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文檔簡介

1、腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)1急性腎功能衰竭2慢性腎功能衰竭3尿毒癥 4目 錄第1頁/共66頁概概 述述腎的生理功能腎的生理功能排泄功能排泄功能 代謝產(chǎn)物、藥物、毒物;代謝產(chǎn)物、藥物、毒物;調(diào)節(jié)功能調(diào)節(jié)功能 水電解質(zhì)、酸堿平衡;水電解質(zhì)、酸堿平衡;內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能 腎素、腎素、EPOEPO; 第2頁/共66頁第3頁/共66頁 近曲小管重吸收模式近曲小管重吸收模式 第4頁/共66頁髓袢重吸收功能髓袢重吸收功能第5頁/共66頁遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收 第6頁/共66頁腎功能不全的概念腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙,造成腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙,造成: : 代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積代謝產(chǎn)

2、物及毒性物質(zhì)蓄積 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙第7頁/共66頁一、腎功能障礙的原因原發(fā)性腎臟疾病原發(fā)性腎臟疾病 原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾?。簽V過受損高血壓、水腫 腎小管疾病腎小管疾?。褐匚铡饪s受損糖尿、尿崩等 間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎:以腎間質(zhì)炎癥和腎小管損害為主 腎血管病、理化因素?fù)p害、腎腫瘤、腎結(jié)石等腎血管病、理化因素?fù)p害、腎腫瘤、腎結(jié)石等繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害 循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病:休克、腎動脈硬化、血栓 自身免疫疾病和結(jié)締組織病自身免疫疾病和結(jié)締組織?。篠LE、RA等 代謝性疾病代謝性疾?。禾?/p>

3、尿病腎病 多種疾病發(fā)展的后期多種疾病發(fā)展的后期第8頁/共66頁二、腎功能不全分類急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭Acute renal failure慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭Chronic renal failure 尿毒癥尿毒癥Uremia第9頁/共66頁三、主要臨床表現(xiàn)三、主要臨床表現(xiàn)水腫水腫高血壓高血壓少尿、多尿少尿、多尿尿路刺激癥狀尿路刺激癥狀腎區(qū)痛腎區(qū)痛血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿第10頁/共66頁第一節(jié)第一節(jié) 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球濾過功能障礙腎小球濾過功能障礙 腎小球濾過率下降腎小球濾過率下降 腎小球濾過膜通透性增加腎小球濾過膜通透性增加腎小管功能障礙

4、腎小管功能障礙 重吸收障礙重吸收障礙 尿液濃縮和稀釋障礙尿液濃縮和稀釋障礙 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙 腎素、內(nèi)皮素生成增多腎素、內(nèi)皮素生成增多 KKSKKS系統(tǒng)障礙、系統(tǒng)障礙、AAAA代謝失衡代謝失衡 EPOEPO、1-1-羥化酶生成減少羥化酶生成減少 第11頁/共66頁GFR:單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。(125ml/min,180L/day) GFR超濾系數(shù)KF 有效濾過壓有效濾過壓 KF對水的通透性對水的通透性濾膜面積濾膜面積有效濾過壓有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管壓腎小球毛細(xì)血管壓(囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓)1 1、腎小球濾過率、腎小球濾過率(

5、GFR)(GFR)下降下降(一)腎小球濾過功能障礙(一)腎小球濾過功能障礙尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫第12頁/共66頁2、腎小球濾過膜通透性增加腎球囊腔腎球囊腔基底膜基底膜毛細(xì)血管腔毛細(xì)血管腔第13頁/共66頁(二)腎小管的功能障礙(二)腎小管的功能障礙重吸收重吸收 Na+的重吸收的重吸收 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 HCO3 分泌分泌K+、H+、有機酸、有機酸尿液濃縮稀釋第14頁/共66頁1、近曲小管功能障礙重吸收:水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、 碳酸氫鹽、磷酸鹽排泄:對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功能障礙3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙醛固酮:調(diào)節(jié)鈉-鉀、鈉-氫等

6、交換。抗利尿激素:調(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。第15頁/共66頁1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2、促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓;鈉水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)5、甲狀旁腺激素和胃泌素腎性貧血。腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良;消化性潰瘍。腎性高血壓。第16頁/共66頁第二節(jié) 急性腎功能衰竭 急性腎功能衰竭(acute renal failure,ARF) 各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低,引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂劇降低,引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。及代謝廢物蓄積的綜合征。第17頁/共66

