經(jīng)皮DCS微創(chuàng)固定治療股骨遠端嚴重粉碎性骨折

1、經(jīng)皮dcs微創(chuàng)固定治療股骨遠端嚴重粉碎性骨折作者：李楠，辛景義，魯杰，王貴忻【摘要】目的 探討應(yīng)用經(jīng)皮動力課螺釘(dynamic condylar screw, dcs)微創(chuàng)固定技術(shù)治療股骨遠端嚴重粉碎性骨折的臨床價值。方法 2005年5月至2007年6月，采用經(jīng)皮dcs微創(chuàng)固定技術(shù)治療33例 股骨課間和/或股骨課上的嚴重粉碎性骨折患者，術(shù)后早期進行功能 鍛煉。結(jié)果全部病例獲得624個月隨訪，平均14個月。無感染、 骨折不愈合、內(nèi)固定松動、折斷等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論應(yīng)用經(jīng)皮dcs 微創(chuàng)固定技術(shù)治療股骨遠端嚴重粉碎性骨折，可以減少骨折部位血運 破壞，降低不愈合率，同時固定堅強、有效，可以早期功能鍛煉

2、，值 得臨床推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】課動力加壓鋼板；微創(chuàng)；股骨；嚴重粉碎性骨折abstract: objective to assess the clinical value of the minimally invasive dynamic condylar screw (dcs) plate fixation in comminuted fracture of distal femur.methods thirty three patients with comminuted fracture of distal femur were treated with minimally invasi

3、ve percutaneous dcs plate and early recover movement from may 2005 to june 2007.results al 1 the patients were followed up for a mean time of 14 months .they obtained satisfactory clinical function without nonunion, inf ect ion and implant failure .conclusion for comminuted fracture of distal femur,

4、 minimally invasive dcs plate fixation is virtue to be widely used in clinical fields due to the advantages of less iatrogenic trauma, rigid fixation and early recover movementkey words: dynamic condylar screw; minimal ly invasive; femur; comminuted fracture of distal femur近年來，隨著社會的發(fā)展，各種高能量損傷日益增多。股骨

5、遠端 嚴重粉碎性骨折作為一種高能量損傷，治療起來極具挑戰(zhàn)性。我院于 2005年5月至2007年6月，采用經(jīng)皮dcs微創(chuàng)固定技術(shù)治療33例 股骨課間和/或股骨課上的嚴重粉碎性骨折患者，取得良好療效，現(xiàn) 報道如下。1資料與方法1.1 一般資料本組33例，其中男27例，女6例；年齡2165 歲，平均35.5歲。其中車禍傷19例，重物砸傷9例，高處墜落傷 5例。29例為新鮮骨折，4例為陳舊骨折。開放骨折8例，閉合骨 折25例。合并離骨骨折3例，交叉韌帶損傷5例，同側(cè)脛骨平臺 或脛骨骨折8例，股骨干骨折3例，足部骨折3例。按ao/asif分 類1 , a3型12例，c2型18例，多段骨折3例。閉合骨折全

6、部 擇期手術(shù)。開放骨折的病例均行清創(chuàng)縫合、脛骨結(jié)節(jié)牽引，待患者全 身及局部條件允許的情況下?lián)衿谑中g(shù)。傷后至手術(shù)時間332 d。1.2手術(shù)方法硬膜外麻醉后，患者仰臥位。取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口， 切口不必過大，能將離骨翻起顯露股骨遠端關(guān)節(jié)面即可。首先，復(fù)位 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，使骨折達到解剖復(fù)位，在不影響動力課螺釘?shù)牟课挥?2枚以上松質(zhì)骨釘固定課間骨塊，涉及關(guān)節(jié)面的小骨塊用可吸收釘固 定。其次，清理斷端，牽引復(fù)位課上骨折，對于課上較大的骨塊可用 拉力螺釘固定，而對于粉碎的骨片不能作廣泛剝離，以免過分損害骨 片血供，不強求解剖復(fù)位，以能夠恢復(fù)股骨正常力線為標準，注意股 骨課不要后仰。此時，使用95。瞄準器置于

