科室感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進一、醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（一）依據(jù)醫(yī) 院感染管理辦 法建立灰院感 染管理組織，負 責(zé)醫(yī)院感染管理 工作。1. 有科室感染管理小組。2. 科室感染管理小組每月定期召開一次工作會議，有會議記錄。3. 科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4. 有上述組織的工作制度與職責(zé)。5. 根據(jù)醫(yī)院感染管理科的有關(guān)要求，制定工作計劃并落實。6. 相關(guān)人員知曉木部門、本崗位職責(zé)并履行。7. 無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。301. 無感染管理小組不得分。2. 未定期召開會議扣1分。3. 科室無質(zhì)量控制人員不得分。

2、4. 無制度和職責(zé)不得分。5. 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6. 隨機抽查回答不熟練不得分。7. 未執(zhí)行扣1分（二）有相應(yīng)的 規(guī)章制度，將醫(yī) 院感染的預(yù)防與 控制貫徹于所有 醫(yī)療服務(wù)中。1. 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特 點。2. 全體員工熟知木部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí) 行。3. 對職能部門的指導(dǎo)，及時分析整改，保障醫(yī)院感染管理工作落實。4. 科室對相關(guān)制度落實情況冇監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋， 有持續(xù)改進搭施。5. 持續(xù)改進有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任爭件。211. 隨機抽查,回答不熟練扣1分2. 隨機抽查，回答不熟練扣1分3.

3、無相應(yīng)整改扣1分4. 無改進措施扣1分5. 有不得分二、開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（一）有醫(yī)院感 染管理培訓(xùn)計 劃、培訓(xùn)大綱和 培訓(xùn)教材，實施 全員培訓(xùn)。1. 醫(yī)務(wù)人員每季度開展手衛(wèi)牛知識與技能培訓(xùn)，有培訓(xùn)筆記。2. 對和關(guān)人員開展消毒與隔離技術(shù)教育與培訓(xùn)，冇培訓(xùn)筆記。3. 相關(guān)人員針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與髙危險因素管理與培訓(xùn)，有培訓(xùn) 筆記。4. 對臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗科人員進行多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)，有培 訓(xùn)筆記。5. 醫(yī)務(wù)人員開展抗菌藥物介理使用的相關(guān)培訓(xùn)，有培訓(xùn)筆記。6. 對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護的培訓(xùn)，有培訓(xùn)筆記。7. 對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物的相關(guān)培訓(xùn)，有培訓(xùn)筆記。7.對新上崗人員進

4、行的相關(guān)培訓(xùn)，冇培訓(xùn)筆記。181. 無培訓(xùn)筆記不得分2. 無培訓(xùn)筆記不得分3. 無培訓(xùn)筆記不得分4. 無培訓(xùn)筆記不得分5. 無培訓(xùn)筆記不得分6. 無培訓(xùn)筆記不得分7. 無培訓(xùn)筆記不得分三、按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點壞節(jié)、重點人群與高危險因索，釆用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。（一）醫(yī)院感染1.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測頁院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部321.沒有監(jiān)測記錄不得分專職人員和監(jiān)測 設(shè)施配備符合要 求，開展目標(biāo)性 監(jiān)測、全院綜合 性監(jiān)測。項li,并有記錄。2. 室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標(biāo)本類型。3. 冇醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，冇失控原因、處理方法及影響程度

5、分析，提出預(yù)防及改進描施。4. 各科室的數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和保證可靠性，對存在的問題進行整 改。2. 無監(jiān)測項目不得分，3. 無分析不得分，無改進措施扣1分4. 無整改措施扣1分（二）有重點環(huán) 節(jié)、重點人群與 高危險因素的監(jiān) 測。對下呼吸道、 手術(shù)部位、導(dǎo)尿 管相關(guān)尿路、血 管導(dǎo)管相關(guān)血 流、皮膚軟組等 主要部位感染有 具體預(yù)防控制措 施并實施。（）1. 針對手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染管理與監(jiān)測并落實。2. 冇對感染較窩風(fēng)險的科室與感染控制情況進行風(fēng)險評估，并制定針對 性控制措施。（手術(shù)室、母嬰同室、血透室、口腔科）3. 手術(shù)部位感染（）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來 源追蹤。

6、4. 有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管和關(guān)血流、皮 膚軟紐織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。5. 科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進描施。6. 對重點環(huán)節(jié)、重點人樣、主要部位的特殊感染控制有效。7. 有手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制措施、導(dǎo)管 相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制搭施、皮膚與軟組織感染預(yù)防與控制措施。361 科窣無監(jiān)測不得分2. 無風(fēng)險評估不得分，無控制措施扣1分3. 數(shù)據(jù)不全扣1分4. 相關(guān)制度與措施缺一項扣1分5. 無總結(jié)、改進措施扣1分，6. 無效杲不得分7. 預(yù)防控制措施無效不得分（三）有醫(yī)院感 染泰發(fā)報告流程