7、頁一、病因和分類腎前性腎前性 病因:腎血流量下降病因:腎血流量下降 特點:腎前性氮質(zhì)血癥特點:腎前性氮質(zhì)血癥 尿尿/血肌酐血肌酐 40 尿量減少;腎小管無損傷尿量減少;腎小管無損傷腎性腎性 病因:腎實質(zhì)性疾病病因:腎實質(zhì)性疾病 特點:等滲尿,比重特點:等滲尿,比重1.010,尿鈉高,尿鈉高 尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型 尿尿/血肌酐血肌酐 20腎后性腎后性 病因:腎以下尿路梗阻病因:腎以下尿路梗阻 特點:突然出現(xiàn)無尿特點:突然出現(xiàn)無尿 腎后性氮質(zhì)血癥腎后性氮質(zhì)血癥第18頁/共66頁( (一一) ) 腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(Prerenal acute renal fa

8、ilure)(Prerenal acute renal failure)第19頁/共66頁腎小球損傷腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患GFRGFR腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭( (器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰) )( (二二) ) 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)(Intrarenal acute renal failure)腎小管壞死腎小管壞死 腎實質(zhì)損害腎實質(zhì)損害第20頁/共66頁( (三三) ) 腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭(Postrenal acute renal failure)(Postrenal acu

9、te renal failure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻第21頁/共66頁二、發(fā)病機制腎缺血或腎毒物腎缺血或腎毒物腎血流動力學(xué)改變腎血流動力學(xué)改變腎小管損傷腎小管損傷系膜細(xì)胞收縮系膜細(xì)胞收縮腎小球超濾系數(shù)腎小球超濾系數(shù)腎血流腎血流腎小管阻塞腎小管阻塞腎小管液腎小管液返漏入間質(zhì)返漏入間質(zhì)腎小球濾過率腎小球濾過率腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓少尿少尿第22頁/共66頁(一)腎小球因素(一)腎小球因素1 1、腎血流減少(腎缺血)、腎血流減少(腎缺血)u腎灌注壓降低腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié) GFRGFR不變不變BP 80BP 80160 mmHg160 mm

10、HgGFRGFR降低降低BP80 mmHgBP1.020500350尿鈉尿鈉mmol/Lmmol/L40尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:120:1尿蛋白尿蛋白陰性或微量尿常規(guī)尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞第30頁/共66頁少尿期氮質(zhì)血癥少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高第31頁/共66頁少尿期水鈉潴留少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代

11、謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常水腫水腫低鈉血癥低鈉血癥細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫第32頁/共66頁少尿期高血鉀癥少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常尿鉀排出減少尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多攝入鉀過多第33頁/共66頁少尿期代謝性酸中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常腎排酸功能降低腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多體內(nèi)固定酸生成增多第34頁/共66頁少尿期內(nèi)分泌

12、異常少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常第35頁/共66頁多尿期少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿量尿量4006000ml/d腎血流量和腎小球濾過率恢復(fù)腎血流量和腎小球濾過率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉可出現(xiàn)脫水、低鈉第36頁/共66頁恢復(fù)期少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù),腎功恢復(fù)腎小管上皮修復(fù),腎功恢復(fù)機體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時間腎功能恢復(fù)需要半年到一年時間第37頁/共66頁非少尿型

13、急性腎衰不表現(xiàn)出少尿或無尿不表現(xiàn)出少尿或無尿 由腎毒物,如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起由腎毒物,如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起病理損害輕,可有尿濃縮障礙,可檢出細(xì)胞和管型病理損害輕,可有尿濃縮障礙,可檢出細(xì)胞和管型少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化可相互轉(zhuǎn)化第38頁/共66頁( (一一) ) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病( (二二) ) 對癥治療對癥治療 嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)四、防治的病理生理基礎(chǔ)第39頁/共66頁第三節(jié) 慢性腎功能不全 各種慢性腎臟疾病使

14、腎單位發(fā)生進行性破壞,各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進行性破壞,造成造成: : 代謝廢物潴留代謝廢物潴留 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 腎內(nèi)分泌功能障礙腎內(nèi)分泌功能障礙第40頁/共66頁一、病 因腎疾?。耗I疾病:慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎繼發(fā)性腎病繼發(fā)性腎病尿路慢性阻塞尿路慢性阻塞全身性疾?。喝硇约膊。焊哐獕?,糖尿病高血壓,糖尿病第41頁/共66頁25 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的% %臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能不全腎功能衰竭腎功能衰竭尿毒癥尿毒癥無癥狀期腎儲備功能降低腎儲備功能降低二、慢性腎衰的發(fā)展過程二、慢性腎衰的發(fā)展過程第42頁/

