變?yōu)槠教箷r、壓力數(shù)值與先前有明顯差異波形變?yōu)槠教箷r、壓力數(shù)值與先前有明顯差異時、每次測量全套血流動力學指標前后時、每次測量全套血流動力學

19、指標前后導管護理4 4、導管各管腔一般不做輸液、推藥及抽血用導管各管腔一般不做輸液、推藥及抽血用，如需抽取混合靜脈血標本，抽血后應用，如需抽取混合靜脈血標本，抽血后應用肝素鹽水將管腔沖洗干凈肝素鹽水將管腔沖洗干凈5 5、一般導管留置時間為一般導管留置時間為3-53-5日，最佳日，最佳48-72H48-72H。若患者出現(xiàn)高熱、寒顫等表現(xiàn)，應立即拔若患者出現(xiàn)高熱、寒顫等表現(xiàn)，應立即拔除導管，并做導管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。除導管，并做導管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。6 6、注射器連接閥門自動放氣，不要用力抽吸、注射器連接閥門自動放氣，不要用力抽吸（可能損壞氣囊）（可能損壞氣囊）導管護理 1 1、置管前應對氣囊

20、充氣，檢查氣囊是否完、置管前應對氣囊充氣，檢查氣囊是否完整，有無偏心、漏氣，置入前及拔管前將氣整，有無偏心、漏氣，置入前及拔管前將氣囊排空。囊排空。 2 2、確認整個管路和壓力傳感器已排盡氣體、確認整個管路和壓力傳感器已排盡氣體。導管護理3 3、不能使導管持續(xù)維持在嵌頓狀態(tài)，、不能使導管持續(xù)維持在嵌頓狀態(tài)，而且氣囊在嵌頓位置時不可長時間保而且氣囊在嵌頓位置時不可長時間保持充氣狀態(tài)，否則可能導致肺梗死。持充氣狀態(tài)，否則可能導致肺梗死。操作時間為個呼吸周期，氣囊操作時間為個呼吸周期，氣囊充氣不能持續(xù)超過充氣不能持續(xù)超過3030，對于肺動脈，對于肺動脈高壓者則不超過個呼吸周期或高壓者則不超過個呼吸周

21、期或10-10-15S15S，避免反復進行氣囊充氣以免導，避免反復進行氣囊充氣以免導致肺動脈缺血和肺梗死致肺動脈缺血和肺梗死導管護理4 4、不要在氣囊充氣或時嵌頓時沖洗管、不要在氣囊充氣或時嵌頓時沖洗管道道5 5、如果存在阻力，不可以強制性將導、如果存在阻力，不可以強制性將導管向前推進；管道不通暢，不能通過管向前推進；管道不通暢，不能通過沖洗糾正時，需立即拔除導管。沖洗糾正時，需立即拔除導管。 主要并發(fā)癥及防治導管的靜脈穿刺并發(fā)癥有：（1）空氣栓塞（2）動脈損傷（3）頸交感神經(jīng)麻痹綜合癥（4）局部血腫（5）神經(jīng)損傷（6）膈神經(jīng)麻痹（7）氣胸導管送入導管時的并發(fā)癥有：（1）心律失常（2）導管打結

22、（3）導管與心內結構打結（4）氣腹（5）擴張?zhí)坠苊摴?jié)（6）肺動脈痙攣導管保留導管時的并發(fā)癥有：（1）氣囊破裂導致異常波形（2）用熱稀釋法測量心輸出量時發(fā)生心動過緩（3）心臟瓣膜損傷（4）導管折斷（5）深靜脈血栓形成（6）心內膜炎（7）肺動脈穿孔（8）肺栓塞（9）全身性感染（10）導管與心臟嵌頓 心律失常 原因原因：當漂浮導管進入到右心時導管裸露部分觸及心：當漂浮導管進入到右心時導管裸露部分觸及心內膜可以引起心律失常內膜可以引起心律失常 預防方法預防方法 導管進入右心房，將氣囊充氣，覆蓋導管尖端導管進入右心房，將氣囊充氣，覆蓋導管尖端 遇阻力不可強行進行遇阻力不可強行進行 肺栓塞 原因原因： 深

23、靜脈血栓形成、原有附壁血栓脫落、導管對肺深靜脈血栓形成、原有附壁血栓脫落、導管對肺 動脈的直接損傷和導管長時間在肺動脈內嵌頓動脈的直接損傷和導管長時間在肺動脈內嵌頓 預防方法預防方法：每次氣囊充氣時間不能持續(xù)超過：每次氣囊充氣時間不能持續(xù)超過3030秒秒 導管的氣囊內不能注入液體導管的氣囊內不能注入液體 持續(xù)或間斷用肝素鹽水沖洗導管持續(xù)或間斷用肝素鹽水沖洗導管 肺動脈破裂 原因原因：導管插入過深，導管較長時間嵌頓，肺動脈：導管插入過深，導管較長時間嵌頓，肺動脈高壓高壓 肺動脈破裂的常見肺動脈破裂的常見臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為突發(fā)性咯血，多為鮮為突發(fā)性咯血，多為鮮紅色，血胸紅色，血胸 預防方法預防方法：保證氣道通暢，同時補充血容量，必要：保證