7、與處置預(yù)案。1通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染和關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感 染信息。2. 有醫(yī)院感染眾發(fā)的報告流程和處置預(yù)案控制的有效措瀟。3. 按要求上報醫(yī)院感染眾發(fā)事件。4. 和關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處逍預(yù)案知曉率達到100%5. 根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、重點科室、重點人員情況制定各類演練的腳 木，并進行演練。361. 流程與預(yù)案缺一項不得分，未及時修 訂扣分2. 無信息渠道不得分3. 無有效措施扣1分4. 未按要求上報扣1分5不達標(biāo)扣1分6. 未制定腳本不得分，無演練扌ii 1分7. 無評價報告不得分，無改進措施扣1分8. 無此機制不得分9. 無追蹤扣1分四、執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

8、，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（一）執(zhí)行手衛(wèi) 生規(guī)范，實施依 從性監(jiān)管。1. 科室定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2. 手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手 衛(wèi)生規(guī)范要求。3. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%o4. 科室對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。5. 隨機抽杳醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性80%,洗手方法止確率$80%151 無培訓(xùn)記錄不得分2. 項不符合規(guī)范扌| 1分 兩項以上不符合規(guī)范不得分3. 不達標(biāo)不得分4. 無整改措施扣1分5. 不達標(biāo)扌ii 1分五、貫徹執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行），有多重耐藥菌（mdro）醫(yī)院感染控制管理

9、的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。（一）有多重耐 藥菌醫(yī)院感染控 制管理規(guī)范與程 序，實施監(jiān)管與 改進。1. 科室落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措酒。2. 對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無 菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3. 根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗茵藥 物合理使用。4. 科室落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）或耐萬古霉素腸球菌 （vre）的控制措施。5. 有對多巫耐藥菌感染患者或定植髙?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告 及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。6. 多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使川合理。321. 規(guī)章制度

10、和防控措施缺一項即不得分2. 冇效措施缺一項扣1分3. 未執(zhí)行不得分4. 未落實不得分5. 未執(zhí)行不得分6. 抗菌藥物使用不合理不得分六、應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（一）有抗菌藥 物合理使用的管 理組織，有管理 制度。1. 科室有抗菌藥物合理使川管理組織與制度。2. 有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3. 醫(yī)院與各部門職責(zé)分工明確。4. 科室相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。5. 育各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進抗菌藥物合理使 川考核機制。271. 缺一項即不得分2. 缺一項即不得分3. 無協(xié)作機制扣1分4隨機抽查,回答不熟練扣1分5.未定期公布不得

11、分，缺一期扣1分 無考核機制不提分（二）有細菌耐 藥監(jiān)測及預(yù)警機 制，各重點部門 應(yīng)了解其前五位1. 有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，并定期（至少每季度）進行反饋2. 各重點部門了解其前五位的阪院感染病原微生物名稱及耐藥率3.有臨 床治療牲使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析201. 無此機制不得分，未定期反饋不得分， 缺一期扣1分2. 無不得分3. 無不得分的醫(yī)院感染病原 微牛物名稱及耐 藥率。3. 有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。4. 職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐約監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施并 冇成效出實。4.無干預(yù)措施不得分，無成效事實扣1分（三）圍術(shù)期抗 菌藥物的預(yù)防性 使用規(guī)范。1

12、. 有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實。2. 有i類手術(shù)預(yù)防牲抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術(shù)片停 藥時間等）明示。3. 和關(guān)手術(shù)人員均知嘵并執(zhí)行。4. 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85% o5. 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求（參照第七章第三節(jié)）6. 科室要對落實情況存在問題與缺陷改進措施。7. 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使川醫(yī)囑符合規(guī)定。361. 無不得分2. 無不得分3. 隨機抽查，回答不熟練扣1分4 不合格扣1分5. 不符合規(guī)范不得分6. 無改進措施不得分7. 沒有符合規(guī)立不得分七、消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)屮心清洗消毒及火菌技術(shù)操作規(guī)范、

13、醫(yī)院消毒供應(yīng)屮心清洗消毒及火菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作 符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（-）根據(jù)國家 法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院 的具體情況，制 定全院和不同部 門的消毒與隔離 制度。1. 有全院各科室消毒與隔離工作制度。2. 有保障熏點部門落實消毒與隔離制度（產(chǎn)房、手術(shù)室、感染性疾病科、 口腔科、供應(yīng)室等）落實措施，并執(zhí)行。3. 為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護用品。4相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實。5.有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分 析，總結(jié)，提岀改進措施。281. 無此制度不得分2. 無記錄不得分,記錄不完善扣1分3. 無防護用品不得分4. 隨機抽查,回答不熟練扣1分5. 無管理機制不得分，無改跡措施不得 分（二）有滿足消 毒要求的合格的 設(shè)備、設(shè)施與消 毒劑。1. 有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2. 定期對冇關(guān)設(shè)備設(shè)施進行維護和保養(yǎng)。3. 定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測。241. 缺一項即不得分2. 不符合規(guī)定不得分3. 未立期監(jiān)測不得分（三）醫(yī)院消毒 供應(yīng)的清洗消毒