7、股骨外課，打入帶螺紋 導(dǎo)針至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，c型臂x線正側(cè)位透視確保導(dǎo)針不進入關(guān)節(jié)腔且不 與固定課間骨塊的松質(zhì)骨釘發(fā)生沖突。測深后攻絲，擰入相應(yīng)長度動 力加壓螺釘。最后，根據(jù)術(shù)前x線平片測量骨折線的長度選擇比合適 長度更長一些的鋼板，將鋼板翻轉(zhuǎn)后使平滑面緊貼股骨，由切口沿骨 膜外向股骨近端插入。于近側(cè)另作一個小切口，暴露鋼板近端，將之 再次翻轉(zhuǎn)，使其遠端套在加壓螺釘上。牽引復(fù)位股骨課上骨折，注意 保持股骨的長度、軸線及膝關(guān)節(jié)外翻角等正常解剖角度，并使鋼板近 端與股骨近端相帖服，逐一插入近端螺釘，視情況輔以遠端螺釘或骨 折塊間螺釘固定。術(shù)中拍片滿意后，大量生理鹽水沖洗，置負壓引流 管，關(guān)閉切口。骨缺損

8、處，取自體骼骨塊植骨輔助使用異體骨移植材 料。1. 3術(shù)后處理所有患者于術(shù)后6 h即開始進行踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動， 術(shù)后48 h可以練習(xí)股四頭肌等長收縮，5 d后在cpm機輔助下進行 膝關(guān)功能鍛煉。術(shù)后2周開始扶雙拐下地非負重行走，8周后患肢部 分負重，約20 30 kg,在影像學(xué)有愈合征像后開始逐漸增加負重量, 完全負重至少要在3個月以上。2結(jié)果全部病例獲得624個月隨訪，平均14個月。無感染、骨折不愈 合、內(nèi)固定松動、折斷等并發(fā)癥發(fā)生。1例發(fā)生傷口脂肪液化，經(jīng)換 藥后愈合。骨性愈合時間5 13個月，平均8個月。按merchan等2 提出的功能評定標準判定療效。本組33例中優(yōu)13例，良17例， 可

9、3例，優(yōu)良率91.91%。3討論股骨遠端嚴重粉碎性骨折為高能量損傷所致，骨折粉碎嚴重，除 累及干骷端外，還可累及關(guān)節(jié)面或為股骨干多段骨折，并常伴有嚴重 軟組織損傷和骨缺損。由于病情復(fù)雜，給手術(shù)治療帶來很多困難，例 如，復(fù)位時缺乏正常解剖標志，不容易恢復(fù)股骨長度及糾正成角、旋 轉(zhuǎn)畸形，導(dǎo)致骨折對位不良；追求解剖復(fù)位，過多剝離軟組織，加重 粉碎折塊的血運障礙，造成骨折不愈合或延遲愈合；手術(shù)時間長，切 口暴露廣泛，感染率高；內(nèi)固定選擇不當(dāng)，無法提供穩(wěn)定有效的固定, 導(dǎo)致固定失敗。這些因素最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能嚴重受限，患者對治療 效果不滿意。因此，在患者重視追求高生活質(zhì)量的今天，采取合理的 手術(shù)方法，選

10、擇合適的內(nèi)固定，對于滿足患者日益提高的治療要求、 提高治療效果來說是至關(guān)重要的。a0學(xué)派總結(jié)了近三十年來的經(jīng)驗教訓(xùn)，從原先強調(diào)生物 力學(xué)固定的觀點，逐漸演變?yōu)閺娬{(diào)以生物學(xué)為主兼顧生物力學(xué)固定的 觀點，即b0觀點。這一觀點強調(diào)了骨的生物學(xué)環(huán)境對骨折愈合的重 要性，充分重視保護局部軟組織及骨的血運，比起傳統(tǒng)的a0觀點“堅 強內(nèi)固定，解剖復(fù)位”，可以說取得了長足的進步。大量實踐證明， b0技術(shù)的臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的a0技術(shù)3。本組病例應(yīng)用了經(jīng) 皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)進行骨折的復(fù)位，采用橋接式方法進行骨折的固 定，這樣做既減少了手術(shù)對骨折斷端周圍血運的進一步破壞，又能提 供堅強的固定，提高了骨折的愈合率。

11、經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)體現(xiàn)了微 創(chuàng)的理念。它要求不能刻意追求解剖復(fù)位，只要力線良好即可，特別 是對于那些有移位的碎骨塊，更不允許以犧牲血運為代價強求其解剖 復(fù)位。baumgaertel等4將羊股骨制成粉碎性骨折模型，通過分 組實驗對比發(fā)現(xiàn)，間接復(fù)位組由于對骨折血運破壞小，骨折愈合速度 明顯快于解剖復(fù)位組。同樣，橋接式固定也是一種微創(chuàng)的方法。本組 病例使用長的dcs鋼板跨越股骨課上骨折的粉碎段，避免了對該部位 血運的干擾；同時，由于彎曲應(yīng)力分布于較長的鋼板節(jié)段內(nèi)，因此單 位面積內(nèi)的應(yīng)力相對較低，從而降低了內(nèi)固定失敗的風(fēng)險5。本組 病例中無一例出現(xiàn)鋼板螺釘松動、折斷。另外，對于這類嚴重粉碎骨 折，如果

