膿毒癥相關血小板減少癥PPT課件

1、目錄p膿毒癥相關血小板減少癥流行病學特征p膿毒癥相關血小板減少癥原因及機制p膿毒癥相關血小板減少癥的臨床處理及治療第1頁/共33頁膿毒癥新定義第2頁/共33頁膿毒癥新定義的關鍵知識點第3頁/共33頁凝血紊亂是sepsis重要的病理生理這種復雜的網路至今機制不明第4頁/共33頁ICU的獲得性凝血病稀釋性凝血病 因血液被嚴重稀釋而導致，主要由于嚴重失血而未補充足夠的凝血物質功能性凝血病 因凝血物質功能受損而導致，主要見于合并低溫和酸中毒的重癥病人消耗性凝血病 因血液高凝而引發(fā)，主要見于特殊組織損傷或炎癥反應性疾病第5頁/共33頁獲得性凝血病可以同時存在酸中毒低溫凝血病死亡三角第6頁/共33頁凝血紊

2、亂臨床演變高凝Sepsis、劇烈的全身炎癥反應、顱腦損傷、肺挫裂傷、產科急癥TNF-、IL-6、IL-1等促炎細胞素內皮細胞和單核細胞增強TF的表達釋放，激活凝血損害內皮細胞的抗凝功能凝血物質耗竭血液低凝重癥患者凝血改變，是否干預，何時干預？第7頁/共33頁血小板減少癥（Thrombocytopenia）定義第8頁/共33頁重癥患者血小板減少癥定義：重癥患者外周血小板計數小于100 109/L住院期間血小板減少的發(fā)生率： 普通患者 20-25% ICU患者：13-44.1% 創(chuàng)傷患者：35-41%Chaari A, et al. Trends in Anaesthesia and Critic

3、al Care 2011, 1(4):199-202.第9頁/共33頁血小板下降程度可作為預后指標Annals of Intensive Care 2012 ICU患者住院期間任何時間發(fā)生血小板減少都會增加死亡率 血小板減少患者并發(fā)癥發(fā)生率高 血小板減少程度可作為患者預后的預測指標第10頁/共33頁王兵，王勇強，高紅梅，等，中國急救醫(yī)學，2008，28(12)：1072-1076與死亡率相關的單變量因素分析第11頁/共33頁目 錄p膿毒癥相關血小板減少癥流行病學特征p膿毒癥相關血小板減少癥原因及機制p膿毒癥相關血小板減少癥的臨床處理及治療第12頁/共33頁13膿毒癥相關血小板減少癥原因 彌散性

4、血管內凝血 骨髓抑制、藥物因素 補液 外科手術第13頁/共33頁血小板在宿主炎癥和免疫反應的多重作用第14頁/共33頁膿毒癥致血小板減少機制消耗或破壞增加血小板產生受損彌漫性血管內凝血（DIC）Internal and Emergency Medicine 2015第15頁/共33頁16感染直接損傷巨核細胞，使產生血小板減少第16頁/共33頁免疫機制 細菌及代謝產物通過免疫途徑激活補體、破壞血小板 部分患者體內出現抗自身血小板抗體，使血小板破壞增多 第17頁/共33頁血小板消耗過多 由于重癥感染導致DIC引起血小板破壞增多 DIC致血小板減少機制第18頁/共33頁與血小板減少可能與抗生素有關阿

5、昔單抗 對乙酰氨基酚 氨芐青霉素 依替巴肽 乙胺丁醇 氟哌啶醇伊立替康 利奈唑胺 萘普生苯妥英鈉 哌拉西林 奎尼丁 利福平 辛伐他汀 磺胺異惡唑丙戊酸 萬古霉素 復方新諾明 卡馬西平 布洛芬 奧沙利鉑奎寧 替羅非班ISRN Infectious Diseases， 2014 第19頁/共33頁目錄p膿毒癥相關血小板減少癥流行病學特征p膿毒癥相關血小板減少癥原因及機制p膿毒癥相關血小板減少癥的臨床處理及治療第20頁/共33頁重復監(jiān)測確認血小板減少 當可疑的血小板減少癥發(fā)生后，重復監(jiān)測 血液常規(guī)采用EDTA抗凝 采血后3h內送檢Journal of Intensive Care Medicine

6、2012第21頁/共33頁膿毒癥血小板減少癥臨床處理 主要針對病因，盡快控制感染 除特別嚴重的病例外，一般不需輸注血小板治療 出血明顯，血小板嚴重減少時，可考慮輸注濃縮血小板及新鮮血 腎上腺皮質激素對改善出血癥狀有一定作用，但應注意禁忌證 注意預防顱內出血和DICAnnals of intensive care 2012第22頁/共33頁血小板減少癥臨床處理 是否需要處理血小板減少癥取決于 是否有活動性出血（類型、嚴重程度） 血小板減少的主要可能機制 病因（DIC、ITP、HIT） 血栓的風險 出血的風險（侵入性操作、手術）Annals of intensive care 2012第23頁/共

7、33頁血小板減少癥的實驗室評估Journal of Intensive Care Medicine 2012第24頁/共33頁2012嚴重膿毒癥和感染性休克指南 對于血小板的減少癥的主要治療措施即為輸注血小板。 嚴重膿毒癥患者輸注血小板指征：（Grade:2D) 血小板小于10 109/L不伴有明顯出血 血小板小于20 109/L伴有顯著出血風險 手術或有創(chuàng)操作前血小板應大于50 109/LSurviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2

8、012. Intensive Care Med. 2013;39(2):165-228第25頁/共33頁TPO概況血小板生成素（Thrombopoietin）（巨核細胞生長因子） 在肝臟、腎臟和平滑肌細胞中表達 其受體c-Mpl表達于巨核細胞表面 定位于第三號染色體 半衰期30小時第26頁/共33頁27TPO全程調控血小板生成誘導分化 刺激增值、核內復制 促進胞漿成熟、血小板釋放 TPO與特異性受體結合后調控血小板的生成TPO調控血小板生成機制第27頁/共33頁 研究目的：評價rhTPO 治療重癥膿毒癥血小板減少的療效 研究設計：患者收集時間2012.3-2013.2 血小板計數100109/L的患者分2組；對照組：對癥治療(n=34)；rhTPO組：對癥治療+ rhTPO，300U/(kgd) (n=38)Qin Wu, MD, et al.Journal of Critical Care 2014重組人血小板生成素在感染相關血小板減少癥應用進展第28頁/共33頁rhTPO組血小板計數恢復患者數更多第29頁/共33頁(P0.05)(P0.05)rhTPO組血小板輸注率和死亡都較低不良反應發(fā)生率: 0%血栓栓塞事件發(fā)生率: 0%死亡原因主要是多器官衰竭rhTPO已開展該適應癥相關的臨床試驗，已證實安全有效，不良反應較少且可耐受，但長期療效和安全性