15、共66頁三、發(fā)病機制 健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說 矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說第43頁/共66頁( (一一) )健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說(Intact nephron hypothesis)(Intact nephron hypothesis) 慢性腎臟疾病時,部慢性腎臟疾病時,部分腎單位輕度受損或保持分腎單位輕度受損或保持完整功能,稱為健存腎單完整功能,稱為健存腎單位位(intact nephron)(intact nephron)。第44頁/共66頁健存腎單位長期健存腎單位長期代償性肥大和功能增強代償性肥大和功能增強腎小球纖維化和硬化腎小球纖維化和硬化

16、 ( (二二) )腎小球過度濾過學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說(Glomerular hyperfiltration hypothesis)(Glomerular hyperfiltration hypothesis)第45頁/共66頁GFR血中某物質(zhì)(P)(矯枉)濃度正常某因子(PTH)機體損害(失衡)( (促進排泄) )( (三三) )矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說(Trade-off hypothesis)(Trade-off hypothesis)第46頁/共66頁四、功能代謝變化四、功能代謝變化( (一一) ) 泌尿功能障礙泌尿功能障礙 尿量尿量 尿比重和滲透壓尿比重和滲透壓 尿液成分尿液成分第4

17、7頁/共66頁慢性腎衰慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損髓袢功能受損尿液濃縮障礙尿液濃縮障礙健存腎單位血流健存腎單位血流原尿溶質(zhì)原尿溶質(zhì)滲透性利尿滲透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿1. 1. 尿量尿量第48頁/共66頁2. 2. 尿比重和滲透壓尿比重和滲透壓早期早期尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙稀釋功能正常稀釋功能正常低滲尿低滲尿低比重尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能尿濃縮、稀釋功能均喪失均喪失等滲尿等滲尿晚期晚期3. 3. 尿液成分尿液成分蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 膿尿膿尿第49頁/共66頁( (二二) ) 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥( (三三) ) 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電

18、解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1. 1. 水代謝障礙水代謝障礙脫水(限制水的攝入)脫水(限制水的攝入)水潴留(水?dāng)z入增加)水潴留(水?dāng)z入增加)第50頁/共66頁2. 2. 鈉代謝障礙鈉代謝障礙“失鹽性腎失鹽性腎”,尿鈉含量高。機制,尿鈉含量高。機制: :u健存腎單位原尿流速加快,重吸收健存腎單位原尿流速加快,重吸收u尿中溶質(zhì)尿中溶質(zhì),滲透性利尿,滲透性利尿u甲基胍蓄積,抑制腎小管對鈉的重吸收甲基胍蓄積,抑制腎小管對鈉的重吸收 第51頁/共66頁3. 3. 鉀代謝障礙鉀代謝障礙低鉀血癥低鉀血癥 攝食不足攝食不足嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉長期應(yīng)用利尿劑長期應(yīng)用利尿劑高鉀血癥高鉀血癥 尿量減少尿量減少酸中毒酸中毒組織

19、分解代謝增強組織分解代謝增強第52頁/共66頁4.4. 鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙血磷血磷 血鈣血鈣 矯矯 枉枉GFRGFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTHPTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常第53頁/共66頁慢性腎衰晚期慢性腎衰晚期健存腎單位健存腎單位PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨 第54頁/共66頁 血鈣降低血鈣降低 血磷升高血磷升高 1 1,25-25-(OHOH)2 2-D-D3 3生成減少生成減少 毒性物質(zhì)的滯留毒性物質(zhì)的滯留 5.5.代謝性酸中毒代謝性酸中毒GFR降低,固定酸排泄障礙繼發(fā)性PTH 近曲小管近曲小管泌H+ 腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少第55頁/共66

20、頁(四)腎性高血壓(四)腎性高血壓腎臟疾病腎臟疾病腎血流量腎血流量GFRGFR腎實質(zhì)破壞腎實質(zhì)破壞血容量血容量心輸出量心輸出量鈉水排出鈉水排出腎素分泌腎素分泌血管緊張素血管緊張素外周阻力外周阻力PGAPGA2 2、PGEPGE2 2高血壓高血壓第56頁/共66頁(五)腎性骨營養(yǎng)不良(五)腎性骨營養(yǎng)不良CRFCRFGFRGFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 腸道吸收鈣腸道吸收鈣骨質(zhì)鈣化障礙骨質(zhì)鈣化障礙代謝性代謝性酸中毒酸中毒骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣第57頁/共66頁(六)出血傾向(六)出血傾向(七)腎性貧血(七)腎性貧血毒性物質(zhì)抑制血小板第毒性物質(zhì)抑制血小板第3 3因子釋放因子釋放 促紅細(xì)胞生成素減少促紅細(xì)胞生成素減少 血中毒性物質(zhì)蓄積血中毒性物質(zhì)蓄積 紅細(xì)胞破壞增多紅細(xì)胞破壞增多 出血出血第58頁/共66頁第三

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