12、股骨課上骨質(zhì)缺損明顯，尤其是合并股骨內(nèi)側(cè)骨缺損者，應(yīng) 一期進行取自體骼骨植骨術(shù)，輔以異體植骨，否則會導(dǎo)致骨折延遲愈 合、不愈合或膝內(nèi)翻畸形6。若骨缺損特別嚴重或患者高齡，可以 肢體縮短為代價換取骨折的一期愈合及良好的膝關(guān)節(jié)功能7。在選擇內(nèi)固定方面，關(guān)于股骨遠端嚴重粉碎性骨折的治療，目前 可供選擇的方法有很多，常用的有：帶鎖髓內(nèi)釘、dcs、微創(chuàng)固定系 統(tǒng)(less invasive stabilization system, liss)和解剖鋼板。髓內(nèi) 固定與鋼板固定相比，二者的固定強度對于骨折的治療來說沒有統(tǒng)計 學(xué)差別7,但在合并骨缺損的情況下，鋼板固定還是具有優(yōu)勢的。 wingerter在大

13、鼠節(jié)段性股骨缺損模型上對兩種不同內(nèi)固定方法進行 比較發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)固定組骨斷端新骨生成很少，表現(xiàn)為一種特殊的纖維 愈合模式，而鋼板固定組骨斷端形成較多的天然內(nèi)生骨，并向缺損中 心生長。因此，鋼板固定能夠為骨折愈合創(chuàng)造一個更穩(wěn)定的環(huán)境8。 在各種鋼板中，解剖鋼板的適用范圍最廣，適合于a、b、c各型骨折。 但其鋼板厚度小于dcs,固定強度稍弱，因此對于除了 c3型以外的 骨折來說，dcs比解剖鋼板更具優(yōu)勢。而近年來新問世的liss雖然 彌補了 dcs的許多不足之處，尤為適用于骨質(zhì)疏松9及嚴重粉碎 的骨折，但昂貴的價格也成為制約liss臨床廣泛應(yīng)用的瓶頸。就固 定強度來說，未見liss與dcs直接比較的

14、報道，但是zlowodzki使 用尸體股骨進行生物力學(xué)分析表明，單皮質(zhì)固定的liss對于骨量較 好的骨質(zhì)來說，其固定的堅強程度與95°角鋼板相比，二者無統(tǒng)計 學(xué)差別10;而jaakkola用人工合成的股骨制成a3型骨折模型進 行生物力學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)dcs的軸向壓縮強度比95。角鋼板高12%, 平均最大載荷比95。角鋼板高15% 11?？梢?，dcs的固定強度要 超過liss。因此對于股骨遠端a3和c2型骨折，如果不合并骨質(zhì)疏 松的話，使用經(jīng)皮dcs微創(chuàng)固定技術(shù)進行治療，既可以實現(xiàn)微創(chuàng)，減 少骨折部位血運破壞，降低不愈合率，又可以達到堅強、有效的固定, 實現(xiàn)早期功能鍛煉，同時降低患者的醫(yī)療

15、費用，是一種值得臨床推廣 應(yīng)用的方法?！緟⒖嘉墨I】1榮國威，瞿桂華，劉沂，等骨科內(nèi)固定m.第3版北京: 人民衛(wèi)生出版社，1995: 199220.2 merchan ec, maestu pr, blanco rp. blade plating of closed displaced supracoudylar fractures of the distal femur with the ao system j j trauma, 1992, 32 ：174178.3 baumgaertel f , gotzen l.the “biological” plate osteosynthesis

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18、rison of twodifferent fixation techniques for a segmental defect in a rat femur model jj invest surg, 2007, 20 (3): 149155.9 wong mk, leung f, chow sp. treatment of distal femoral fractures in the elderly using a less invasive plating technique j . int orthop, 2005, 29 (2): 117120.10 zlowodzki m , wi 11 iamson s , zardiackas ld , et al. biomechanical evaluation of the less invasive stabi1ization system and the 95 degree angled blade plate for the internal fixation of distal femur fractures in human cadaveric bones